Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2016

Една забравена диагноза. Хипотиреоидна кома

виж като PDF
Текст A
д-р Олга Янева, доц. д-р Сотир Марчев, д-р Лилия Миткова-Денчева, д-р Десислава Петрова, д-р Синела
Тончева, д-р Даниела Макавеева, д-р Елена Велчева

СБАЛК – гр. Плевен


Клиничен случай N1

58-годишен мъж е намерен от екип на бърза помощ в дома си в безпомощно състояние. Оплаква се от прогресивен задух и лесна умора, без гръдна болка. Съобщава, че от 2 седмици на фона на „настинка“ са се появили отоци по лицето и долните крайници. Не приема медикаменти и никога не е търсил лекарска помощ. След регистрирана ЕКГ с брадикардия, реполаризационни промени V1-V5 и изследвани завишени биохимични маркери за миокардна нек­роза е насочен по спешност в Специализираната болница по кардиология със суспекция за остър миокарден инфаркт (ОМИ).

При постъпването в тежко общо състояние, брадипсихичен, трудно контактен, без гръдна болка. При огледа със суха и студена кожа, оток по лицето и клепачите. Брадиритмичен до 45 уд./мин., приглушени тонове, без шумове, АН 90/60 mmHg. Двустранно отслабено дишане до липсващо в двете белодробни основи. С отоци по горните и долни крайници. ЕКГ (Фиг. 1) – синусова брадикардия, СЧ 45 уд./мин., нисък периферен волтаж, забавена прогресия на „r” зъбец в отвеждания V1-V5, елевация на SТ сегмента до 1 mm в прекордиалната серия.

Фигура 1: ЕКГ синусова брадикардия, СЧ 41 мин. нисък периферен волтаж

   

Лабораторни резултати

  • Левкопения – 2.4 х109/L.
  • Тромбоцитопения – 131 х109/L.
  • Дислипидемия. Холестерол – 6.0 mmol/L.
  • LDL – 3.0 mmol/L.
  • Завишена обща креатин фосфокиназа – 907 U/L.
  • МB фракция – 58 U/L.
  • Отрицателен Тропонин I.
  • Азотна задръжка. Креатинин – 162 μmol/L.
  • Урея – 6.9 mmol/L.
  • Кръвно-газов анализ (КГА) – респираторна ацидоза.
  • Отрицателни маркери за активен възпалителен процес, неувеличени трансаминази, долногранични стойности за общ белтък.

ЕхоКГ (Фиг. 2) – симетрична хипер­трофия на лявата камера (ЛК) – 18 mm междукамерна преграда (МКП) и задна стена на лявата камера (ЗСЛК), запазени размери, обеми и контрактилни показатели на ЛК. Интактен клапен апарат. Умерено голям, циркумферентно разположен перикарден излив със сепарация до 20 mm.

Фигура 2: 4-кухинен образ с циркумферентен перикарден излив

   

Визуализират се двустранни плеврални изливи.

Рентгенография на сърце и бял дроб (Фиг. 3) – двустранно, на ниво V-то междуребрие отпред се визуализират плеврални изливи. Скъсен съдов сноп, уголемена сърдечна сянка. Рентгенови данни за перикарден излив.

Фигура 3: Рентгенография на бял дроб и сърце

    

Започната корекция на алкално киселинното равновесие, вливане на глюкозни и водно-солеви разтвори, диуретична терапия, кислородотерапия, антикоагулация. В следващите часове пациентът с прогресивно влошаващо се състояние, цианоза по лицето, пръс­тите и устните, замъглено съзнание до сопор, шокови стойности на АН, със значителен спад на сатурацията. От контролния КГА – тежка хиперкапния и хипоксемия, респираторна ацидоза и дихателна недостатъчност с pCO2 150/mmHg и pO2 30/mmHg, наложили спешна интубация и апарат­на вентилация, както и включване на инотропна стимулация – Допамин и Добутамин във венозна инфузия. В следващите дни остана брадикарден до 40 уд./мин., с шокови стойности на АН 60/40 mmHg, олигоануричен <30 ml/час, въпреки максималните дози на инотропните медикаменти. От КГА персистира хиперкапния, въпреки апаратната вентилация, задълбочаваща се брадикардия, нехарактерна за дихателната недостатъчност. От повторните лабораторни изследвания със спад на биохимичните маркери за миокардна невроза, двукратно отрицателен Тропонин, задълбочаваща се азотна задръжка: креатинин до 270 mmol/L и урея до 7.2 mmol/L.

