Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2016

Масивна белодробна тромбемболия след миграция на подвижен тромб в дясно предсърдие. Клиничен случай

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Заприн Въжев, дм, д-р Христо Стоев
Клиника по Кардиохирургия, УМБАЛ "Св. Георги" ЕАД – гр. Пловдив


Представяме случай на пациент – мъж на 64 години, който развива драматичната картина на остра тромбоемболия на двете пулмонални артерии, вследствие на миграция на голям тромб, свободно движещ се през трикуспидалната клапа. Няма анамнестични и клинични данни за предходен тромбоемболичен инцидент.

Представяме случай на пациент – мъж на 64 години, който развива драматичната картина на остра тромбоемболия на двете пулмонални артерии, вследствие на миграция на голям тромб, свободно движещ се през трикуспидалната клапа. Няма анамнестични и клинични данни за предходен тромбоемболичен инцидент.


Анамнестични данни

Пациентът е приет в кардиологично отделение с оплаквания от дискомфорт в епигастриума, последван от болка в кръста и гърба, след което се появява задух, който персистира до момента на хоспитализацията. Съобщава за силно ограничен физически капацитет и недостиг на въздух при покой.


Физикален статус

Постъпва в интензивен сектор на Клиниката по кардиохирургия в увредено общо състояние.

Кожа и видими лигавици – периорална цианоза.

Бял дроб – везикуларно двустранно дишане, без прибавени хрипове.

Сърдечно-съдова система: фреквенция 120 уд./мин., ритмична сърдечна дейност, артериално налягане 120/70 mmHg, Т4 галопен ритъм, глухи сърдечни тонове, наличие на систолен шум – парастернално, влияещ се от дишането.

Корем – на нивото на гръдния кош, меки коремни стени, палпаторно неболезнен. Черен дроб се палпира на 3 cm под ребрената дъга, слезка – неувеличена. Крайници – без отоци.

  • Тест за Д-димери – положителен.
  • Биохимични изследвания – в норма, с изключение на албумин – 34, АСАТ – 52, АЛАТ – 53, КФК – 111, КФК – МБ – 29, ЛДХ – 564, ХБДХ – 262, кръвна захар – 7.8.
  • Изследване на урина – без отклонения.

Инвазивно изследване

Демонстрира нормална коронарна анатомия.

Рентгенография на бял дроб

Лицевата пулмография е с белези на белодробен застой, без данни за активно белодробно заболяване.


Електрокардиограма

Електрокардиографията, извършена при приемането на болния демонстрира синусова тахикардия, S1 Q3 T3, негативни Т-вълни в прекордиалните отвеждания, без данни за остра миокардна исхемия.


Ехокардиография

Фракция на изтласкване – 50%.

Лявото предсърдие е с площ от 3.9 cm2 от апикална позиция.

Аортната клапа е с пиков градиент 8 mmHg и регургитация 0+. Междукамерна преграда 1.12 cm, задна стена 1.12, ТДР 3.8, ТСР 2.4, ТДО 100 ml, ТСО 50 ml.

Митрална клапа – регургитация 0+. Дясна камера 4.5, дясно предсърдие 4.4/ 4.1.

Трикуспидалната клапа е с ΙΙ степен регургитация, СНАП 70 mmHg, трункус пулмоналис 3.3 cm. Визуализира се наличието на тромб с размери 3.4/2.1 сm, свободно движещ се през трикуспидалната клапа между дясно предсърдие и дясна камера. Силно дилатирани десни кухини с компресия на левите. Не се визуализира тромб в трункус пулмоналис.


Оперативна интервенция

Непосредствено преди оперативната интервенция, жизнените показатели на пациента внезапно се влошават – наб­людава се рязък спад на кръвното налягане, показателите от кръвно-газовия анализ също се влошават, кислородната сатурация се понижава, пациентът цианозира. Налага се включване на добутамин към терапията. В условие на нормотермия и на фибрилиращо сърце се извърши атриотомия на дясно предсърдие, при което не се установи наличие на тромботични маси в него, както и в дясната камера. Чрез надлъжен разрез се отвори трункус пулмоналис, откъдето се евакуира тромботична маса с дължина 11-12 сm.

Тъканите около аорта асценденс се отпрепарираха, за да се визуализира дясната артерия пулмоналис, от която също се евакуира тромб с дължина 15-16 сm, облитериращ почти целия лумен на артерията. Общото време на екстракорпоралната циркулация е 54 минути.


Следоперативен период

Ранният следоперативен период протича без усложнения. На втория следоперативен ден се премахват медиастиналните и плеврални дренове, като общата кръвозагуба, отчетена от тях, е 380 ml. На третия следоперативен ден пациентът е изведен от реанимационното отделение и е изписан на седми следоперативен ден. Болният е проследен в рамките на 5 месеца. Отчетен е добър следоперативен резултат.


Заключение

Навременната диагностика, ранната хирургична намеса, последвана от антикоагулантна профилактика, води до доб­ри резултати при пациенти с масивна остра белодробна тромбемболия.