Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2017

Кашлица в детската възраст

виж като PDF
Текст A
д-р Татяна Стоева
Център по детски белодробни болести „Южен парк”, гр. София


При децата кашлицата е един от най-честите симптоми, водещи до търсене на лекарска помощ[1]. Обичайно здравите деца кашлят 11 пъти дневно, а честотата се увеличава през есенно-зимния сезон, когато инфекциите на горните дихателни пътища (ГДП) са по-чести[2,5]. Кашлицата нарушава социалната адаптация на децата и предизвиква неспокойствие сред родителите. Тя се различава от кашлицата при възрастни както по изява, така и по продължителност, причини и методи за лечение.


Патофизиология на кашлицата

Кашлицата е важен защитен рефлекс за очистване на дихателните пътища от различни инхалирани химични, механични и биологични дразнители. Рефлексът се отключва след дразнене на рецепторите за кашлица, разположени в мукозата на дихателните пътища: респираторните бронхиоли, ларинкса, трахеята, големите бронхи, параназалните синуси, кашлични рецептори има още по външния слухов канал и тимпаничната мембрана, хранопровода, диафрагмата, париеталната плевра и перикарда[1,2,3,9].

След стимулация на рецепторите аферентни импулси достигат до центъра на кашлицата в medulla oblongata по вагусовите нерви. От там излизат еферентни влакна, импулсите от които достигат до дихателната мускулатура и предизвикват бронхиална гладкомускулна констрикция и форсирано експираторно усилие, придружено от специфичен звук. Тъй като кашлицата е протективен рефлекс, е важно тя да не се потиска, а да се търси и лекува подлежащата причина за нейното възникване.

   
Дефиниране на кашлицата при децата

Прието е кашлицата при децата да се класифицира въз основа на продължителността є, етиологията и характера.

Според продължителността на кашлицата

По този признак кашлицата се разделя на остра и хронична:

  • Остра кашлица: с продължителност до 4 седмици
  • Хронична кашлица: с продължителност над 4 седмици

Класифицирането на кашлицата по този критерий почива на данните, получени от деца с кашлица в хода на отри респираторни вирусни инфекции (ОРВИ). От 35% до 40% от децата в училищна възраст кашлят 10 дни след началото на симптомите на ОРВИ. При 10% от децата в предучилищна възраст тази продължителност е 25 дни[4,10,11].

Според етиологията на кашлицата

Причините за кашлица при децата са най-различни, но обичайно се групират в няколко по-чести. Като най-успешен се приема т.нар. анатомичен диагностичен протокол на R. Irvin и съавтори[6], според който приблизително 90% от случаите на хронична кашлица се дължат на заболявания на ГДП, бело­дробния паренхим или извънбелодробни причини. По този критерий кашлицата се подразделя на специфична – свързана с определени признаци и симптоми, които подсказват ясна подлежаща причина, и неспецифична – когато такава не може да бъде установена. Най-честите възможни причини за хронична специфична кашлица, симптомите и подходът към тях са посочени в Табл. 1[10,11].

Taблица 1

симптоми

диагноза

подход

Свиркащо дишане, атопия

Астма

Проби за алергия, спирометрия, Рö

Назална обструкция, кихане, алергичен салют

Алергичен ринит

Проби за алергия, опит с антихистамини

Внезапна поява на кашлица и задух

Чуждо тяло

Рö, бронхоскопия

Неонатална изява

Аномалии, инфекци (муковисцидоза), аспирации

Потен тест, Рö, КАТ, имунология

Параксизмална кашлица

Коклюш

Серология, РСР

Прогресивна кашлица, загуба на Т +/- фебрилитет

Хронична инфекция (ТБК)

Манту, Рö

Продуктивна кашлица

Персистиращи ендобронхиални инфекции (МВ, имунен дефицит, бронхиектазии)

Потен тест, Рö, КАТ, микробиология

Лаеща или бифазна кашлица

Инфекции на ГДП, анатомични аномалии, тумори

Рö, бронхоскопия, КАТ

Параксизмална кашлица, изчезваща по време на сън

Хабитуална, психогенна

ДГ на изключване

Хемоптиза

Бронхиектазии, кавитиращи процеси, васкуларни лезии, 3СН

ЕхоКГ, Рö, КАТ, ЕКГ, манту, потен тест

Връзка храна

Аспирация, ГЕР, трахеоезофагеална фисула

 

      

Според характера на кашлицата

По този критерий кашлицата обикновено се подразделя на суха и влажна според звука, който произвежда[5]. Няма ясни литературни данни за диагностичната специфичност и чувствителност на този метод на класифициране на кашлицата[7,8]. Характерът на кашлицата може да варира и обичайно след различен период от време сухата кашлица преминава във влажна. Влажната кашлица означава, че подлежащият болестен процес води предимно до хиперсекреция на мукус и нарушен мукоцилиарен клирънс, докато възникването на суха кашлица е резултат от дразненето на иритант рецепторите в ДП от различни инфекциозни и неинфекциозни процеси[5].


Подход при деца с кашлица

Детайлната анамнеза и обстойният физикален преглед са ключови за изяс­няване причините за кашлицата при деца.

Анамнезата целє да изясни епидемиологичната обстановка, времето на поява на кашлицата, нейната продължителност, повлияването от приложеното лечение и евентуалната є промяна в динамиката. Необходимо е да се уточни характерът на кашлицата, както и връзката є с различни ситуации – хранене, сън, физическо усилие, сезонност.

