Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2016

Местни анестетици, вазоконстриктори и сърдечнo-съдови заболявания

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Людмила Г. Владимирова-Китова1, гл.ас. д-р Христо Ив. Даскалов2, Спас И. Китов3
МФ-ФДМ-Медицински университет  – гр. Пловдив; 1Доцент, МФ, кардиология, 2Главен асистент, ФДМ, орална хирургия; 3Студент, МФ


Според СЗО развиващите се страни са модел за преждевременна сърдечно-съдова смъртност, който е налице в момента и има тенденция да персистира в тези страни. Целта на този труд е да представим на медицинската общност проучванията за влиянията на местните анестетици и вазоконстриктори върху сърдечно-съдовата система. Голяма част от оперативните интервенции в общата хирургия и манипулациите в денталната медицина се извършват под местна анестезия. Използваните съвременни локални анестетици съдържат вазоконстрикторна добавка за подобряване на обезболяващите свойства. Много автори правят изследвания за установяване влиянието на адреналина върху сърдечно-съдовата система, като основната част от изследванията са насочени към пациенти със сърдечно-съдови заболявания. Резултатите в литературата са противоречиви. От направения преглед можем да обобщим, че има значително количество проучвания в достъпната ни литература, имащи за цел да изяснят влиянието на локалните анестетици и съдържащите се в тях коригенти върху сърдечно-съдовата система както на здрави индивиди, така и на компрометирани пациенти със сърдечни заболявания. Все още мнението на достатъчно много кардиолози е, че приложението им крие сериозен риск. Това налага определено страх сред обществото на лекарите по дентална медицина да употребяват анестетици при лечението на нехирургични заболявания, свързани с болезнени манипулации.

  

Въведение

Сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) и мозъчно-съдовите заболявания (МСЗ) са водеща причина за смърт и инвалидизиране в световен мащаб. Тази истинска глобална епидемия от ССЗ обхваща всеки район от света, с изключение на района на Африка под нивото на Сахара, където инфекциозните заболявания са все още водеща причина. Близо 80% от сърдечно-съдовата смъртност (ССС) e в страните със средни и ниски доходи, като половината е при жени. ССЗ включват исхемична болест на сърцето (ИБС –стенокардия и миокарден инфаркт), МСЗ (инсулт и преходно нарушение на мозъчното кръвообращение), периферни съдови заболявания, застойна сърдечна недостатъчност, хипертония и клапни, и вродени сърдечни заболявания[8,9,37].

Според СЗО развиващите се страни са модел за преждевременна сърдечно-съдова смъртност (ССС), който е налице в момента и има тенденция да персистира в тези страни. През 2006 г. ССЗ са повече в Китай и Индия, отколкото във всички взети заедно развити страни. През 2010 г. се предвижда ССЗ да бъдат водеща причина за смъртност в развиващите се страни. СЗО в прогностичен модел предвижда, че през 2020 г. ще има близо 20 млн. всяка година ССЗ, като броят им ще се повиши на 24 млн. през 2030 г. В развиващите се страни това ще е за сметка на 70% смъртност от исхемичната болест на сърцето (ИБС) и 75% от мозъчен инсулт[23].

Целта на този труд е да представим на медицинската общност проучванията за влиянията на местните анестетици и вазоконстриктори върху сърдечно-съдовата система.


Материал

Голяма част от оперативните интервенции в общата хирургия и манипулациите в денталната медицина се извършват под местна анестезия. Използваните съвременни локални анестетици съдържат вазоконстрикторна добавка за подобряване на обезболяващите свойства[3]. Много автори правят изследвания за установяване влиянието на адреналина върху сърдечно-съдовата система, като основната част от изследванията са насочени към пациенти със сърдечно-съдови заболявания[18]. Migliau[27] формулира основните фактори, оказващи влияние на сърдечноболните пациенти по време на хирургичното лечение. Това са психологичният стрес, анестезията и моментната лекарствена терапия. От друга страна, изследвайки усложненията в оралната хирургия при пациенти над 65-годишна възраст, Amado-Cuesta и кол.[6] стигат до заключението, че при възрастните пациенти най-често срещащите се придружаващи заболявания са хипертонията, цереброваскуларните и сърдечни заболявания, както и диабетът. Налице са редица изследвания, имащи за цел изработване на протоколи за работа със сърдечноболните пациенти в денталната практика[7,14,30,32].

