Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2016

Забавящо пулса ухапване. Клиничен случай

виж като PDF
Текст A
д-р Даниела Макавеева, доц. д-р Сотир Марчев, д-р Николай Петров, д-р Ивайло Дойчинов
СБАЛ по кардиология - гр. Плевен


Лаймската болест е най-честата преносима от кърлежи инфекциозна болест в Европа и САЩ. Срещата на кардиолозите с тази болест е рядкост, но познаването и е задължително, защото сърдечното ангажиране е потенциално фатално.

Представяме двама пациенти, постъпили в клиниката за имплантация на постоянен кардиостимулатор по повод на установен и при двамата в амбулаторни условия пълен AV-блок. Първият пациент е 62-годишен мъж с оплаквания от умора при физически натоварвания и установен пълен AV-блок (Фиг. 1). Вторият пациент е 56-годишен мъж, който случайно е установил, че пулсът му в дома е около 30 уд./мин. Без симптоматика. При консултация с кардиолог установен пълен AV-блок (Фиг. 3). И двамата пациенти съобщават за ухапване от кърлеж в предходните шест месеца. Поради възможността лаймкардит да е причина за проводните им нарушения, се пуснаха серологични изследвания за Лаймска болест (IgG и IGM).

Фигура 1: ЕКГ при постъпването с AV-блок III степен

    

Фигура 2: ЕКГ при изписването с пейсмейкъров ритъм


Фигура 3:

  

И при двамата пациенти резултатите бяха позитивни за Лаймска болест:

  • Резултатите на първия пациент: IgM 2.0 (<0.8 негативен, 0.8-1.1 граничен, >1.1 позитивен), IgG 37 (<16 негативен, 16-22 граничен, >22 позитивен).
  • Резултатите на втория пациент: IgM 4.0 (<0.8 негативен, 0.8-1.1 граничен, >1.1 позитивен), IgG 27.0 (<16 негативен, 16-22 граничен, >22 позитивен).

При първия пациент при стандартна антибиотична профилактика се имплантира постоянен кардиостимулатор (Фиг. 2). При втория пациент започнахме парентерално антибиотично лечение в клиниката и пациентът беше изписан на Cexuroxime 500 mg 2x1 табл. за 20 дни.


Лаймска болест

Лаймската болест е инфекциозно заболяване, причинено от спирохетите Borrelia burgdorferi sensu lato.

Заразяването става при ухапване от кърлеж от семейството Ixodes ricinus, преносители на болестта.

Лаймската болест се характеризира с 4 клинични стадия. Инкубационният период е от 3-32 дни, след което настъпва първият стадий – локализирана инфекция. Локализираната инфекция се проявява чрез зачервяване на кожата в област­та на ухапването, наричано еритема мигранс. Започва като червена макула или папула, която нараства бавно, за да формира голяма ануларна лезия. Нараствайки лезията формира яркочервена външна граница с изсветляване към центъра. Кожната изява се наблюдава при около 20% от пациентите. Вторият стадий на болестта е стадият на дисеминирана инфекция. В този стадий болестта засяга кожата, централната и периферната нервна система и сърцето. Кожното засягане се характеризира с вторични ануларни лезии. Засягането на централната и периферната нервна система се изявява като менингит, възпаление на краниални нерви (най-често седми), моторна и сензорна радикулопатия, периферна невропатия, мононеврит мултиплекс, церебеларна атаксия и миелит. При сърдечното ангажиране предилекционно се засяга проводната система с различни степени AV-блок и много по-рядко миокардит и перикардит. В редки случаи, като изява на дисеминирната инфекция, се наблюдават генерализирана лимфаденопатия, спленомегалия, хепатит и конюнктивит. При липса на антибиотично лечение настъпва третият стадий на болестта, който се характеризира с ангажиране на опорно-двигателната система – хроничен артрит и централната и периферна нервна система – енцефалопатия и полиневропатия. Рядка манифестация на третия стадий на Лаймската болест е акродерматитис хроника атрофиканс. За четвъртия стадий на болестта, т.нар. постлайм синдром, няма универсална дефиниция.

Най-често се наблюдава години след острата фаза на болестта и се характеризира с артралгия, неврологична симптоматика и хронична умора.

