Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2017

Остри отити. Класификация

виж като PDF
Текст A
д-р Пламена Огнянова
Клиника по УНГ, УМБАЛ Русе


Otitis externa difusa представ­лява остро възпалително заболяване на кожата на слуховия канал, а за Otitis externa circumsripta говорим след проникване на инфекцията в космените фоликули или жлезите след разчесване или манипулации на ушния канал.
  

Oтитис екстерна сиркумскрипта (Otitis externa circumsripta)

Основни причини за възникване на заболяванията са стрептококите и стафилококите. Благоприятстващи фактори са хроничните отити или екземи на външния слухов проход, както и механичните наранявания на канала.

Клинична картина

Основният симптом е силна болка в ухото, която градира по цялата глава и шията, като се обостря вечер. При локализация на фурункула по предната стена на канала болката се засилва при дъвчене и говорене, болният може да получи туризъм. При задна локализация на цирея, отокът и инфилтратът се разпространяват назад към задушната област. Температурата се покачва до 38-39°C, но общото състояние не е много засегнато.

Обективно изследване – отоскопия

Стеснение на външния слухов проход от инфилтрата, като надлежащата кожа е зачервена в различна степен. Въвеждането на ушния спекулум е затруднено и болезнено, като при някои случаи не може да се огледа тъпанчевата мембрана и каналът в дълбочина. Към 6-7-ми ден от началото на заболяването се забелязва на най-изпъкналата част на инфилтрата белезникаво петънце, с последваща фистулизация и изтичане на гной в ушния канал. След изтичане на гнойта болките намаляват и постепенно отзвучават оплакванията на болния. Регионалните лимфни възли са увеличени, плътни и болезнени.

Диференциална диагноза

Остър мастоидит

Лечение

Широкоспектърни антибиотици, тоалети на ухото и компреси с риванол ихтиол и др.


Отитис екстерна дифуза

Клинична картина

Болният съобщава за наличие на по-слаби или по-силни болки в ухото. Слухът е нормален или намален от запушването на канала с ексудат. Болката се засилва при натиск на трагуса или тег­лене на ушната мида. От съответната страна лимфните възли могат да бъдат увеличени или болезнени.

Обективно за отоскопията: кожата на външния слухов канал е зачервена и инфилтрирана, като луменът му може да бъде напълно запълнен и да не позволява отоскопично изследване. Каналът може да е изпълнен с ексудат, с неприятна миризма. След внимателно почистване на ексудата от канала и засъхналите кори може да се огледа канала и тъпанчевата мембрана, която също може да е ангажирана от възпалителния процес. На места се виждат язвички и нарушаване на целостта на кожата.

Диференциална диагноза

Трябва да се има предвид и да се изключат екзема на външния слухов проход, цирей, еризипел, перихондрити, отомикози, остър мастоидит и др. Макар рядко срещано, не трябва да се забравя и дифтерията на външния слухов проход.

Лечение

Широкоспектърни антибиотици, тоалети на ухото и компреси с риванол ихтиол и др.

   
Catarrhus tuboty­mpanicus acuta
Otitis catarrhalis

Етиология

Това са най-често заболявания, които предизвикват бързо запушване на ев­стахиевата тръба – ринити, полипоза, ретроназална aнгина, хипертрофия на аденоидите, ТУ на епифаринкса.

Патогенеза

При запушване на евстахиевата тръба въздухът се резорбира от капилярите и налягането зад тъпанчевата мембрана се понижава, като в същото време налягането върху тъпанчевата мембрана от към страната на външния слухов проход на съответното ухо се увеличава и в резултат на което тъпанчевата мембрана хлътва навътре. Токсичното увреждане и поради ниското налягане в средното ухо, кръвоносните съдове се препълват с кръв. Пропускливостта на стените им се увеличава и се образува трансудат в тъпанчевата кухина (hydrops ex vacuo).