В диференциално-диагностичен (ДД) план бяха обсъдени:

  • Остър миокарден инфаркт с шок: в полза на диагнозата – ЕКГ със забавена прогресия на „r” зъбец в отвеждания V1-V5; елевация на SТ сегмента до 1 mm в прекордиалната серия, АН 90/60 mmHg, студени крайници, но против диагнозата са липсваща гръдна болка. При преден инфаркт често началото е съпроводено от явления на симпатикусов хипертонус – тахикардия, в случая персистира синусова брадикардия. Налице са двукратно завишени биохимични маркери за миокардна некроза, не корелиращи с отрицателните стойности на Тропонин. Липсва характерно повишаване на левкоцити и възпалителни маркери. Не се наблюдават регионални нарушения в кинетиката, запазена ФИ%.
  • Въгледвуокисна кома в резултат на мозъчен инсулт: в полза на диагнозата – задълбочаващи се хиперкапния с хипоксемия, цианоза по лицето, пръстите и устните, замъглено съзнание. Но тази диагноза не можем да приемем, тъй като липсват огнища на неврологична симптоматика. Когато комата се дължи на хиперкапния, пулсът е висок, а в нашия случай е налице брадикардия.
  • Миоперикардит: в полза на диагнозата – анамнестични данни за вирусни продроми, две седмици преди хоспитализацията, клиника на сърдечна недостатъчност със задух и лесна умора, двустранни плеврални изливи и отоци по долните крайници, ЕхоКГ данни за циркумферентен перикарден излив, завишени обща креатинфосфокиназа (CPK) и MB фракция. Обаче диагнозата не можем да приемем, тъй като липсват гръдна болка, компенсаторна тахикардия, завишени маркери за възпалителен процес и регионални смущения в кинетиката от ЕхоКГ.
  • Перикарден излив с друга генеза:

- Уремичен перикардит и уремична кома – в полза на диагнозата е фактът, че пациентът постъпва със завишени азотни показатели: креатинин 162 mmol/L и урея 6.9 mmol/L, задълбочаващи се в следващите дни, постепенно намаляване на диурезата. Налице е суха лющеща се кожа, подпухнало лице, сънливост, унесеност до сопор. Но против диагнозата са липсващото типично оцветяване на кожата, шумното Кусмаулово дишане, тахикардията, хипертонията. От лабораторните резултати не се наблюдават левкоцитоза, анемия, характерна за хроничната бъбречна недостатъчност, липсва хиперкалиемия. КГА при уремията е с подчертана метаболитна ацидоза и понижен pCO2, докато представеният случай е с тежка респираторна ацидоза, хиперкапния с хипоксемия.

- Туберкулозен перикардит: за диаг­нозата са анамнеза за възпалителен момент, задух, отпадналост, адинамия. Против – липсват данни за повишена температура, чести изпотявания, намален апетит, отслабване. Липсват повишени маркери за възпаление, характерен рентгенографски образ за ТБК.


Диагноза

Изследвахме ТSН, получихме резултат: 60.1 mIU (референтни граници от 0.4-4 mIU) и FT4 с резултат <4.50 pmol/l (референтни граници 11.5-22.7 pmol/l). Поради това поставихме диагнозата хипотиреоидизъм с микседемна кома.

Започнахме лечение с глюкозно-солеви разтвори, глюкокортикоиди – метилпреднизолон, заместително лечение с левотироксин през назогастрална сонда (в България липсва левотироксин за интравенозно приложение, поради което през стомашна сонда се въвеждат стрити таблети!).


Клиничен случай N2

79-годишна жена намерена от близките в безпомощно състояние в леглото, дезориентирана, със забавени движения, трудно контактна. В спешно приемно отделение е осъществена компютърна томография на глава и е консултирана от невролог – изключен е остър мозъчно-съдов инцидент. Поради недолавящи се стойности на АН на двете ръце и отслабени до липсващи пулсации на периферните артерии – консултирана със съдов хирург, който не установява данни за остра артериална недостатъчност. На ЕКГ – синусова брадикардия, приложена 1 ампула атропин – без отговор. Поради брадикардна сърдечна дейност, съчетана с промяна в съзнанието и завишени миокардни ензими е насочена по спешност в специализирана кардиологична клиника. По данни на близките, предния ден е била подвижна и адекватна. От години приема Кордарон.

При постъпването жената е в тежко общо състояние до сопор. Брадиритмична сърдечна дейност, глухи тонове, без шумове. Неизмерващи се стойности на АН, синусова брадикардия – 35 уд./мин. Масивни отоци по двете подбедрици, оток по лицето и горните крайници. Суха, лющеща се кожа.