Frabetti et al.[16] правят изследване за преценка, дали епинефринът съдържаш се в локалния анестетик, води след себе си до кардиоваскуларни рис­кове. Анализирани са систолното и диастолно кръвно налягане, както и средната и максимална сърдечна честота. Сравнението на изходното кръвно налягане с това в след­анестетичния период разкрива незначителна тенденция за увеличаване на систолното налягане и малко по-статистически значимо увеличение на диастолното кръвно налягане. Сърдечната честота се увеличава само при малка част от пациентите, но не повече от 10 уд./мин. Като цяло групата от изследвани пациенти е показала едно статистически значимо понижение в средната и максимална сърдечна честота от началото до края на сеанса. По този начин дадените при тези пациенти дози епинефрин завършват с незначителни промени в сърдечната честота и кръвно налягане. Понижението на сърдечната честота в края на лечението подчертава важната роля на автономната нервна система в модулацията на кардиоваскуларния отговор по време на стоматологичното лечение. Davenport R. et al.[11] изследват деветима пациенти със стабилни кардиоваскуларни заболявания, които са оценени в статистически кръстосано изследване по време на пародонтална хирургия с използването на 2% лидокаин с адреналин 1:100 000 или само с чист лидокаин. В групата, в която е използван лидокаин с адреналин, нивата на адреналина се покачват от 198/54 pg/ml до 592/166 pg/ml 2 мин. след инжектирането. В групата, в която е използван чист лидокаин, нивата на адреналина се увеличават от съответно изходно ниво 115/34 pg/ml до 150/34 pg/ml в рамките на две минути след инжектирането. Независимо от тези повишения на нивото на адреналина не са установени никакви значителни промени в сърдечната честота или средното артериално налягане. Чистият лидокаин не е осигурил задоволителни нива на хемостаза или анестезия по време на пародонталната хирургия. Това проучване документира бързо покачване на плазмените нива на адреналина, вследствие стоматологичната локална анестезия за пародонтална хирурия. Тези повишения обаче не успяват да провокират значителен кардиоваскуларен отговор в групата на пациентите със стабилни кардиоваскуларни заболявания. Това предполага, че СС ефектите на локалната анестезия, съдържаща адреналин, са малки и че те могат да бъдат използвани безопасно при пациенти със стабилни кардиоваскуларни заболявания. Изследване на влиянието на различната концентрация на адреналин прави Knoll-Koeler[21]. Целта на това проучване е да се диференцира доколко хирургичният стрес и адреналинът в анестетика повлияват нивата на серумните катехоламини, нивото на калиевите йони и промяната в кардиохемодинамичните параметри. Резултатите показват, че полученият екзогенно при анестезията адреналин увеличава серумните нива на катехоламините. Повишеното ниво на серум­ния адреналин не корелира с кардиохемодинамичните промени по време на изследването. Серумните нива на катехоламините, свързани с адреналина, се променят, докато нивото на калиевите йони остава непроменено.