Клинична картина

Обикновено е налице повишена температура до 39°C, но може да протече и без температура. Болните имат чувството за натиск и пълнота в ухото, слухът е леко намален, понякога има и шум в ухото, а при говор чуват гласа си по-силно в болното ухо. Болката може да се разпространява към темпоралната област. Болката се засилва през нощта. Понякога се появява менингизъм при кърмачета и малки деца, както и разстройство с повръщане и обезводняване. Обикновено в предхождащите дни е имало затруднено носно дишане, болки в гърлото.

Обективно – отоскопия

  • Матова тъпанчева мембрана.
  • Хлътване на тъпанчевата мембрана.
  • Перспективно скъсяване на manubrium malle (изпъкнала навън).
  • Processus brevis стърчи навън (изпък­нала навън).
  • Ниво линия или мехурчета зад матово-хлътнала мембрана.
  • Светлинен рефлекс: изместен нагоре, деформиран, прекъснат или липсващ.
  • Пневматична отоскопия: с нея се ус­тановява намалена подвижност на тъпанчевата мембрана, чрез инсуфлиране на въздух в средното ухо.
  • Тимпанометрия.

При изследване на носа и назофаринкса се наблюдава съдова конгестия и едем, гноевидни секрети.

Тимпанометрия – комплайънсът е изместен наляво или се получава плоска крива.

Лечение

Основна цел е повлияването на болката и възпалението – антимикробно лечение незабавно или отложено във времето (до 48-72 ч. „watch аnd wait” option) около 71% от случаите отзвучават за 7 дни с неантибиотично лечение. Решението се определя от възрастта на детето, тежестта на протичане на заболяването и възможността за проследяване на хода му. Капки за нос, аналгетици, антипиретици, антихистамини и локално топлина на ухото.

Оперативно лечение: парацентеза

Усложнения на острия отит

Мастоидит, остър лабиринтит (ве­стибуларни и слухови нарушения), па­рeза на n. facialis, тромбоза на sinus sigmoideus, менингит (менингорадикулярно), интракраниален абсцес, симптом на Градениго (абдуценс пареза), тригеминална невралгия при гнойно възпаление на средното ухо в следствие разпространението му до върха на пирамидата евентуално с лептоменингит, персистираща перфорация, водеща до хроничен среден отит (мезо или епитимпанит).

 
Otitis media suppurtuva acuta

Определение

Острият гноен отит се проявява обикновено след няколкодневен период на остра респираторна инфекция, но може да започне без продроми. Трае от 3-8 дни.

Етиология

Стрептококи, стафилококи, пневмококи и др.

Патогенеза

За развитието на микробния процес имат значение: видът на микроорганизма, пътят на проникване в средното ухо, структурата на processus mastoideus, измененията в ухото на базата на прекарани заболявания, sinuit, deviatio septi nasi, polyposis, задна тампонада, възраст, наличие на системни заболявания – диабет, ТБЦ и др., социално-битови условия и условия на обкръжаващата среда, реактивността на организма и състоянието на ЦНС, Ту на епифаринкса.

Пътища на проникване

  • През евстахиевата тръба.
  • По кръвен път: има значение за появата на отита при инфекциозните грип, скарлатина, морбили.
  • През тъпанчевата мембрана.

- малки невидими перфорации;

- остатъчна перфорация при травматична руптура;

- остатъчна перфорация след гноетечение.

Патоморфология

Патологичните промени при острия среден отит преминават през няколко стадия. В зависимост от вирулентността на причинителя, реактивността на организма и приложеното лечение възпалителният процес може да се спре след всеки от тези стадии и да настъпи оздравяване, но може и да прогресира, като доведе до някое усложнение.

I-ви стадий на хиперемия. Това е най-ранната проява на възпалението. Епителът е добре запазен.

Обективно – отоскопия: виждат се разширени съдове по дръжката на чукчето, а по-късно се зачервява и цялата мембрана. Анатомичните белези обаче личат добре и подвижността е запазена.

II-ри стадий на ексудация и пролиферация. От разширените кръвоносни съдове започва да излиза серум, а след това и фибрин, еритроцити и левкоцити. Количеството и видът на ексудата зависят от вирулентността на микроорганизма и съпротивителните сили на организма.

