Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2017

Хранене на кърмачето

виж като PDF
Текст A
проф. д-р В. Недкова, д-р Н. Коларова-Янева
Медицински университет, гр. Плевен


Храненето през първите 1000 дни от живота на човека (от зачеването на плода до 3-годишна възраст) има огромно влияние върху растежа и здравето на децата, физическо и интелектуално развитие, риск от хронични заболявания (сърдечно-съдови и белодробни болести, диабет, затлъстяване).

Храненето на децата в ранното детство е обект на голямо внимание от страна на специалистите и е основен аспект на приоритетно насочени национални и международни политики.

Неблагоприятни последици за здравето, растежа и развитието на децата има небалансираният характер на храненето – както недоимъчното хранене, така и високият прием на енергия и хранителни вещества.

През кърмаческа и ранна детска възраст се изграждат хранителните предпочитания, които се запазват през целия живот и тази възраст е важ­на при създаването на база за здравословен избор на храни за цял живот[1].

Кърменето е актуална тема, към която съвременното общество проявява мултидисциплинарен интерес. Той е не само начин на хранене, но и начин на отглеждане на кърмачето. Различни са начините на възприемане на кърменето – като биологична, специфична женска роля, като обект на медицинска и професионална грижа или като културен и социален феномен[4].

Ето защо ролята на съвременната майка при вземане на решение за храненето на своето дете е трудна и предизвикателна.

Векове наред храненето на кърмачето чрез кърмене на поискване е съществувало и е бил единственият начин за оцеляване.

През 18-ти век жените от богатото английско общество са въвели хранене по схема, за да съчетаят кърменето и социалните им отговорности, но в резултат на много смъртни случаи, тази практика е отменена.

В началото на 20-ти век френски и немски педиатри въвеждат петкратното хранене на ден (без нощно хранене), като съчетават кърмене и хранене с адаптирано мляко. Този хранителен режим съществува дълго време и става норма за отглеждане поколения наред.

През 70-те години се възражда и реабилитира кърменето на поискване, като типичен и естествен начин за отглеждане на бебето, а също и като специфична форма на взаимоотношение между майката и детето[1,2].

Опитите за възстановяване на кърменето е подкрепено от СЗО и Unicef, ето защо правителствата на много страни включват тези препоръки в своята здравна политика[1,6,7,8].

Темата за естественото хранене продължава да предизвиква много дебати, емоционални реакции и изследователски интерес. Съвременните изследвания в областта на кърменето изтъкват ползите за детето и ползите за майката[4,6,8].

Ползи за детето:

  • Доказано е, че естествено хранените деца нарастват и наддават по-добре от изкуствено хранените.
  • Кърменето профилактира инфекци­и­те. Кърмените деца боледуват по-рядко от инфекции на горните дихателни пътища, среден отит, диария, некротизиращ ентероколит, инфекции на отделителната система, инфекции на опорно-двигателния апарат[5,10,11,12].
  • Кърменето профилактира атопичния дерматит, хранителната и респираторна алергия през детството. В проучвания върху рискови деца е установено, че изцяло естественото хранене през първите шест месеца предпазва от развитието на атопия през първите 18 месеца от живота.
  • В проведено проучване върху 9 357 деца на възраст между 5 и 6 години в Бавария, Германия, е установено, че кърменето през първите 3-5 месеца намалява риска от затлъстяване и наднормено тегло в училищна възраст с близо 35%[9].
  • Нивата на холестерола при кърмените деца, особено при момчета, са по-ниски от тези на изкуствено хранените, като кърмата осигурява оптимален глюкозен и липиден метаболизъм.
  • Кърмата осигурява имуномодулаторни вещества, които стимулират функционалното съзряване на интестиналната лигавица и намаляват значително риска от диабет тип 1[4].
  • Кърмените деца са с по-висок коефициент на IQ, като ефектът зависи от продължителността на кърменето и е особено силно изразен при децата, родени с ниско тегло[6,7,8].
  • С майчиното мляко кърмачето получава адекватни на потребностите му количества вода и допълнителен прием на течности не е необходим. Кърмата съдържа 88% вода и малко соли.
  • Майчината кърма съдържа хормона лептин, който регулира стреса при кърмачето.

Кърменето има редица ползи за майката: засилва връзката майка-бебе, стимулира инволуцията на матката и намалява кървенето, възстановява теглото на жената, намалява риска от карцином на гърдата и яйчниците, намалява риска от остеопороза[15].

Успешното кърмене се влияе от пролактиновия и окситоцинов рефлекс.


