Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2016

Инсулинови помпи по време на бременност

виж като PDF
Текст A
д-р E. Харангозо, проф. д-р И. Даскалова
Клиника по Ендокринология, ВМА – гр. София


Едно от най-разпространените заболявания сред населението днес е захарният диабет, чиято тенденция на разпространение в световен мащаб е възходяща. Съответно при жените в репродуктивна възраст се наблюдава сходна тенденция. При планиране на бременността гликираният хемоглобин трябва да е максимално близо до нормалните стойности, без повишен риск от хипогликемии. При желание за бременност се препоръчват терапии с интензифициран инсулинов режим или помпена терапия. Инсулиновите помпи могат да се слагат и по време на бременността, но при лабилен диабет се препоръчва те да се слагат още преди зачеването. Би следвало бременността да настъпи на фона на стабилно лечение, постигащо прицелни стойности, с цел редукция на риска от усложнения. По-ранното прилагане на помпена терапия дава възможност да обучим пациентите уверено да използват помпите и да се справят с тях в нестандартни ситуации. Основната цел е бременност без усложнения и новородени бебета без усложнения и с нормално тегло.

Ключови думи: захарен диабет, бременност, инсулинови помпи

В последните десетилетия се наб­людава огромен обем диагностицирани със захарен диабет, независимо от възрастта, работата и местоживеенето. С други думи, свидетели сме на пандемия. Този тревожен факт налага ранна диагностика както на заболяването, така и на придружаващите го заболявания и усложнения.

Преди няколко години, споменавайки за захарен диабет при бременни жени, автоматично се разбираше за захарен диабет тип 1 или за гестационен диабет, като прегестационен диабет. Днес, освен за тези състояния, визираме и захарния диабет тип 2, като прегестационен диабет, който все повече се разпространява и между младите хора дори и при деца.

При хроничните диабетици, говорим за състояние, с което е възможно да живеят дълго и пълноценно, ако спазват здравословен начин на живот, предписаната терапия и строг гликемичен контрол. Тези фактори са от ключово значение при всички диабетици, но с особена тежест при жени във фертилна възраст, желаещи да създават следващо поколение. Тук визираме пациентки с прегестационен диабет, приемащи перорални антидиабетни средства и други такива, които са на инсулиново лечение. Тенденцията при инсулинозависимите диабетици в млада възраст е те да са поставени на интензифицирана терапия, поради гъвкавостта ú. Най-физиологична форма, както и най-свободен режим като физическа активност и хранене, имат пациентите на помпена терапия. Тази свобода обаче, не означава липса на ангажираност, а точно обратното – пациентите на помпена терапия трябва да имат много строг контрол на кръвните захарни стойности, трябва да са добре обучени за боравене с помпа, както и да умеят да изчисляват правилно въглехидратното съдържание на храната. Усвоявайки тези знания, те са в състояние да могат да използват максималните възможности, които помпата предлага.

Диабетиците на перорална терапия, плануващи бременност, трябва да са подготвени за евентуално преминаване на инсулинова терапия. Особено тези, които са на терапия с комбинирани антидиабетни средства. Препоръките на National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) от 2015 г. дават възможност за използване на метформин, но се подчертава, че самото лекарство не е регистрирано при бременни.

Засягайки тази тема, е редно да споменем огромните приноси на жената, която се бори за преживяемостта и здравето на родилките с диабет през целия си трудов стаж като лекар и учен, а именно д-р Присила Уайт (1900-1989 г.). Добре е да си припомним, че преди откриването на инсулина и използването му по време на раждане, за съжаление, в края на раждането завършва с диабетна кома[9].

Д-р Уайт в своята работа описва, че периодично подавани малки дози инсулин са по-предпочитани, отколкото нерегулярно подавани по-високи дози, с цел избягване на хипогликемии. Тя подчертава и важността на подготовката за самото раждане. Според нея родилките трябва да са хоспитализирани с една седмица по-рано, с цел проследяване, както и възможност за контрол на кръвно-захарните стойности на новородените. Тези мерки дават възможност на все повече диабетички да имат собствени деца и мерките, предложени от д-р Уайт, би следвало да се разглеждат като фундаментални и валидни и в нашето съвремие. Към днешна дата имаме възможността да проследяваме бременните жени с препоръките на множество различни ендокринологични организации. При тези групи пациентки е изключително важна индивидуализираната грижа и екипната работа.


Плануване на бременността

За доброто здраве на майката и на плода е изключително важно плануването на зачеването, с цел постигане на нормално протичаща бременност без усложнения. В тази връзка е важно да отбележим следните препоръки:

  • При планиране на бременността гликираният хемоглобин трябва да е максимално близо до нормалните стойности, без повишен риск от хипогликемия (под 6.5%).
  • Необходим е скрининг на усложненията – консултации с офталмолог, невролог, кардиолог и нефролог.
  • При желание за бременност се спират пероралните антидиабетни сред­ства.
  • Препоръчва се терапия с интензифициран инсулинов режим или помпена терапия.
  • При наличие на терапия с антихипертензивни средства се спират АСЕ инхибиторите, както и АРБ.