От лабораторните изследвания:

  • Дислипидемия – общ холестерол 6.52 mmol/L.
    LDL 5.03 mmol/L.
  • Завишени ензимни маркери: обща СРК 1257 U/L, КК-МВ 123 U/L.
  • Тропонин I – в норма.
  • Без отклонения в пълната кръвна картина.
  • Азотни показатели и електролити – в норма.
  • Отрицателни маркери за възпаление.
  • От КГА – лекостепенна хипоксемия.

ЕКГ със синусова брадикардия, СЧ 35-40 уд./мин, полухоризонтална ел. ос, QS форма V1-V3, QT интервал – 0.68/сек.

ЕхоКГ със запазени размери и обеми на ЛК с тежка хипертрофия: МКП 17 mm и ЗСЛК 14 mm. Дифузно подтиснат контрактилитет с ФИ 45%. Дилатирано ляво предсъдие – 48 mm. Лекостепенни клапни лезии.

Поради значима синусова брадикардия с количествени промени в съзнанието се постави временен електрокардиостимулатор (ЕКС), без подобряване в хемодинамичния статус – персистираха недолавящо се АН и тежка дифузна хипокинезия със забавена контракция. Измереното централно венозно налягане (ЦВН) – 0 сm воден стълб. Лабораторните изследвания в динамика с покачващи се обща СРК и МВ фракция, при повторно нормален Тропонин I, което изключва наличието на ОКС. В последващите часове със задълбочаващо се тежко сопорозно състояние до кома, недолавящо се АН, олигоурия, затруднено дишане, респираторна ацидоза с pH 7.23, pCО2 62.5 mmHg, pO2 39 mmHg, наложили интубация с механична вентилация. Изследвахме хормоните на щитовидната жлеза: ТCH 43.03 mIU (референтни граници от 0.4-4 mIU), FT4 0.32 pmol/l (референтни граници 11.5-22.7 pmol/l); завишени стойности на LDH 782, при норма до 480. Поставихме диагнозата хипотиреоидизъм с микседемна прекома. Започнахме заместителна хормонална терапия с Левотироксин, обемозаместваща терапия с водно-солеви и глюкозни разтвори, двойна катехоламинова подкрепа, и.в. кортикостероиди, диуретична терапия.

На третия ден от хоспитализацията пациентката възстанови ясно съзнание, ритмична нормофреквентна сърдечна дейност, СЧ 60-65 уд./мин., отстранен временен ЕКС, екстубирана. Контролната ЕхоКГ с персистираща асиметрична лявокамерна хипертрофия, запазена сегментна кинетика, ФИ 60%. Дехоспитализирана на 7-ми ден от постъпването с добър хемодинамичен статус.

Хипотиреоидизмът е едно от най-честите тиреоидни заболявания. Около 98% от всички случаи се дължат на болестни процеси в щитовидната жлеза, обуславящи първичен хипотиреоидизъм. Най-честата причина в световен мащаб е йодният дефицит. В неендемичните райони на първо място е хипотиреоидизмът вследствие на автоимунен лимфоматозен тиреоидит – 50% от всички случаи. На второ място е хипотиреоидизмът след проведено аблативно лечение (радио-йод терапия) – около 30%. Проучването на Tunbridge и сътр. (Whickham study, Англия) са показали заболеваемост 2% при жените и 0.2% при мъжете. Най-високата заболеваемост се намира при лица в напреднала възраст. Болестността на 60-годишна възраст достига 6% при жените и 2.4% при мъжете (Framingham study).

В нормално еутиреоидно състояние тиреоидните хормони (ТХ) повишават броя на адренорецепторите в мозъка, миокарда и кръвоносните съдове. Това води до подобряване на миокардния контрактилитет, повишаване на СЧ, повишаване на УО и МО, повишаване на периферната резистентност, плазмения обем и артериалното налягане. ТХ стимулират скелетната мускулатура и водят до нарастване на миофибрилите. Повишават продукцията на BNP и proBNP (стимулират антинатриуретичния пептид). Обратно на това при хипотиреоидизъм (намалена продукция на ТХ) наблюдаваме понижаване на контрактилитета, намаляване на СЧ, ударния и минутен обем, намаляване на вътресъдовия обем, хипотония. Коронарният кръвоток е снижен, пропорционално на понижената кислородна консумация, поради което честотата на стенокардията и миокардния инфаркт при хипотиреоидизма е по-малка. Налице са задръжка на натрий и вода, появяват се отоци, резистентни на диуретично лечение.