Hirota Y.[20] използва ехокардиографски метод за регистриране на промени в сърдечната дейност. Той сравнява действието на лидокаин с адреналин и прилокаин с фелипресин при 9 пациенти. Промени в сърдечната динамика се установяват само в един случай. Изследване на периоперативните хемодинамични промени при 20 пациенти със стабилна ИБС във функционален клас II-IV, подложени на дентално лечение, прави Leviner E.[22]. По време на денталното лечение непрекъснато се следят сърдечната дейност, кръвното налягане и данните от електрокардиографа. При всички пациенти се установява повишено систолно кръвно налягане по време на денталното лечение. При пациентите от групата без коригент повишението на систолното кръвно налягане и сърдечната честота е значително по-ниско от прага на исхемията. Аритмия или депресия на ST-сегмента от > или =1 mm не са записани при нито един пациент. Cintron G.[10] прави проучване върху 40 пациенти, прекарали неусложнен миокарден инфаркт, като използва лидокаин с 1:100 000 адреналин. Мониторира пулс, кръвно налягане и електрокардиограма, като не установява значителни хемодинамични промени по време на манипулациите. Сравнително проучване за промените в циркулаторната динамика е проведено от Motebugloni и кол.[28]. Авторите изследват връзката между циркулаторната динамика на пациенти със сърдечни заболявания и сърдечния статус на тези пациенти при провеждането на зъбна екстракция. В проучването са включени пациенти с минимални сърдечни заболявания, такива с няколко сърдечни заболявания, такива приели сърдечен трансплантат, както и контролна група. Използваният анестетичен разтвор е мепивакаин 3%. Авторите записват систоличното кръвно налягане, диастолното кръвно налягане и сърдечната честота при изходното състояние в постанестетичния период и по време на самата екстракция. Те правят цялостно заключение на базата на вариационния анализ. От получените резултати става ясно, че в сравнение с изходното състояние, пациентите с минимални сърдечни заболявания не показват значителни разлики с контролната група, но показват значително по-високи стойности на сърдечната честота. В повечето случаи диастолното кръвно налягане и сърдечната честота са значително по-високи при пациентите с няколко сърдечни заболявания и трансплантираните пациенти в сравнение с тези с минимални заболявания и контролната група, докато систолното кръвно налягане при болните с няколко сърдечни заболявания е значително по-ниско в сравнение с контролната група, трансплантираните пациенти и тези с множество сърдечни заболявания. По време на самата екстракция систолното и диастолно налягане, както и пулсът показват значително увеличение от изходното състояние и постанестетичния период при контролната група и пациентите с минимални сърдечни заболявания. Пациентите от другите две групи не показват значителни промени по време на екстракцията в никой циркулаторен параметър. Авторите заключават, че пациентите от контролната група имат подобни кардиоваскуларни промени, както пациентите с минимални сърдечни заболявания, докато болните с няколко заболявания и трансплантираните такива показват незначителни сърдечно-съдови отклонения.

Угринов[4] проучва 80 сърдечноболни пациенти, като измерва кръвното налягане в динамика по време на хирургичната интервенция. Авторът поставя въпроса за употребата на вазоконстриктори при сърдечноболни пациенти, с цел по-добро обезболяване и намаляване на ендогенния адреналин вследствие на стреса и болката.

Редица проучвания имат за цел да установят както безопасността на новите анестетици, така и да направят сравнителна характеристика между отделните видове анестетици[29,36]. Проучване за безопасността на използване на артикаина правят Malamed и кол.[25]. Те обследват 1 325 пациенти, като ги разделят в две групи: анестезия с артикаин (4% 1:100 000) и анестезия с лидокаин (2%, 1:100 000). Те не установяват съществени разлики в страничните ефекти на артикаина и лидокаина, като го определят за безопасен и ефективен местен анестетик. Сравнителна характеристика на кардиоваскуларните парамет­ри при инжектирането на артикаин, лидокаин и плацебо прави Pittrow и кол.[31]. Авторите използват 12 доброволци без сърдечни заболявания, като инжектират подлигавично съответния препарат. Не откриват статистически значима разлика в кардиоваскуларните параметри на групите с анестетик в сравнение с групата, в която е използвано плацебо. Alemany-Marttinez и кол.[5] мониторират систоличното и диастолично кръвно налягане, сърдечната честота и кислородната сатурация за изясняване ефектите на артикаин с вазоконстрикторна добавка 1:100 000. Авторите установяват, че няма значими промени в кардиоваскуларните показатели и обръщат внимание на редуцирането на стресовата компонента от хирургичното лечение. До подобен извод достигат и Xue и кол.[38]. Сравнителна характеристика на лидокаин и артикаин правят Malamed и кол.[24] през 2000 г. Те стигат до извода, че 4% артикаин се понася по-добре от пациентите и има по-добър контрол на болката. Началото и продължителността на действие са съизмерими с другите най-разпространени и изследвани анестетици. Интересна методика за изследване на фармакодинамиката и сърдечно-съдовите ефекти на двата основни вида артикаинов разтвор предлагат Hersh и кол.[19]. Те съставят две групи пациенти, при които използват съответно артикаин (1:100 000) и артикаин (1:200 000). Авторите стигат до извода, че артикаин 1:200 000 е по-сигурен за използване разтвор и може да бъде прилаган при лица със сърдечно-съдови заболявания. Проучване върху сърдечноболни пациенти правят и Elad и кол.[15]. Върху 50 болни с различни сърдечно-съдови заболявания те сравняват ефектите на артикаин (1:200 000) и лидокаин (1:100 000). За получаване на резултати използват електрокардиограма, нива на кислородна сатурация, кръвно налягане и сърдечна честота. Стигат до извода, че няма статистически значими разлики в изследваните показатели в двете групи и артикаинът е сравним като сигурност на използване в посочените концентрации с лидокаина. Наблюдаваните исхемични промени в кардиограмата при някои пациенти, не са свързани с поставянето на локален анестетик.