Пролактинов рефлекс

Пролактинът е полипептиден хормон, синтезиран от лактоферните клетки на предния дял на хипофизата. В последните месеци на бременността нивото му се покачва до 100-140 нг/мл. Играе важна роля в диференциацията на млечната жлеза и подготовката є за кърмене. След раждането, когато детето суче, се дразнят механорецепторите в гръдното зърно и ареолата. По аферентните нерви стимулите постигат до хипоталамуса и отделените релизинг фактори стимулират хипофизата към отделяне на пролактин и окситоцин. Пролактинът увеличава синтезата и секрецията на млякото.

Пролактинът се влияе от ранното поставяне на детето на гърда след раждането, активността и честото сукане.

Пролактинът произвежда кърмата за следващото кърмене.


Окситоцинов рефлекс

При стимулиране на механорецепторите в гръдното зърно се активира окситоцинът от задния дял на хипофизата.

Съкращават се миоепителните клетки около алвеолите и изцеждане на кърма към млечните канали и изходните отверстия на жлезата. Окситоцинът силно се влияе от психиката на жената. Наричат го още хормона на любовта – отговорен за любовта между майката и детето.

 
Какво да се прави, когато бебето плаче и не може да суче?

Причини за плач: глад, приета от майката храна (краве мляко, соя, яйца, фъстъци, кофеин и кофеинови напитки, тютюнопушене).

Обективни показатели за преминаване към смесено хранене, когато теглото на детето на двуседмична възраст е с 10% по-ниско от теглото при раждане, на 3-седмична възраст не е компенсирано „физиологичното спадане на тегло”, по-малко наддава на тегло от съответната възрастова норма и се установяват симптоми, доказващи системен хранителен дефицит.

При смесеното хранене е необходимо да се запази кърменето максимално дълго, независимо от малкия обем на кърмата. Нашият опит показва, че много бързо смесеното хранене се заменя с изкуствено, когато дохранването се извършва с биберон.

Изкуствено е това хранене, при което детето е лишено от майчина кърма преди да навърши 4–6-месечна възраст и вместо нея получава животинско мляко плюс съответните храни за захранване.

Най-честите причини за преминаване към изкуствено хранене са хронични заболявания на майката (инфекции, активна туберкулоза, хепатит, СПИН, сърдечна и бъбречна недостатъчност). Често пъти нежеланието на майката да кърми, некомпетентните съвети на близки и медицински персонал са причина за преустановяване на кърменето. В повечето случаи изкуственото хранене се осъществява с краве мляко. Опитите да бъде коригиран съставът на кравето мляко (чрез разреждане и подслаждане) са неуспешни и различията в състава и енергийната плътност остават[7].

Неблагоприятни последици от изкуственото хранене са: прехранване с наднормена телесна маса и затлъстяване, препълването на мерителната лъжичка повишава осмоларитета на млякото и се появява жажда и повишен апетит, зачестяват храносмилателните разстройства, внася се по-голямо количество радиоактивен стронций, снижена е устойчивостта към инфекции, повишена е честотата на алергичните заболявания.

Според проучване на Петрова и съавт. (2012) неблагоприятни характеристики на храненето на кърмачета в България: късно начало на кърменето – само 4.6% са закърмени през първия час след раждането, ниска честота на изключително кърмене, малка продължителност на кърменето (3 месеца), прием на подсладена вода през първия месец (до 45.5%), ранно въвеждане на плодови сокове (50% през втория месец, 85% през третия месец), ранно захранване със зеленчукови, плодови пюрета и кисело мляко (25% захранени със зеленчукови пюрета през втория месец).

Хранителният прием на некърмените деца от 6 до 12 месеца показва недостатъчен прием на есенциални мастни киселини, нисък прием на желязо и висок на натрий, висока честота на анемиите (41.8% при деца от 6-ти до 12-ти месец, съчетано с изоставане в растежа, поднормено тегло и висока заболеваемост от респираторни инфекции).

Смесено и изкуствено хранените деца трябва да приемат заместители на майчината кърма до 1-годишна възраст, а не краве мляко.

Произведените заместители на майчината кърма са обогатени със суроватъчен протеин, с желязо и микроелементи, но не притежават антиинфекциозните свойства на майчината кърма (Табл. 1)[17].

Таблица 1: Състав на кърма, краве мляко и заместители на майчината кърма

 

Кърма

Краве мляко

Заместители на майчината кърма

Енергия (kcal)

62

67

60-65

Протеини (g)

1,3

3,5

1,5-1,9

Въглехидрати (g)

6,7

4,9

7,0-8,6

Казеин: Суроватъчен протеин

40:60

63:37

40:60 до 63:37

Мазнини (g)

3,0

3,6

2,6-3,8

Натрий (mmol)

0,65

2,3

0,65-1,1

Калций (mmol)

0,88

3,0

0,88-2,1

Фосфор (mmol)

0,46

3,2

0,9-1,8

Желязо (µmol)

1,36

0,9

8,0-12,5

 

Млеката за кърмачета от 0–6-месечна възраст са с относително ниско съдържание на белтък и съотношението казеин/лакталбумин е като в кърмата. Съдържа лактоза и растителни мазнини. Обогатени са с биологично-активни субстанции – таурин, карнитин, холин, инозит.

