Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2016

Лечение с В-блокери

виж като PDF
Текст A
Николов A., Цинликов И., Цинликова И., Иванова В., Първанова Д., Митова Д., Стоянова Е., Дреновски Т.
Катедра “Пропедевтика на вътрешните болести”, Медицински университет  – гр. Плевен


Терапията с бета-блокери (β-блокери) има голяма роля при лечението на сърдечно-съдовите заболявания. Бета--блокерите се използват поради техните антиисхемични, антиаритмични и антихипертензивни свойства.


Класификация на β-блокерите

Могат да бъдат класифицирани в следните три групи:

  • Неселективни – блокират едновременно β1 и β2 адренергичните рецептори.
  • β1 селективни – с по-голям ефект за β1 адренергични рецептори в сравнение с β2 адренергичните рецептори, откъдето идва и тяхното име. Селективността е зависима от дозата и намалява при използване на високи дози. Противно на очакването някои β-блокери могат да проявят слаб антагонистичен отговор – вътрешно симпатикомиметично действие (intrinsic sympathomimetic activity) или (ISA) и може да се стимулира блокада на β-адренергични рецептори.
  • Няколко β-блокера имат периферна вазодилататорна активност, осъществена чрез α1 адренорецепторна блокада (Карведилол, Carvedilol), (Лабеталол, Labetalol), антагониз­мът на α2 адренергични рецептори (Целипролол, Celiprolol) или от механизми, независими от адренорецепторната блокада (Буцинадолол, Bucinadolol), (Небиволол, Nebivolol). В допълнение β-блокерите могат да бъдат класифицирани като липофилни или хидрофилни.


Механизъм на действие

Механизмите на действие са разно­образни и все още не толкова добре разбрани и най-вероятно с различия между различните агенти. Предпазването от токсичния ефект на катахоламините за сърцето играе централна роля:

  • Антихипертензивно действие – свързано е с инхибиране на освобождаване на ренин и продукция на ангиотензин II, блокиране на пресинаптични α-адренорецептори, които увеличават освобождаването на норепинефрин от симпатиковите нервни терминали и намаляват активността на централната вазомоторна активност.
  • Антиисхемично действие – при него се намалява кислородната нужда на миокарда поради забавяне на сърдечната честота, сърдечната съкратимост и систоличното кръвно налягане. В допълнение, удължаването на диастолата, получено в резултат на забавяне на сърдечната честота, може да увеличи миокардната О2 перфузия.
  • Редукция на освобождаване на ренин, продукция на ангиотензин II и алдостерон посредством блокиране на β1-адренергични рецептори на реналните юкстаглумеруларни клетки.
  • Подобрението на структурата и функцията на лявата камера, и увеличаване на фракцията на изтласкване. Бета-блокерите могат да подобрят сърдечната функция поради:
  1. Намаляване на сърдечната честота, удължено диастолно пълнене и коронарно диастолично перфузионно време.
  2. Намаляване на кислородната нужда на миокарда.
  3. Подобряване на метаболизма на миокарда чрез инхибиране на освобождаване на мастни киселини от мастна тъкан, което се индуцира от катехоламини.
  4. Намаляване на миокардния оксидативен стрес.
  • Антиаритмичен ефект – резултат от директни сърдечни електрофизиологични ефекти (намалена сърдечна честота, намалено спонтанно задействане на ектопични пейсмейкъри, забавено провеждане и увеличен рефректорен период на АV-възел), намаляване на симпатиковите стимули и миокардната исхемия, подобряване на барорефлексната функция.


Клинична ефикасност и употреба

Бета-блокерите са безопасни за употреба, когато липсват противопоказания за употребата им и се използва подходящ дозов режим. Внезапното им прекъсване трябва да се избягва, за да се предотврати ефектът на отнемането. Ползата от β-блокерите е добре документирана при следните състояния:


ОМИ

Пероралните β-блокери са показани по време на острата фаза на миокардния инфаркт при всички пациенти без контраиндикации. Венозното приложение трябва да се обмисли при пациенти с исхемична болка, резистентна на опиати, рекурентна исхемия и за контрол на хипертонията, тахикардията и аритмиите. Бета-блокерите намаляват размера на инфарктната зона, редуцират животозастрашаващите аритмии, облекчават болката и намаляват смъртността, вкл. внезапната сърдечна смърт.