Meechan и кол.[26] изследват влиянието на два различни вазоконстриктора върху пациенти със сърдечни трансплантации. Те използват лидокаин с епинефрин (1:80 000) и прилокаин с фелипресин 0.03 IU/ml.

Авторите стигат до извода, че сърдечно-съдовият отговор е в пряка зависимост от вида на инжектирания разтвор. В подобна насока е и проучването на Ruhanen[33]. Провежда оксиметрично изследване при употребата на анестетици, съдържащи адреналин и съответно фелипресин. Използвани са 2% лидокаин с 1:80 000 адреналин и 3% прилокаин с 0.54 mg/ml фелипресин. В получените резултати не се установяват радикални промени в пулса и кръвното налягане, като кислородната сатурация се запазва в порядъка на 96-98% и в двете групи. Авторът обръща внимание на симпатикусовата стимулация, дължаща се на екзогенните катехоламини, като в същото време подчертава предимствата на анестетиците, съдържащи вазоконстриктори.

В търсенето на оптимално действащи анестетици се провеждат изследвания, съпоставящи не само различните видове анестетици, но и различните видове коригенти[39]. Такова е проучването на Sumer и кол.[35]. Те сравняват инжекционната болка при поставянето на артикаин с адреналин, прилокаин с фелипресин и лидокаин с адреналин. Проучени са 497 пациенти, при които са използвани различните анестетични разтвори за провеждането на интраорални проводни анестезии. Пациентите са оценявани субективно, попълвайки скала за инжекционната болка от 1 до 6. След проведения анализ на резултатите авторите стигат до извода, че няма статистически значима разлика в болката, изпитвана при употребата на трите вида разтвори.

По-стари изследвания (Salonen и кол. [34]) проучват влиянието на екзогенните катехоламини от денталната анестезия върху нивата на ендогенните такива, както и различните хемодинамични показатели. Стигат до извода, че въпреки че повишават пулсовата честота, екзогенните катехоламини не влияят съществено върху систолното и диастолно артериално налягане. В същото време оказват влияние върху нивата на ендогенния адреналин, в резултат на което приемат, че внесените отвън вазоконстрикторни добавки са източник на адренергична активация по време на амбулаторната орална хирургия. За употребата на коригентите при сърдечноболни пациенти изследване правят Gungormus и кол.[17]. Те проучват влиянието на артикаина в комбинация с епинефрин 0.012 mg. Авторите стигат до извода, че при хипертоници с кръвно налягане по-малко или равно на 154/99 mmНg спокойно може да се използва артикаин с количество на адреналина 0.012 mg.

Интересът към ефектите на денталните анестетици върху пациенти те със сърдечно-съдови заболявания и комплексното стоматологично лечение се показва и от редица проучвания[1,2,12,13]


Заключение

От направения преглед може да обобщим, че има значително количество проучвания в достъпната ни литература, имащи за цел да изяснят влиянието на локалните анестетици и съдържащите се в тях коригенти върху сърдечно-съдовата система както на здрави индивиди, така и на компрометирани пациенти със сърдечни заболявания. Все още мнението на достатъчно много кардиолози е, че приложението им крие сериозен риск. Това налага определено страх сред обществото на лекарите по дентална медицина да употребяват анестетици при лечението на нехирургични заболявания, свързани с болезнени манипулации.