Съставът на млеката за деца, родени с ниско тегло, е съобразен с бързите темпове на наддаване на тегло и ограничените функционални възможности на храносмилателната и отделителната системи. Те са с по-високо съдържание на белтък и мазнини (средно и дълговерижни МК, въглехидрати, минерали, соли и витамини) от млеката за доносени кърмачета. Тези млека са обогатени с карнитин и таурин, които са есенциални за тях.

Частично адаптираните млека за деца от 4-6 месеца имат високо съдържание на белтък, растителни мазнини, въглехидрати, витамини, минерални соли и микроелементи.

Млеката, предназначени за деца със здравни проблеми, са произведени от соя, месо, хидролизати на казеина и колагена със или без средноверижни триглицериди.

Индикации за приложението им са непоносимост към белтъка на кравето мляко, метаболитни заболявания.


Захранване

Захранването е процес на включване в храненето на кърмачето на храни, различни от кърма или млека за кърмачета.

Периодът на захранване обхваща времето от 4 до 6 навършени месеца (от 120 до 180 дни след раждането). Точното време или стартът на захранването е индивидуално обусловен и се осъществява по преценка на педиатъра.

Съвременните препоръки за времето на захранване на кърмачето на Европейското общество по детска гастроентерология, хепатология и хранене са захранването да става не по-рано от 17-та седмица и не по-късно от 26-та седмица от раждането – отнася се за всички деца, включително и с хранителни алергии[1,4,8,12].

Кърменето на децата в периода на захранване оказва защита по отношение на развитието на непоносимост или алергия към храните. Препоръчително е децата да продължат да се кърмят през целия период на захранване.

При ранно захранване (преди 17-та седмица) децата са изложени на микробни агенти от приемащите храни и това увеличава риска от диария и хранителен дефицит.

Късното захранване (след 26-та седмица) е свързано с недостатъчен внос на енергия и хранителни вещества и това води до забавяне растежа и хранителни дефицити, желязодефицитна анемия[12].


Изисквания към захранващите храни:

  • Да осигуряват достатъчно енергия и хранителни вещества – белтъци, мазнини, въглехидрати, макро- и микронутриенти, т.е. да имат висока енергийна и хранителна плътност.
  • Да се прилагат във вид, консистенция и количество, съобразени с физиологичните особености на храносмилателната система на кърмачето.
  • Да са безопасни и приготвени по правилата на добрите хигиенни практики.
  • Да се прилагат в съответствие със сигналите за глад при детето.


При захранването на кърмачето е препоръчително да се използват промишлено произведени детски храни:

  • Като първа храна за захранване са пюрета от спанак, моркови и цвекло (между 4-ти и 6-ти месец).
  • Съществуват различия в първата захранваща храна в различните страни.
  • Първа захранваща храна за САЩ и Канада е обогатената с желязо зърнена каша, а според най-новите препоръки от 2013 г. в тези страни се препоръчва захранваща храна с месо и риба, като източници на лесно усвоимо желязо.
  • Въвеждането на глутен-съдържаща зърнена храна трябва да става, след като първо се въведат безглутенови зърнени каши, поне за един месец. Нови данни показват, че късното въвеждане на глутен увеличава риска от автоимунни заболявания като цьолиакия и диабет тип 1[3,7].
  • У нас първа захранваща храна след края на 4-тия месец е картофеното пюре.
  • Някои страни, като САЩ, Канада, Обединеното кралство и Германия, актуализираха националните си препоръки за захранване на кърмачета, като препоръчват въвеждане на храни с алергенен потенциал (риба, яйца, фъстъци) след навършване на 6-тия месец[13].


Принципи на захранване

Напълно здраво дете, индивидуален подход, след консултация с педиатър, захранване с лъжичка, захранващите храни (зърнени каши, зеленчукови и месни пюрета) трябва да съдържат кърма или мляко за кърмачета и захранването да започне с малко количество 1 до 3 супени лъжици и към 7-8-ми ден се осъществява пълно заместване, наблюдение за алергични реакции, колики, диария, повръщане.


Включване на захранващи храни по месеци:

4-5 месеца:

  • Млечна каша на зърнена основа, обогатена с желязо (първоначално без глутен, след това с глутен – след­обедно хранене).
  • Пюре от картофи, зеленчуци – обедно хранене.
  • Жълтък ¼.
  • „Кърмене при поискване” или мляко за кърмачета, четирикратно.