Вторична превенция след МИ

Дългосрочната употреба на перорални β-блокери се препоръчва при всички пациенти без контраиндикации, които се възстановяват от ОМИ. Няколко големи, дългосрочни проучвания показват, че употребата на β-блокери при пациенти, възстановяващи се от епизод на ОМИ, подобрява преживяемостта с 20-25% чрез редукция на сърдечната смърт, внезапната сърдечна смърт и честотата на реинфаркт. Установени са положителни резултати в проучвания, сравняващи пропранолол, метопролол, тимолол, ацебутолол и карведилол с плацебо. Обратно, не е доказана полза в проучвания с алпренолол, атенолол, окспренолол или ксамотерол.

Въпреки че ползата от β-блокери е наблюдавана в широка популация след МИ, ползата от дългосрочна терапия е най-голяма при високорискови пациенти (тези с обширен или преден инфаркт). Съществува дебат дали лица с нисък риск (млади, реваскуларизирани пациенти без предишни инфаркти, резидуална исхемия или камерна арит­мия и нормална камерна функция) трябва да бъдат лекувани с β-блокери, тъй като тяхната дългосрочна прогноза е благоприятна. Пациенти с хроничната стабилна ИБС и такива с атеросклероза (каротидни плаки) може да имат полза от комбинирана терапия на статини и β-блокери.


NSTEMI

Пациенти с ОКС без ST-сегмент елевация трябва да бъдат третирани с β-блокери възможно най-бързо за контрол на исхемията и предотвратяване на ОМИ/реинфаркт. След острата фаза всички пациенти трябва дългосрочно да приемат β-блокери с цел вторична превенция. Не е доказано дали конкретен β-блокер е по-ефективен в осъществяването на благоприятен ефект при нестабилна ангина и целта на пероралната терапия е да се постигне СЧ между 50-60 уд./мин. Интравенозното приложение е за предпочитане при високорискови пациенти. Бета-блокерите може да повишат тонуса на коронарните артерии и са противопоказани при вазоспастична ангина без обструктивни лезии.


Стабилна КАБ

Всички пациенти със стабилна стенокардия трябва да приемат дългосрочна терапия с β-блокери за контрол на исхемията, превенция на инфарктите и подобряване на преживяемостта. Приложението им трябва да бъде обсъдено като първи избор при пациенти с хронична ангина или исхемия, хипертония, преживян МИ или лоша камерна функция.

Бета-блокерите са високоефективни за контрол на стенокардията при усилие. Те подобряват физическия капацитет и намаляват или подтискат както симптоматичните, така и асимптомните исхемични епизоди. Не са доказани ясни клинични различия между различните представители на β-блокери. Също така, не са намерени клинично значими различия при сравняването на β-блокери с калциеви антагонисти за контрол на исхемията. Комбинираната терапия с β-блокери и нитрати може да бъде по-ефективна от приложението им поотделно. Бета-блокерите може да се комбинират с дихидропиридини, но комбинацията им с верапамил и дилтиазем повишава риска от брадикардия или AV-болк. Ако е възможно, β-блокерите или др. антиисхемични лекарства трябва да бъдат спрени за четири полуживота (обичайно около 48 ч.), ако е планиран стрес-тест за поставяне на диагноза и рискова стратификация на пациенти с подозирана коронарна съдова болест.


Сърдечна недостатъчност

Всички пациенти с лека, умерена и тежка хронична СН с исхемична или неисхемична КМП и намалена ФИ, клас II-IV по NYHA трябва да бъдат лекувани с β-блокери в случай, че нямат противопоказания. При пациенти с левокамерна систолна дисфункция със или без симптоматична СН след прекаран ОМИ е препоръчително добавянето на β-блокери към ACE-инхибицията за намаляване на смъртността. Също така β-блокерите се препоръчват при пациенти със сърдечна недостатъчност и запазена левокамерна функция. Плацебоконтролирани проучвания с карведилол, бизопролол и метопролол са доказали ползата им за дългосрочна редукция в общата смъртност, кардиоваскуларната смъртност, внезапната сърдечна смърт и смърт в резултат на прогресираща СН при пациенти с ф.к. II-IV. В тези проучвания, терапията с β-блокери също редуцирала броя на хоспитализациите, подобрила функционалния клас и довела до по-малко влошавания на СН, сравнено с плацебо.