    

   

  
книгопис:
1.    Даскалов Хр, Л Владимирова- Китова, Хр Лалабонова. Сърдечно-съдови заболявания и значението им за денталната практика. Сборник научни трудове на СУБ- Пловдив, 2009, vol. ХII, 163-166.
2.    Даскалов Хр, Л Владимирова-Китова, Хр Лалабонова. Приложение на SCORE- индекс за оценка на асимптоматични пациенти в денталната практика. Съвременна стоматология, София, 2010, 1, 23-29.
3.    Иванов Ст. Местно обезболяване в стоматологията. София, 2005, 7-59, 104-119.
4.    Угринов Р. Промени в кръвното налягане при хипертонично болни при хирургични намеси в лицево-челюстната област, извършвани под локална анестезия. Стоматология, София, 1979, 2, 102-109.
5.    Alemany-MartГ­nez A, E Valmaseda-CastellГіn, L Berini-AytГ©s at al. Hemodynamic changes during the surgical removal of lower third molars. J Oral Maxillofac Surg. 2008 Mar, 66(3). 453-61
6.    Amado-Cuesta S, E Valmaseda, L Berini et al. Complications of ambulatory oral surgery patients over 65 years age. Med Oral, 2004, 9, 253-62.
7.    Blanton P, A Jeske. Avoiding complications in local anesthesia induction: anatomical considerations. J Am Dent Assoc, 2003, 134, 888-893.
8.    Bonow RO, LA Smaha, SC Jr Smith, GA Mensah, C Lcniant. World Heart Day 2002: the International Burden of Cardiovascular Disease: responding to the Emerging Global Epidemic. Circulation, 2002, 106, 1602-1605.
9.    Chockalingam A, I Balaguer-Vinto eds. Impending Global Pandemic of Cardiovascular Diseases: Challenges and Opportunities for the Prevention and Control of Cardiovascular Diseases in Developing Countries and Economies in Transition. World Heart Federation. Barcelona, Prous Science, 1999.
10.    Cintron G, R Medina, AA Reyes at al. Cardiovascular effects and safety of dental anesthesia and dental interventions in patients with recent uncomplicated myocardial infarction. Arch Intern Med, 1986, 146(11), 2203-4.
11.    Davenport RE, RJ Porcelli, VJ Iacono at al. Effects of anesthetics containing epinephrine on catecholamine levels during periodontal surgery. J Periodontol, 1990, 61(9), 553-8.
12.    Daskalov Hr, L Vladimirova- Kitova, Hr Lalabonova. The cardiovascular patient- challenge or problem for the doctor of dental medicine. Journal of IMAB-Annual Proceeding /Scientific Paper/, 2009, book 2, 122-124.
13.     Daskalov Hr, L Vladimirova-Kitova, F Nikolov, E Sarachev. Holter- monitoring in patients with cardiovascular diseases in oral surgery, Journal of IMAB, 2011,Vol.17,Book 2, 101-103.
14.    Demmer R, M Desvarieux. Periodontal infections and cardiovascular disease: the heart of the matter, J Am Dent Assoc, 2006, 137, 14-20.
15.    Elad S, D Admon, M Kedmi et al. The cardiovascular effect of local anesthesia with articaine plus 1:200,000adrenalin versus lidocaine plus 1:100,000 adrenalin in medically compromised cardiac patients: a prospective, randomized, double blinded study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2008, 105(6), 725-30.
16.    Frabetti L, L Checchi, K Finelli. Cardiovascular effects of local anesthesia with epinephrine in periodontal treatment. Quintessence Int, 1992, 23(1), 19-24.
17.     Gungormus M, M Buyukkurt. The evaluation of the changes in blood pressure and pulse rate of hypertensive patients during tooth extraction. Actia Med Austriaca, 2003, 30(5), 127-9.
18.     Hasse A, M Heng, N Garret. Blood pressure and electrocardiographic response to dental treatment with use of local anesthesia. J Am Dent Assoc, 1986, 113(6), 868.
19.     Hersh E, N Giannakopoulos, L Levin et al. The pharmacokinetics and cardiovascular effects of high- dose articaine with 1:100 000 and 1:200 000 epinephrine. J Am Dent Assoc, 2006, 137, 1562-1571.