Болестта се диагностицира на базата на клиничната картина и серологично изследване. Поради това че единствено кожната изява е достатъчно лесно разпознаваема, тя не изисква серологично потвърждаване, за да се започне антибиотично лечение. Методите за доказване на Лаймска болест са PCR за доказване на ДНК на B. burgdorferi от серум, синовиална течност и ликвор и серологично изследване за Лаймска болест.

За диагностицирането на болестта чрез серология от изключително значение е периодът от началото на инфекцията до вземането на пробите. След 4-тата седмица на болестта 99% от бол­ните са образували антитела (IgM и IgG) към B. burgdorferi. В първите две седмици на болестта само при около 20-30% се установяват антитела, докато от 2-та до 4-тата седмица при около 70-80%. Изграждането на антитела не се влияе от антибиотичното лечение и пациентите остават серопозитивни за години. 10% от болните са серопозитивни заради асимптомна инфекция.

        
    
Лайм кардит

Сърдечното ангажиране при Лаймската болест се наблюдава при около 4-10% от нелекуваните пациенти.

Интервалът от началото на заболяването до развитието на кардит е между 3-5 седмици (4 дни до 7 мес.).

Месеците, в които болестта се среща най-често, са от юни до декември. Най-честата манифестация на Лайм кардита е различна степен на AV-блок, но проводни нарушения могат да настъпят на всяко ниво на проводната система. Другите по-чести сърдечни прояви са нетежко протичащ миокардит и перикардит.

Тежката сърдечна недостатъчност с развитието на дилатативна кардиомиопатия и фатален панкардит не е типична за Лайм кардита. Като причина за Лайм кардита се приема директната миокардна инвазия от спирохети и възпалителната реакция спрямо тях. В повечето случаи AV-блокът е над или в AV-възела, което определя и по-добрата му прог­ноза. Инфранодален блок се наблюдава по-рядко. Неспецифични ST-T промени, характерни за миоперикардита, се наблюдават също често. Когато проводните нарушения съпътстват кожната изява, причината за AV-блока е очевидна. При липсата на еритема мигранс за диагностицирането на Лайм кардита се изисква насочено клинично мислене и положително серологично изследване.


Лечение

Основно значение за лечението на Лаймската болест и Лайм кардитита в частност имат антибиотиците. Пероралният прием е за препоръчване с оглед липсата на доказано превъзходство на парентералното приложение. Използваните антибиотици са Doxycycline 200 mg/дн.), Amoxycillin 500 mg 3 х/дн., Cefuroxime axetil 500 mg 2 х/дн. Доксициклинът не трябва да се прилага при бременни жени, кърмачки и деца под 8-годишна възраст. Парентералното приложение на антибиотици влиза в съображение самo при ангажиране на сърцето, централната и периферната нервна система. Подходящи антибиотици са Ceftriaxone 2 g/дн. в един прием, Cefotaxime 2 g 3 х/дн., Penicillin G 18-4 млн. U, разделени на прием на 4 часа. Лечението продължава 14-21 (28) дни. С оглед на това че проводните нарушения могат да авансират много бързо, понякога в рамките на минути, хоспитализация и мониториране се налагат при пациенти с AV-блок I степен с PR-интервал >0.30 сек., AV-блок II степен и AV-блок III блок, както и пациенти със синкоп, гръдна болка и диспнея. Парентералното приложение на антибиотици е показано само при високостепенен и пълен AV-блок и то само докато тежката проводна патология персистира, след което антибиотичният курс може да бъде завършен с перорални антибио­тици. Пълният AV-блок обикновено преминава за около една седмица след започване на антибиотичното лечение, докато пълната резолюция на проводни нарушения настъпва за около шест седмици. При персистиране на пълния AV-блок над 48 часа при антибиотично лечение, към терапията могат да се добавят салицилати или кортикостероиди, въпреки че няма доказателства, че те ускоряват регресията на пълния AV-блок. Имплантацията на временен кардиостимулатор е показана само при хемодинамична нестабилност. Изключително рядка е необходимостта от имплантация на постоянен кардиостимулатор.