Обективна диагностика – отоскопия:

Тъпанчето е силно зачервено, а поради инфилтрата всички анатомични подробности са заличени. С натрупване на ексудат и увеличаване на налягането в тъпанчевата кухина мембраната се издува към канала (бомбира).

III-ти стадий на перфорация. С напредване на възпалителния процес прогресират и алтернативните промени. Те се изразяват в некроза и отпадане на епителните клетки или формиране на микроабсцес в дълбочина на лигавицата. В областта на тъпанчето се изразява с постепенно стопяване на трите му слоя и поява на спонтанна перфорация най-често в областта на pars tensa. Ексудацията в началото е обилна и кръвениста, след това се сгъстява и става гноевидна и постепенно намалява.

IV-ти стадий оздравителен (2-4 седмици), след евакуацията на ексудата възпалителните прояви постепенно стихват, лигавицата се нормализира, а перфорацията се затваря. При малки перфорации се възстановяват и трите слоя на мембраната, а при по-големите зарастването става само с вътрешния и външния слой.

Клинична картина

Най-често е бурно, със силни болки в ухото. Болката по-често започва нощем или ако е започнала през деня, през нощта се усилва и често има пулсиращ характер, придружен от шум и намаление на слуха. Температурата се повишава до 38-39°С и може да има главоболие.

Обективната находка следва стадиите на патоморфологичното развитие на отита.

Ако първият преглед се извърши при настъпила вече спонтанна перфорация, в канала се установява кръвенисто-гноевиден ексудат, а на мембраната се вижда малка пулсираща перфорация, разположена най-често в долно-задния квадрат.

Понякога обаче се образува т.нар. цицковидна перфорация, при която през малкия отвор на кожния фибринозен слой на тъпанчето пролабира лигавица, която затруднява изтичането на гнойния ексудат и температурата може отново да се покачи, а също така и да се появят пак и болките.

Изследвания

Както при catarrhur tubotympanicus acu­ta, така и при otitis media suppurativa acu­ta.

Камертонално

  • Вебер латерализира към болното ухо
  • Швабах удължен
  • Рине отрицателен

Аудиометрично

Намалението на слуха е от проводен тип, но може да бъде и от комбиниран тип при токсично увреждане на вътрешното ухо.

Бактериограмата от ушния секрет е показателна, само ако е взета първите 12 часа след протичането на ухото или веднага след парацентезата.

Диференциална диагноза

Влизат в съображение следните заболявания: otits externa, myringitis bullosa, обострен хроничен мезотимпанит, оталгия от зъбобол, серозен отит.

Усложнения

Мастоидит, менингит, тромбоза на синус сигмоидеус, мозъчни абсцеси.

Лечение

ШСАБ или ако се налага парацентеза.


Аероотит (аerootitis)

При значителни колебания на налягането през време на полети, парашутни скокове, алпинизъм и др. Ако евстахиевата тръба не функционира нормално, се създават условия за бърз вакуум в средното ухо. Поради това настъпва инфекция на съдовете на тъпанчето или хеперемия на съдовете в субмукозата с излив на серозно-хеморагичен ексудат в тъпанчевата кухина.

Клинична картина

Появяват се болки в ушите, заглъхване, чувство на пълнота в ухото и намаление на слуха от звуко-проводен тип.

Обективно – отоскопия

При отоскопия се виждат разширени кръвоносни съдове по тъпанчето, което е хлътнало и през него прозира хеморагичният ексудат.

Лечение

Носни капки, продухване по Полицер и антибиотици против инфекцията, която може да нахлуе по пътя на евстахиевата тръба.


Остър отит при инфекциозни болест

 
ГРИПОЗЕН ОТИТ

Етиология

Грипните вируси

Патогенеза

Инфекцията навлиза в средното ухо най-често по хематогенен път.

Патоанатомия

Токсичното увреждане на съдовите стени води до кръвоизливи и тромбози, а понякога се наблюдава истински хематотимпанон (otitis haemorrhagica). Увредената от грипния вирус имунна система улеснява вторичната бактериална инфекция и възпалението бързо преминава от хеморагично в гнойно.