20.    Hirota Y, K Sugiyama, S Joh at al. An echocardiographic study of patients with cardiovascular disease during dental treatment using local anesthesia. J Oral Maxillofac Surg, 1986, 44(2), 116-21.
21.    Knoll-Köhler E, M Knöller, K Brandt at al. Cardiohemodynamic and serum catecholamine response to surgical removal of impacted mandibular third molars under local anesthesia: a randomized double-blind parallel group and crossover study. J Oral Maxillofac Surg, 1991, 49(9), 957-62.
22.    Leviner E, AA Tzukert, M Mosseri at al. Perioperative hemodynamic changes in ischemic heart disease patients undergoing dental treatment. Spec Care Dentist, 1992, 12(2), 84-8.
23.    Mackay J, GA Mensah eds. The Atlas of Heart Disease and Stroke. Accessed August IS, 2006.
24.    Malamed S, S Gagnon, D Leblanc. Efficacy of articaine: new amide local anesthetic. J Am Dent Assoc, 2000, 131, 635-642.
25.     Malamed S, S Gagnon, D Leblank. Articaine hydrochloride: a study of the safety of a new amide local anesthetic. J Am Dent Assoc, 2001, 132, 177-185.
26.    Meechan J, G Parry, D Rattray et al. Effects of dental local anesthesia in cardiac transplant recipients. British Dental Journal, 2002, 192, 161-163.
27.    Migliau G. Dental management of patients with cardiovascular disease. Minerva Stomatol, 2002, 51(1-2), 49-63.
28.    Montebugnoli L, C Prati. Circulatory dynamics during dental extractions in normal, cardiac and transplant patients. J Am Dent Assoc, 2002, 133, 468-472.
29.    Nakamura Y, K Matsumura, K Miura, H Kurokawa, I Abe, Y Takata. Cardiovascular and sympathetic responses to dental surgery with local anesthesia. Hypertens Res, 2001, 24(3), 209-14.
30.    Niwa H, Y Sato, H Matsuura. Safety of dental treatment in patients with previously diagnosed acute myocardial infarction or unstable angina pectoris. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2000, 89(1), 35-41.
31.     Pittrow D, C Schindler, U Maywald at al. Cardiovascular Parameters during Submaximal Exercise following Submucous Administration of Articaine : A Comparison with Lidocaine and Placebo in Young Healthy Volunteers. Clin Drug Investig, 2003, 23(4), 219-23.
32.    Rose L, B Mealey, L Minsk et al. Oral care for patients with cardiovascular disease and stroke. J Am Dent Assoc, 2002, 133, 37-44.
33.    Ruhanen J. Lidocaine and prilocaine with vasoconstrictors as cause for cardiovascular reactions. A pulse oximetric study. Preliminary report, Oral Surg Oral Diagn, 1996, 7, 21-4.
34.     Salonen M, H Forsell, M Sheeinin. Local dental anesthesia with lidocaine and adrenaline. Effects on plasma catecholamines, heart rate and blood pressure. Int J Oral Maxillofac Surg, 1988, 17:6.
35.     Sumer M, F Misir, N Celebi. A comparison of injection pain with articaine with adrenaline, prilocaine with phenylpressin and lidocaine with adrenaline. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2008, 13(7), E427-30.
36.     Szabó A, N Szentandrássy, P Birinyi at al. Effects of articaine on action potential characteristics and the underlying ioncurrents in canine ventricular myocytes. Br J Anaesth, 2007, 99(5), 726-33. Epub 2007 Sep 24.
37.     World Health Organization. The World Health Report 2002: Reducing Risks. Promoting Healtlry Lifi. Geneva, WHO, 2002.
38.     Xue ZX, T Cui, R Hou, Y Ju, B Lu. Prevalence of dental anxiety in 144 patients with cardiovascolar diseases before tooth extraction. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi, 2004, 25(6), 531-3.
39.     Yagiela J. Vasoconstrictor agents for local anesthesia. Anesth Prog, 1995, 42, 116-120.