Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


Тийнейджър с остра гръдна болка


16-годишен пациент посещава спешното отделение с оплаквания от внезапно появили се болки в гърдите и недостиг на въздух. Болките са се появили по време на игра на баскетбол. Липсва анамнеза за травма. Клинично пациентът е в добро общо състояние, с кръвно налягане 129/66 mmHg, пулс 71 удара в минута, дихателна честота 20 вдишвания в минута и пулсоксиметрия 97%. Налице са оток и крепитации по шията. При аускултация се чува хрущящ шум по целия прекордиум с всеки удар на сърцето. Белодробното изследване е без патологични особености, а резултатите от електрокардио­графията са в границите на нормата. Проведена е рентгенография на гръдния кош. Фиг. 1


ВЪПРОС:

Въз основа на анамнезата и резултатите от клиничния преглед кое от следните е най-вероятната диагноза?

A.     Аортна дисекация.
Б.     Пневмомедиастинум.
В.     Атипична гръдна болка.
Г.     Астматичен пристъп, провокиран
от физическо усилие.
Д.     Езофагеална руптура.

Отговор:

Обсъждане

Верен отговор:
Б: Пневмомедиастинум

Физикалният преглед разкрива данни за подкожен емфизем, както и синдром на Hamman – хрущящ звук с всеки удар на сърцето. Това са характерни признаци на пневмомедиастинум. Най-често срещаните симптоми са гръдна болка и задух. Рентгенографията на гръдния кош показва просветляване на медиастинума.

Пневмомедиастинумът представлява наличие на екстраалвеоларен въздух в медиастинума. Идентифицирани са множество състояния, които могат да са причина за развитието на пневмомедиастинум. Тук спадат проникваща гръдна травма, разкъсване на карината на трахеята, увеличено интрабронхиално налягане, езофагеална руптура при синдром Boerhaave, повтарящи се маньоври на Valsalva по време на вдишване на наркотици или перфорация на дебелото черво по време на колоноскопия.

Спонтанният пневмомедиастинум се среща рядко особено когато не е свързан с травматизъм, инвазивни процедури на трахеобронхиалното дърво или хранопровода, механична вентилация, сърдечна катетеризация или хирургия на гръдния кош.

Това състояние засяга предимно здрави млади мъже. Най-честата причина в тези случаи е алвеоларната руптура.

Потенциални фактори, които създават условия за развитието на пневмомедиастинум, са астма, повръщане, Valsalva маньоври, руптура на хранопровода, интензивни физически натоварвания или спорт.

Обичайно настъпва бързо възстановяване и рядко се налага инвазивна декомпресия и вентилаторен съпорт. Във всички случаи е важно да се изключи предхождащ или придружаващ спонтанен пневмоторакс. При представения пациент при компютърна томография на гръдния кош се установи малък по размери пневмоторакс в лява гръдна половина. Спонтанният пневмоторакс настъпва вследствие на алвеоларна руптура при повишено налягане срещу затворения глотис или при руптура на субплеврални мехурчета с въздух.

Аортната дисекация е рядко, но потенциално фатално състояние. Честотата му се увеличава с възрастта и е по-висока при мъжете. Рисковите фактори включват артериална хипертония, травма, колагенози (напр. синдром на Марфан).

Пациентите съобщават за внезапна, силна, разкъсваща болка в корема или гърба. При рентгенография може да се наблюдава медиастинално разширение.

Атипичната гръдна болка е диагноза на изключването. В този случай е налице ясна радиографска диагноза.

Астматичен пристъп, провокиран от физическо усилие, може да включва гръдна болка и трудности в дишането след усилия. Не е задължително да има свиркащи хрипове. Пациентът в случая няма анамнеза за астматични пристъпи в миналото. Въпреки това някои случаи на спонтанен пневмомедиастинум могат да са асоциирани с астма или друго белодробно заболяване. Поради тази причина някои експерти препоръчват изследване на белодробните функции след възстановяване.

Симптомите при руптура на хранопровода са подобни на тази при пневмомедиастинум. Често наблюдавани са подкожен емфизем и болка в гърдите, която особено се влошава при преглъщане. Въпреки това обикновено е налице травма или обилно повръщане.

Състояние

Клинична характеристика

Аортна дисекация

Остра разкъсваща болка при разширен медиастинум; възможно наличие на заболяване на съединителната тъкан или травма

Пневмомедиастинум

Въздух в медиастинума, подкожен емфизем, признак на Hamman, гръдна болка, задух

Атипична гръдна болка

Диагноза, поставяна след изключване на кардиопулмонална етиолофия. Може да е от мускулоскелетен, гастроинтестинален или психогенен произход

Астма при физическо усилие

Възпалителен отговор към алергени, инфекция, промени в климата, физически усилия; задух със или без свиркащи хрипове

Езофагеална руптура

Често се визуализира като въздух в медиастинума; обичайно с анамнеза за силно повръщане; гръдна болка, значително влошаваща се при преглъщане