6-8 месеца:

  • Попара със сирене и масло, макарони, бисквити (след 7-ми месец), хранене в 10:00 часа.
    Жълтък ½.
  • Пюре от зеленчуци или пюре от месо и риба – обедно хранене.
  • Млечна каша на зърнена основа с глутен – следобедно хранене.
  • “Кърмене при поискване” или мляко за кърмачета, двукратно.

9-11 месеца:

  • Храните за захранване са смачкани или накълцани, както и храни за консумиране с пръсти:
  • Попара със сирене и масло, макарони, бисквити (след 7-ми месец), хранене в 10.00 часа.
  • Жълтък ½ до 1 брой.
  • Пюре от зеленчуци или пюре от месо и риба – обедно хранене.
  • Млечна каша на зърнена основа с глутен – следобедно хранене.
  • Кърмене при поискване или 2х дневно мляко за кърмачета.
  • Една закуска между основните хранения за консумиране с пръсти – сухар, бисквити, плод.
  • След навършване на 10-месечна възраст детето преминава към преходно хранене.
  • Преходната храна се доближава до вкуса и консистенцията на възрастните, но по състав е по-близка до храната за кърмачета.
  • Кисело мляко може да се въведе към 9-тия месец като компонент на захранваща храна, тъй като белтъкът му е частично хидролизиран при млечно-киселата ферментация и се усвоява по-лесно.
  • Не се препоръчва даването на прясно мляко (краве, козе, овче) преди навършване на една година.

Най-често наблюдаваните грешки в захранването са ранно включване на плодов сок през втория месец (60% от анкетираните), включване на зеленчуково пюре преди навършване на 4-ти месец (58%) от анкетираните, ранно включване на жълтък през 5-ия месец и попара със сирене през 6-ти месец и местно-зеленчуково пюре в 6-ти месец (46%).

Въпросите за вида и сроковете за въвеждане на захранващите храни, активно се обсъждат от педиатри и нутриционисти. Изборът на захранваща храна е твърде индивидуален и зависи от вида хранене (кърмене или изкуствено хранене), социален статус и здравословно състояние на детето.
 
  

  

     
книгопис:
1.    Петрова С., Рангелова Л.Съвременни аспекти и проблеми в храненето и хранителният статус на кърмачетата. Литературен обзор, 2012; 10-23.
2.    Станчева Р., С. Порожанова, Р. Панчева и съавт. Проучване на практиките за кърмене във Варненска област. Варненски медицински форум, т 5, 2016, бр. 2, 97-101.
3.    Agostoni C., Decsi T., Fewtrell M., et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Commitee on Nutrition. J. pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46-99-110.
4.    Carlo Agostoni, Christian Braegger, ZTamas Decsi et al. Breast-feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 49,2009,112-125.
5.    Ladomenou F., Moschandreas J., Kafatos A., Tselentis Y., Galanakis E. Protective effect of exclusive breastfeeding against infections during infancy: a prospective study. Arch Dis Child 2010; 95(12):1004-8.
6.    WHO, Exlusive breastfeeding for six months Best for babies everywhere. World health Organization. Geneva 2011.
7.    WHO. Regional publication, Europian series, №87; Feeding and nutrition of infants and young children, 2000.
8.    WHO.UNICEF. Global strategy of infant and young child feeding. Geneva:World health Organnization, 2003;20-21.
9.    Weyermann N., Rothenbacher D., Brenners, H.(2006). Duration of breastfeeding and risk of overweight in childhood: a prospective birth cohort study from Germany, International Journal of Obesity, 30.
10.    Arifeen S. Black R E, Antelman G. et al. Exclusive breastfeeding reduces acute respiratory infection and diarrhea deaths among infants in Dhaka slums. Pediatrics 2001;108:E67.
11.    Duffy LC, Faden H, Wasielewski R, et al. Exclusive breastfeeding protects against bacterial colonization and day care exposure to otitis media. Pediatrics 1997;100:E7.
12.    Hanson LA. Protective effects of breastfeeding against urinary tract infection. Acta Paediatr 2004; 93154-6.
13.    Scott, J. (2011). Attitudes and Breastfeeding. In: Infant Feeding Practices. A Cross-Cultural Perspective. Prance Liamputtong (ed.) Springer.
14.    Przyrembel S.,Timong of introduction of Complementary Food: Short- and Long-term health Consequences. Ann Nutr Metab 2012; 60 (Suppl 2):8-20.
15.    Blum L. (1993). Mother, babies, and breastfeeding in late capitalist America: The shifting contexts of feminist theory, Feminist Studies, Summer.
16.    Deshpande W, (2008). Exclusive breastfeeding for the first six months. Community Practitioner, May; 81:5.
17.    Tom Lissauer, Graham Clayden, Illustrated textbook of paediatrics, third edition, King College London, 2007.

Състав на кърма, краве мляко и заместители на майчината кърма