Този благоприятен ефект е бил последователно наблюдаван в различни възрастови подгрупи, различен пол, функционален клас, ФИ и исхемична и неисхемична етиология, диабетици и недиабетици. В по-малки контролирани проучвания е наблюдавано подобрени на камерната функция.


СН и запазена систолна функция

Налице е недостиг на данни по отношение на възможната полза. Съответно, препоръчителната употреба е емпирична и се базира на възможната полза за намаляване на СЧ и подобряване на миокардната исхемия.


Остра СН

При остра сърдечна недостатъчност β-блокерите трябва да се използват предпазливо. Приложение на и.в. метопролол може да се обсъди при продължаваща исхемия и тахикардия. Въпреки това, при пациенти с ОМИ, които са стабилизирани след остра СН трябва рано да се започне терапия с β-блокери.
При тези с хронична СН те трябва да се започнат, когато пациентът е стабилизиран след острия епизод (обикновено след 4 дни).


Аритмии

  • Синусова тахикардия

Бета-блокерите са индицирани при тахикардии в ситуации на тревожност, след МИ, при пациенти със СН, хипертиреоидизъм и хипердинамични бета-адренергични състояния. Ефикасни са и при тахикардии поради наличие на феохромоцитом, но приемани самостоятелно предразполагат към вторични хипертензивни кризи.

  • Надкамерни тахикардии

Β-блокерите са ефикасни в потискането на предсърдни екстрасистоли и контролиране на СЧ и конверсия на предсърдна фокална тахикардия, както и предотвратяване на рецидив в случаи на повишена симпатикусова активност. АV-нодалната риентри тахикардия се повлиява добре от метопролол, атенолол, пропранолол, соталол и тимолол.

  • Тахикардия при WPW-синдром

Бета-блокерите могат да бъдат полезни, в случай че допълнителната връзка е неспособна на бърза антероградна проводимост. Но тъй като те не блокират допълнителната връзка, са противопоказани при аритмии, дължащи се на WPW-синдром.

  • Предсърдно трептене

Бета-блокерите са показани за контрол на камерната честота, не са ефикасни за конверсия в синусов ритъм.

  • Предсърдно мъждене

Ефективни са за превенция на ПМ, за контрол на СЧ, за конверсия в синусов ритъм и поддържането му след възстановяване.

  • Камерни аритмии

Бета-блокерите са ефективни в контрола на камерни аритмии, свързани с повишена симпатикусова активност, вкл. предизвикани от стрес аритмии, ОМИ, периоперативно, СН, както и превенция на внезапна сърдечна смърт.

  • Катехоламинергична полиморфна камерна тахикардия

Наблюдава се при лица без сърдечна структурна аномалия и фамилна обремененост с ВСС и синкопи. В момента изглежда, β-блокерите са единствената терапия, която може да бъде ефективна.

  • Други състояния

β-блокери са индицирани при пациенти с пейсмейкър и импантируеми дефибрилатори за вторична превенция на ВСС.

  • Хипертония

β-блокерите са средство на първи избор, самостоятелно или в комбинация, при пациенти преживели миокарден инфаркт, ИБС, аритмии или СН, асимптоматична левокамерна дисфункция, диабет, висок риск от коронарно събитие.

  • Аортна дисекация

β-блокерите са показани за редукция на АН при пациенти със суспектна или диагностицирана аортна дисекация. Те намаляват артериалното и пулсовото налягане, което се отразява на силата, действаща върху аортната стена. При тежка хипертония може да се комбинират с натриев нитропрусид.
Профилактична употреба при несърдечна хирургия
Показани са при пациенти с висок кардиоваскуларен риск с анамнеза за ИБС, аритмии или хипертония за предотвратяване на исхемични събития и аритмии.

  • β-блокери и бременност

Не е установен тератогенен ефект. β-блокерите са индицирани при бременни с хипертония, митрална стеноза с пулмонална хипертония, коарктация на аортата, ИБС, надкамерни и камерни аритмии и могат да бъдат продължени по време на раждането. Предпочитат се селективни средства, без ефект върху маточната контрактилност.

 

 

* В-блокери – ESC Expert consensus document/Expert consensus document on β-adrenergic receptor blockers
The Task Force on Beta-Blockers of the European Society of Cardiology- (2004)