Важно е да бъдат изяснени съпътстващите симптоми (фебрилитет, екзема, уртикария, ринит, диария, редукция на телесна маса), както и да се обърне специално внимание на фамилната анамнеза. Не по-малко важна е възрастта на детето, тъй като в различните периоди на детството е налице възрастово-специфична етиология.

В болшинството от случаите основна причина за остра кашлица при децата са острите респираторни вирусни инфекции (ОРВИ) на горните (ГДП) и долни (ДДП) дихателни пътища (ДП)[10]. Инфекциите на ГДП (от носа до ларинкса) са по-чести в сравнение с тези на ДДП и продължителността на кашлицата варира в 83% от случаите до 72 часа, а в 26% – за повече от 14 дни. По-голяма давност се наблюдава при по-малките деца. В тези случаи кашлицата може да е резултат както от пряко дразнене на кашличните рецептори в епитела на ДП, така и следствие на стичане на секрети от носната кухина и параназалните синуси към хипофаринкса, т.нар. постназален синдром. Вирусите са основни причинители на подобни прояви и нерядко кашлицата е придружена от фебрилитет и назална обструкция. В повечето случаи, особено при епидемиологична обстановка, диагнозата е клинична. Лабораторни и образни изследвания се налагат рядко, а ненужната им употреба е уместно да бъде ограничена до случаите, когато са налице усложнения или когато симптомите надхвърлят очакваната продължителност. Вирусите се изолират трудно в рутинни лабораторни условия и само за някои са налице бързи диагностични тестове. Лечението е симптоматично и най-често с антипиретици, антитусивни средства, назални солеви разтвори и деконгестанти, съобразени с възрастта на детето. При доказана грипна инфекция се използват противогрипни препарати. Въпреки че най-честата причина за остро настъпила кашлица са ОРВИ, тя може да е начална изява на пневмония, астма или аспирация на чуждо тяло. Необходима е задълбочена анамнеза и обстоен физикален преглед, както и широк диференциално-диагностичен (ДД) план, особено когато детето е малко, а симптомите минимални или неспецифични[10].

Когато кашлицата персистира за повече от 4 седмици, анамнезата и физикалният преглед обикновено се придружават от определени конвенционални образни и лабораторни изследвания[5]. Разширен панел изследвания се предприемат индивидуално при всеки конкретен случай и към тях спадат: КАТ, имунологични изследвания, бронхоскопия с БАЛ, КАП, потен тест и др. Усилията трябва да бъдат насочени към изясняване точната причина за възникване на кашлицата.

  
Насочване към специалист

Уместно е детето да бъде насочено към специалист, ако са налице някои от следните ситуации[4,5,11].

  • Хронична влажна кашлица, неповлияваща се от терапия, вкл. антибактериална.
  • Специфична кашлица, асоциирана със симптоми, насочващи към подлежащо заболяване (напр. муковисцидоза, цилиарна дискинезия, астма, имунен дефицит).
  • Неясна хронична кашлица.
  • Пролонгирани симптоми на бронхит (над 3 месеца) или рецидивиращи (над 3 пъти годишно) бронхити.
  • Суспектна аспирация на чуждо тяло.
  • Суспектна аномалия на трахеобронхиалното дърво, вродена или придобита, вкл. тумори.
  • Хронична кашлица, асоциирана с персистираща хипоксемия.

Кашлицата при децата е чест проблем с много етиологии. Докато диагнозата е относително лесна при някои съпровождащи симптоми, тя може да бъде изключително трудна и истинско предизвикателство, когато симптомите са неспецифични или липсват. Не всяко дете с кашлица се нуждае от разширени изследвания, но специално внимание е необходимо да се отдели на онези деца, чиято кашлица персистира въпреки адекватните терапевтични мерки за продължителен период от време.

 

  
     
книгопис:
1.    ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Diagnosis and Management of Cough. Chest 2006 129:15-235.
2.    Allain H., Bentue-Ferrer D., Daval G., Polard E., Delaval P., Lagente V. Me­chanisms of chronic cough pathophysiology. Rev Mal Respir 2004; 21:763-768.
3.    Anne S., Yellon R. Clasiphication of cough pathophysiology/mechanism of cough. Pediatric otorhinolaryngology for the Children, Hummana Press 2009: 173-179.
4.    Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129:260S.
5.    Haya Alsubaie, Abdullah Al-Shamrani, Adel S. Alharbi,Sami Alhaider Clinical prac­tice guidelines: Approach to cough in children: The official statement endorsed by the Saudi Pediatric Pulmonology Association (SPPA), www.scien­cedirect.com.
6.    Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990;141:640-647.
7.    Mazzone SB, Canning BJ. Plasticity of the cough reflex. Eur Resp Rev 2002; 12:85,236-42.
8.    Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, Chang AB. Utility of signs and symptoms of chronic cough in predicting specific cause in children. Thorax 2006; 61:694.
9.    Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, et al. Evaluation and outcome of young children with chronic cough. Chest 2006; 129:1132.
10.    Sant’Ambrogio G, Widdicombe J. Reflexes from airway rapidly adapting recep­tors. Resp Physiol 2001; 125:33-45.
11.    Shields MD, Bush A, Everard ML, et al. BTS guidelines: Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax 2008; 63 Suppl 3:iii1.