Едно от усложненията на хипотиреоидизма е микседематозното сърце  – свързано е с тежък хроничен хормонален дефицит, довел до напреднали дистрофични промени в миоцитите и едем, мастна и белтъчна дистрофия до загуба на стриация и напредваща интерстициална фиброза. Креатинурията и нивото на общата CPK в серума рязко се повишават. Развилата се сърдечна недостатъчност протича без изявена тахикардия. Наблюдават се синусова брадикардия (фреквенция около 45 уд./мин.), проводни или ритъмни нарушения, които са в резултат на тежки морфологични помени в сърдечния мускул – миофибриларен едем, интерстициална фиброза (хипотиреоидна кардиомиопатия). В 25-30% от случаите се развива излив в перикардната кухина, който може да бъде значителен по обем (1-1.5 L) и да наложи перикардиална пункция с източване на ексудата, който е вискозен и е с високо съдържание на глюкозаминогликани.

Микседемнaта кома е най-тежкото усложнение на хипотиреоидизма и се асоциира с много висока смъртност. Особено застрашени са пациентите с недиагностициран или недобре лекуван хипотиреоидизъм. Най-често микседемните кризи възникват през зимата при жени на възраст >60 год. Ускоряващи настъпването на кома фактори са: хипотермия (излагане на студ), мозъчно-съдови инциденти, инфаркт на миокарда, изострена СН, различни инфекции, изгаряния, травми, лекарства (амиодарон, анестетици, барбитурати, β-блокери, седативни средства и др.), метаболитни отклонения (хипогликемия, ацидоза, хиповентилация, хиперкалциемия). При това се развиват опасни за живота хиповентилация и хиперкапния, които трябва да бъдат коригирани посредством механично обдишване.

Водещи симптоми при микседемната кома са: хиповентилация, хиперкапния, брадикардия, хипотония, перикарден излив, липса на Т-вълни и нисък периферен волтаж, запек (до илеус), хипотермия, хипонатриемия, склонност към хипогликемии[5], повечето от които се наблюдават в описаните два клинични случая. При пациента в първия клиничен случай отключващият фактор за развитието на микседемната кома е инфекцията, съчетана с хипотермия (пациентът е хоспитализиран през февруари, живее сам, налице са анамнестични данни за простуден момент преди изявата на заболяването). Във втория случай имаме възрастна жена, хоспитализирана през януари месец с продължителен прием на Кордарон, който е една от причините за ускоряване настъпването на комата.


Лечение

Хипотиреоидната кома е спешно състояние и се лекува в интензивни отделения. Механичната вентилация не трябва да се отлага в случаите с тежка хиперкапния с хипоксемия. Повлияване на хипотермията: единият начин за затопляне е чрез увиване в одеяла (пасивно външно затопляне), другият начин е минималноинвазивно централно затопляне – чрез предварително затопляне на вливаните течности до 40-45°С[1,2]. Повлияване на хипонатриемията, хипогликемията и хипотонията: с инфузионно лечение на серум глюкоза 5%, в първите дни двукратно или трикратно по 20 mg метилпреднизолон в инфузиите[3]. Рязкото нормализиране на периферните нива на щитовидните хормони увеличава разграждането на ендогенния кортизол и може да провокира надбъбречна недостатъчност. Заместително лечение с щитовидни хормони – при това животозастрашаващо състояние незабавно се прилагат 500 mcg

Левотироксин и.в.[1,2], а през следващите 2-3 дни се продължава и.в. приложение на 100 mcg Левотироксин дневно.


Заключение

Хипотиреоидната кома води до смъртност >50% от случаите, дори при адекватно лечение. Прогнозата остава лоша поради развитие на тежки нарушения в мозъка и други жизненоважни органи, смъртта настъпва поради развитие на тежък мозъчен оток или на сърдечно-съдова недостатъчност. След излизане от комата и компенсиране на хипотиреоидизма не съществува ограничение на продължителността на живота или физическия капацитет.
  
   

  
  
книгопис:
1.    Ендокринология, под редакцията на проф. Д-р Боян Лозанов, д.м.н. София, 2000 г. Българска, Първо издание.
2.    Спешни състояния и периоперативни проблеми при ендокринни болести, Доц. Д-р Михаил Ангелов Боянов, д.м.н., автор, 2009 г. Българска, Първо издание.
3.    Shah A., Lettieri C. Endocrine emergencies. Clinical Review, Medscape Emergency Medicine, December 2007www.medscape.com
4.    Pimentel L., Hansen K. Thyroid disease in the emergency department: a clinical and laboratory review. J Emerg Med. 2005;28:201-209, http://www.elsevier.com/wps/find/journaldescription.cws_home/525473/description#description
5.    Wartofsky L. Myxedema coma. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006;35:687-698 http://www.endo.theclinics.com.