Клинична картина

Субективните оплаквания са по-добре изразени, болката в ухото е много силна, температурата е висока, не рядко до 40°C. Отпадналост, главоболие, мускулни и ставни болки. Освен симптомите на грипа болните имат силни болки в ухото и значително намаление на слуха. Спонтанната перфорация настъпва рано и ексудатът бързо преминава от хеморагичен в гноен.

Обективно – отоскопия

Тъпанчето е кърваво-червено, инфилтрирано, по него и по външния слухов проход се виждат мехурчета, изпълнени с хеморагична течност, т.нар. хеморагични були (Otitis media acuta bullosa). Те изглеждат като тъмно-виолетови, червени или черни петна, като при допир с инструмент лесно се пукат. В други случаи тъпанчето изглежда като осланено, с лъскава повърхност, но след почистване с тампонче некротичните епидермални люспи падат и отдолу се показва интензивно зачервено тъпанче. Характерна особеност на процеса е, че се локализира в епитимпаналното пространство. Отоскопичните промени се намират само по pars flascida и предлежащата част на кожата на външния ушен канал, а pars tensa има нормален или почти нормален вид. Спонтанната перфорация може да се локализира в горно-задните квадранти на тъпанчето. По правило вирусните отити са катарални или серозно-хеморагични, а като се прибави бактериална инфекция, се развива супуративен отит.

Аудиометрично

Намалението на слуха е със звуко-проводен характер, но се наблюдава и смесена глухота поради кръвоизливи и токсично увреждане на Кортиевия орган. Не е рядкост и токсичните лабиринто-неврити с последваща пълна глухота.

Усложнения

Токсични лабиринти, неврити с трайно намаление на слуха до пълна глухота, ранният менингит (otitis cum meningitidem), който се развива по хематогенен път и се налага оперативно лечение.

Лечение

Широкоспектърни антибиотици, витамини, аналгетици. Ранната парацентеза предотвратява усложненията и спомага за по-бързото оздравяване.

   

СКАРЛАТИНОЗЕН ОТИТ

Етиология

Бета-хемолитичен стрептокок от група А.

Патогенеза

Инфекцията се разнася по хематогенен път, но в периода след обрива е възможно и по тубарен път.

Патоанатомия

Има две форми – обикновен отит и некротичен отит:

Обикновената форма протича като банален отит.

Некротичният скарлатинозен отит се придружава от значителна некроза на тъпанчето, лигавицата на тъпанчевата кихуна, а понякога се засяга и периостта и костта, поради множествените тромбози на съдовете при септико-токсичната форма на скарлатината. Ексудатът е чисто гноен, с неприятна миризма, примесен с костен пясък или секвестри.

Клинична картина

Болният се оплаква от силни болки в ухото, съпроводени с покачване на температурата и намаление на слуха. При тежко общо състояние на болния заболяването се маскира и околните го откриват чак при започване на гное­течението.

При некротичен отит началото на ушното заболяване може да не се различава от обикновено остро гнойно възпаление на средното ухо. Много често един от най-важните симптоми е, че болката тук липсва.

Обективно – отоскопия

При некротичен отит в началото тъпанчето е хиперемирано дифузно, може да е бомбирано, като перфорацията настъпва много бързо. Некротизиращият процес не се ограничава само в тъпанчевата кухина, а напредва, като засяга и мастоидния израстък.

Аудиометрично

Значително намален поради цялостно унищожаване на проводния апарат.

Усложнения

Тоталният дефект на тъпанчето, със засягане на анулус фиброзус, благоприят­ства развитието на холестеатом, парализа на лицевия нерв, мастоидит, лабиринтит, вътречерепни усложнения.

Лечение

Високи дози пеницилин или еритран.

   

МОРБИЛОЗЕН ОТИТ

Етиология

Прамиксовирусите.

Патогенеза

Развива се по:

Хематогенен път – още преди започването на обрива.