Освен гореизброените препоръки, незадължително, но препоръчително, при необходимост за пълен скрининг е изследването за ТСХ. В научната литература съществува спор, дали всички бременни трябва да имат скрининг на ТСХ, но е известно, че голям процент от диабетиците развиват промени в щитовидната жлеза[1].

В последните години наблюдаваме нарастващ брой на публикации, касаещи важността на изследването на дефицита на витамин Д. Своевременната заместителна терапия може да редуцира усложнения, като има описана корелация между дефицита на витамин Д и хипертонията, както и на диабета, и на прееклампсията[6,7]. В хода на плануването на бременността е изключително важно бъдещата майка да избере начина на инсулиново лечение за поддържане на добър контрол. По препоръките на American Association of Clinical Endocrinologist (AACE 2014 г.)[5] и National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE 2008 г.) не е задължително преминаването на инсулинова помпа при добре контролиран диабет на интензифициран режим с писалки. Но в случаи на лабилен диабет, както и чести хипо- и хипергликемии, това е възможност за стабилизиране на кръвно-захарните стойности и тогава помпената терапия е препоръчителна с цел осигуряване на добър гликемичен контрол.


Инсулинови помпи

Историята на инсулиновата помпа започва от преди около половин век, когато размерите на помпите се „състезават“ с размерите на ученичес­ките раници. Днес говорим за малки инсулинови помпи с различни размери, в зависимост от различните им производители. Те са леки и компактни, жични и безжични и има и водоустойчиви модели. Съвременното разнообразие е огромно и пациентите имат избор.


Основните компоненти на една помпа с прилежащ сет са следните:

  • Помпата е с малки размери, компютъризирана, работеща на батерии.
  • Тънка пластмасова тръба, с игла или мека канюла на края.
  • Инсулинът преминава от резервоара на помпата през тръбата в подкожната мастна тъкан.
  • Така нареченият сет се сменя в интервал от 2-3 дни.
  • Позволява контролиране от страна на лекаря и на пациента доставената доза на инсулин от резервоара.

Основният принцип на помпената терапия е следният: постоянно подаване на малки дози инсулин, (т.нар. базален инсулин), които може да са различни в различните часове от денонощието. В инсулиновата помпа се използва само бързодействащ инсулин. През 2004 г. Радермакер и сътрудници на базата на изследвания препоръчват да се използват бързодействащи инсулинови аналози и те са предпочитани пред обикновения човешки инсулин за упот­реба с инсулинови помпи[8]. Днес тези открития и препоръки се възприемат като факт. При започване на терапия, трябва да се изчисляват дневните дози, това се прави на базата от стойности от апликациите на предишната терапия, която обичайно представлява интензифициран инсулинов режим. Общата доза от инсулиновите дози се разделят на две равни части, като едната е базалната, а другата е болусната. Базалните стойности, освен да са различни в различните часове на денонощието, могат да бъдат различни в зависимост от различни дни. Това се програмира предварително в помпата. Болусът се подава по време на хранене, най-често се използва въвеждане на въглехидратното съдържание на храната и помпата автоматично изчислява дозата на болуса. Помпата разполага и с памет за определен период от време, с което дава възможност ретроспективно да проверяваме дневните дози, въведени болуси.


Инсулинови помпи и бременност

Критериите за използване на помпи по време на бременност не се различават кардинално от критериите при останалите пациенти. Основополагащо е желанието на пациента, преценката на лекуващия лекар, както и доб­рото обучение на пациента относно боравенето с помпа.


Целите и при този вид терапия, както и при останалите диабетици, са следните:

  • Осигуряването на добър гликемичен контрол.
  • Намаляването на риска от хипогликемии.
  • Предпазването на пациентите от кетоацидоза.
  • Намаляването на риска от конгенитални малформации.
  • Преодоляване на сутрешните неразположения (напр. гадене, повръщане).

При плануване на бременността е най-подходящо да се започне помпена терапия, създавайки възможност за уверено усвояване на знания относно използването на инсулиновите помпи[4]. Трябва да отбележим обаче, че съществува огромен обем от непланирани бременности и съответно липса на планиране, грижа и контрол на диабетните състояния (CEMACH:2007)[2].

Обичайно при започване на помпена терапия се намалява общата доза на инсулин с около 30, това, разбира се, се случва по преценка на лекуващия лекар и в зависимост от състоянието на контрол.