Заключение

Лаймската болест е често срещана в България и Европа. Заразяването става чрез ухапване от кърлеж, преносител на бактериите Borrelia burgdorferi sensu lato. Нелекувана болестта протича в четири стадия, като най-често засяга кожата, централната и периферната нервна система, опорно-двигателната система и сърцето. Сърдечното ангажиране се характеризира най-често с различни степени AV-блок. Диагнозата изисква насочено клинично мислене и серологично потвърждаване. Проводната патология се повлиява бързо от антибиотичното лечение и рядко персистира въпреки него, което налага преценка на необходимостта от постоянен кардио­стимулатор.
   
   

   

   
книгопис:
1.    Joseph D. F. and Paul M. Et al. Third-Degree Heart Block Associated With Lyme Carditis: Review of Published Cases, Clin Infect Dis. (2014) 59 (7): 996-1000 http://cid.oxfordjournals.org/.
2.    Allen C. S. and Sheila L. A. et al. Clin Infect Dis. April 6, 2015 doi:10.1093/cid/civ187, http://cid.oxfordjournals.org/.
3.    Theodoros X. and Pavlos L. et al. Lyme Carditis: Complete Atrioventricular
4.    Dissociation with Need for Temporary Pacing, 2006 Hellenic J Cardiol 47: 313-316.
5.    Shah, MD, Rina and Kanzaria, MD, Mitul (2012) "A Case Series of Lyme Carditis with Complete Heart Block," The Medicine Forum:Vol. 13, Article 4. Available at: http://jdc.jefferson.edu/tmf/vol13/iss1/4
6.    Peter J. K. and Linda K. B. Lyme Disease and the Heart, Circulation. 2013;127:e451-e454, http://circ.ahajournals.org/.
7.    Gary P. W. Raymond J. D. et al. Clin Infect Dis. (2006) 43 (9): 1089-1134.
8.    Ellen Jo B. and Michael M. et al. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2013 Recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM)a Clinical Infectious Diseases 2013;57(4):e22–121.
9.    P. Brouqui, F. Bacellar et al. Guidelines for the diagnosis of tick-borne bacterial diseases in Europe, Clin Microbiol Infect 2004; 10: 1108–1132.
10.    Katherine W. D. D. and George L. H. et al. Lyme Carditis with Transient Complete Heart Block, Western Journal of Emergency Medicine: Integrating Emergency Care with Population Health, 11(2).
11.    Sandhya N. and Rangadham N. et al. Electrocardiographic Changes in Infectious Diseases, Hospital Physician September 2007.
12.    Sherrie K. and Samreen R. Lyme Carditis and Complete Heart Block: An Unusual Case of a Young Student, Elmer Press, J Med Cases. 2014;5(8):435-436.
13.    Jayaprakash S. and Sreekanth B. S. et al. Diagnosis not to be missed: Lyme carditis, rare but reversible cause of complete atrioventricular block, In d i a n hea rt journa l 6 6 ( 2 0 1 4 ) 7 2 3 e7 2 6.
14.    B. White, R.A. Seaton et al. Management of suspected Lyme borreliosis: experience from an outpatient parenteral antibiotic therapy service, Q J Med 2013; 106:133–138.
15.    Gary P. Wormser, M.D. Early Lyme Disease, N Engl J Med 2006;354:2794-801.
16.    Eugene D. Shapiro, M.D. Lyme Disease, Engl J Med 2014;370:1724-31.
17.    Tal H. and Nadav D. et al. Postexposure Treatment with Doxycycline for the Prevention of Tick-Borne Relapsing Fever, N Engl J Med 2006;355:148-55.
18.    Henry M. F. and Barbara J.B. J. et al. A Critical Appraisal of “Chronic Lyme Disease”, N Engl J Med 2007;357:1422-30.
19.    Paras K. and Madan R. A. Heart stopping tick, World J Cardiol 2013 May 26; 5(5): 148-150
20.    Dennis L. Kasper. And Anthony S. F. Harrisons Principles of Internal Medicine 18th edition, 2012
21.    John A. M. and Robert S. H. et al. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts And Clinical Practice, 7th edition, 2010.
22.    Kenneth A. E. and G. Neal K. et al. Clinical Cardiac Pacing, Defibrillation, and Resynchronization Therapy, 4th edition, 2011.
23.    Douglas P. Z. and Jose J. et al. Cardiac Electrophysiology from Cell to Bedside, 6th edition, 2014.