Тубарен път – съвпада с обрива или го последва. Като се дължи на вторична бактериална инфекция и се развива две-три седмици след началото на заболяването и протича като Оtitis media supp acuta.

Усложнения

Може да се увреди директно вътрешното ухо без отит (токсичен лабиринтит) с последваща глухота.

 
Остър отит при кърмачета и малки деца

  
ОТИТ ПРИ НОВОРОДЕНИ

Етиопатогенеза

Възможно е транстубарно инфектиране на гениталиите на майката по време на родовия акт (има описан гонороичен отит при новородено), но по-скоро като теоретична възможност. Обикновено инфектирането става по:

  • Тубарен път.
  • Кръвен път.
  • Външният слухов проход при дефект на тъпанчето.

Предпоставка за развитие на остър гноен отит при новороденото създава травматизирането на лигавицата на назофаринкса с аспирационен катетър, както и хемотимпанумът, получен при родова травма.

Клинична картина

  • Лека форма – характерното за нея е, че в повечето случаи протича безсимптомно.
  • Тежка форма – в едни случаи протича бурно с висока температура, силно безпокойство, гноетечение от ухото, много често придружено от стомашно-чревно разстройство. В други случаи инфекцията на средното ухо протича с продължителен субфебрилитет, хронична интоксикация, смущения в храносмилането, протрахиран отомастоидит.

Обективно – отоскопия

Измененията на тъпанчето могат да варират в зависимост от тежестта и срока на заболяването от леко уплътняване на тъпанчевата мембрана и размазване на светлинния рефлекс до силна хипер­емия и бомбиране.

Диагноза

Поставя се на базата на общите симптоми на възпалителния процес и на второ място отоскопичната картина.

Усложнения

Остър лабиринтит, менингоенцефалит, мозъчен абсцес, тромбоза на синус сигмоидеус, тромбоза на синус кавернозуз, екстра и субдурален абсцес.

   

ОТИТ ПРИ КЪРМАЧЕТА

Етиология

Относно етиологията на заболяването има много неизвестни. Но за най-чести причини се смятат: вирусна инфекция, бактериални инфекции, дисфункция на евстахиевата тръба, алергии.

Патогенеза

Пътища на проникване на инфекцията:

  • Тубарен път на преминаване на инфекцията.
  • Кръвен път – обикновено става при инфекциозни заболявания (морбили, паротит, скарлатина, грип и ОКГДП).
  • През външния слухов проход – основно изискване за това обаче е да има перфорация на membrana tympani – суха, останала от възпалителен процес на средното ухо или прясна травматична руптура на тъпанчето.

Патоанатомия

Отначало е налице хиперемия на лигавицата и субмукозата, последвана от инфилтрация, ексудация и накрая организация. Първоначално ексудатът е серозен, след това серозно гноен и най-накрая гноен. При грипен отит е хеморагичен. Най-често тази спонтанна перфорация на тъпанчето се образува в горните два квадранта.

Клинична картина

При малки кърмачета (до 6-месечна възраст) заболяването се манифестира преди всичко с общи симптоми, а при по-големи кърмачета (над 6-месечна възраст) успоредно с общите симптоми се явяват и местни в зависимост от това дали детето е нормотрофично, дали е боледувало, дали са приемани лекарства в оптимални дози.

Отитът може да протече в две форми:

  • Манифестно.
  • Латентно.

Обикновено клиничната картина се владее от ОКГДП или на остра ангина. Температурата на детето е повишена около 37.5-38.5°C, по-високата температура е признак или на друго заболяване, или на настъпващи усложнения на отита.

Детето е неспокойно, става плачливо и наглед капризно. Когато бозае, жадно изсмуква първите няколко глътки, след което се отпуска от гърдата и плаче продължително. Същото се наблюдава и при прием на течности. Характерно е и това, че ако се взема на ръце (т.нар. вестибуларно внимание), болното дете не се успокоява, а плаче продължително. То предпочита да лежи на болното ухо. Известно е, че след спонтанна перфорация или парацентеза, при които гнойният ексудат изтича навън, диспептичните явления стихват и общото състояние на детето се подобрява.