Обикновено от 70% от предишната доза, 50/50% се дели базалният и болусният инсулин. При бременни обичайно при поставяне в първия триместър дозата се намалява с около 15-20% и от тази намалена доза 60% е базата, за да се предпазим от кетоацидоза. От друга страна, рязкото нормализиране на гликемичния контрол може да влоши усложненията, като ретинопатия например[3]. Дозата на базалния инсулин се увеличава на втория и на третия триместър. Тази доза, разбира се, е индивидуална, като подробни препоръки и насоки са публикувани от различни асоциации, като например и от ААСЕ/АСЕ 2014 г.[5]. При болусите, при закуска може да се наложи индивидуализиране, да се използва възможността на помпата за различно подаване на болус, като например двуфазово подаване. Допълнителната полза е и автоматичната корекция, която помпата прави, когато пациентът въвежда въглехидратното съдържание на храната.

Инфузионните сетове е препоръчително да се сменят през 48 часа, както и при необяснимо двукратно измерени високи кръвно захарни стойности над 11 mmol/l[4].

За да се използва помпена терапия по време на бременността, и двете страни трябва да са активни, като пациентът трябва да е наясно и отговорно да използва помпата, като измерва редовно своите кръвно-захарни стойности. На контролните прегледи трябва да идва с попълнен дневник. Препоръчително е седмична среща с проследяващия лекар и възможност за постоянна телефонна връзка при възникване на необичайни ситуации и с техническо лице. Своевременната реакция тук е изключително важна.

От около 30 г.с. родилката и нейният партньор, който ще присъства на раждането (в много страни това е обичайно), или присъстващият медицинския екип трябва да са подготвени за ползване на помпата по време на самото раждане. Помпата трябва предварително да е програмирана за раждане и по време на раждането да се превключи на тази схема. Препоръчително по време на раждането иглата да е сложена на ръката, за да не пречи по време на раждане. В хода на раждането екипът винаги има възможност да прецени и да прекъсне помпената терапия и по традиционен начин да продължи проследяването на раждането, като това може да стане и по молба на самата родилка. Преди започване на помпена терапия тези факти трябва да са обсъдени и разяснени на бъдещите майки, за да се чувстват те сигурни.


Изводи

Помпената терапия е един отличен начин за контрол на диабет по време на бременност. В никакъв случай не е задължителна, но при непостигане на оптимален контрол на диабета е силно препоръчителна. Важно е пациентите да са наясно, че това е ангажимент за строг контрол, като те трябва да владеят управление на помпата, редовно да проследяват кръвно-захарни стойности, както и да са наясно с диетичните препоръки и изчисляването на хлебните единици. По време на бременност, освен строг контрол на диабета, е необходим и редовен контрол при акушер-гинеколог, точност при редовните скрининги в определени гестационни седмици по фетална медицина, както и относно усложненията на самия диабет. Тази екипна работа цели бременност без усложнения и раждане с нормално тег­ло на новороденото.

 

 

 
 
книгопис:
1.    Chaoxun Wang Relationship between Type 2 Diabetes Mellitus and Related Thyroid Diseases J. Diabetes Res. 2013; 2013: 390534.Published online 2013 Apr 4. doi: 10.1155/2013/390534 PMCID: PMC3647563The
2.    Confidential Enquiry into Maternal and Child Health Diabetes in Pregnancy: Are We Providing the Best Care?, CEMACH, 2007 London
3.    Diabetes Control and Complications Trial Research Group The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus.- 1993 New England Journal of Medicine 329(14): 977–986.
4.    Gabbe SG New concepts and applications in the use of the insulin pump during pregnancy -2000. Journal of Maternal-Fetal Medicine 9(1): 42–45.
5.    Grunberger G. et al. Consensus Statement by the American Association of Clinical Endocrinologyst/American College of Endocrinology – Insulin Pump Management Task Force – 2014 ENDOCRINE PRACTICE Vol 20 No. 5 May.
6.    Hollis BW. Randomized controlled trials to determine the safety of vitamin D supplementation during pregnancy and lactation.- 2009 In Fourteenth Workshop on Vitamin D. Brugge, Belgium.
7.    Mulligan, M. L., et al.., Implications of vitamin D deficiency in pregnancy and lactation. Am. J. Obst. Gynecol. 2009, DOI: 10.1016/ j.ajog.2009.09.0002.
8.    Radermecker RP, Scheen AJ. Continuous subcutaneous insulin infusion with short-acting insulin analogues or human regular insulin: efficacy, safety, quality of life, and costeffectiveness. Diabetes Metab Res Rev 2004;20:178-188.
9.    White P. Diabetes in pregnancy. In: Joslin EP, ed. The treatment of diabetes melitus. 4th ed. Philadelphia: Lea and Febiger, 1928:861–72.