От характера на евакуирания гноен ексудат и количеството му може да се съди за тежестта на процеса в средното ухо.

Обективно – отоскопия

Могат да варират от незначителни промени на тъпанчевата мембрана (при малките кърмачета и при такива с латентен отит) до отчетливи изменения при нормотрофични деца със запазени имунни сили, със силно зачервяване, инфилтриране и бомбиране на тъпанчето и заличени анатомични подробности. Симптомът на Vacher няма особена диагностична стойност.

При фудроянтно протичащите форми може да се получи голям дефект на тъпанчето.

Диагноза

Поставя се въз основа на общите симптоми: температура, обща отпадналост, плач по време на хранене, нощни проплаквания, диспептични явления и менингизъм.

Усложнения

При дехистенция към черепа може да се прояви и менингизъм (вратна ригидност, опистотонус, повръщане, повишени сухожилни рефлекси), парализа на лицевия нерв – ранно усложнение, гноен лабирингит – късно усложнение, остър мастоидит, отогенен сепсис, екстра и субдурални абсцеси, мозъчен и малкомозъчен абсцес.

   

Остър отит при по-големи деца

Етиология

Вирусна инфекция, бактериални инфекции, дисфункция на евстахиевата тръба, алергии, носна полипоза, изкривена носна преграда, доброкачествени и злокачествени тумори.

Патогенеза

Пътища на проникване на инфекцията – същите като при кърмачетата.

Патоанатомия

В лигавицата на средното ухо се развиват типично за всяко възпаление изменения: хиперемия и възпалителен едем. Характерно е, че при децата отокът е много силен и луменът на тъпанчевата кухина се стеснява до степен на цепка. Събралият се в тъпанчевата кухина ексудат натиска върху тъпанчевата мембрана и я издува към външния слухов проход – бомбиране на тъпанчето.

Спонтанната перфорация на тъпанчевата мембрана не е обикновен пробив, през който изтича ексудатът към външния слухов проход, а възпалителен процес, който разрушава стопява на определен участък определени слоеве на тъпанчевата мембрана.

Клинична картина

При по-големите деца са налице както общи, така и локални симптоми.

Обикновено клиничната картина се владее от ОКГДП – общите симптоми, а локалните са както при острия супуративен отит.

Намалението на слуха по правило е от звукопроводен тип, но може при инфекциозни отити и при увреждане и на слуховия нерв да е от комбинирано – звукопроводно и звукоприемно. По правило след пробив на тъпанчето възпалителните изменения постепенно стихват и слухът се възстановява, за да достигне нормата си след около 20-30 дни. Ако възпалителните изменения в ухото не стихнат, а слухът към края на втората и началото на третата седмица започне да се влошава, трябва да се мисли за настъпващ мастоидит.

Обективно – отоскопия

Отначало отоскопичната находка е много оскъдна. По-късно с напредването на процеса настъпва дифузно зачервяване на тъпанчето, като постепенно се заличават и анатомичните подробности – светлинен рефлекс, дръжката на чукчето и накрая късият израстък на чукчето (processus brevis).

С набиране на ексудат в тъпанчевата кухина започва бомбиране на тъпанчевата мембрана най-вече в задните два квадранта.

Диференциална диагноза

Otits externa circumsripta, Exema meatus acustici externa (при 1 и 2 тъпанчевата мембрана е интактна), Otitis media supp chronic (перфорацията на тъпанчевата мембрана е голяма).

 

  

Бисептол суспензия е показан за лечение на остри възпаления на средното ухо при деца
Таблица: Дозиране на бисептол

Възраст

Суспензия

6 до 12 години

10 ml на 12 ч.

6 месеца до 5 год.

5 ml на 12 ч.

6 седм. до 5 мес.

2.5 ml на 12 ч.

Тази доза съдържа приблизително 6 mg триметоприм и 30 mg сулфаметоксазол на килограм тегло за 24 ч.