Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2017

Принципи на антибиотичната терапия в детската възраст

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Пенка Переновска
Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска”, МУ- София


Антибиотикотерапията е важен елемент в лечението на заболяванията в детската възраст, целящ намаляване до минимум на възпалителната реакция, прогресирането на процеса и възникването на усложнения. 75% от антибиотиците в доболничната педиатрична практика се изписват за респираторни инфекции. Острите инфекции на дихателните пътища (остър ринофарингит, тонзилофарингит, остър среден отит, синиут, трахеобронхит) са най-често срещаните заболявания в доболничната помощ при децата.

Нозологичните единици, с различна тежест и честота в различните периоди на детството, са обединени не само от органната локализация на процеса, но и от трудностите при лечението, повишаването на резистентността и необходимостта от преосмисляне на употребата на антимикробни средства. Клиничният ход на заболяването зависи от редица фактори: пол и възраст на пациента, причинител и взаимодействието между отделните причинители, социално-икономическите условия, географските вариации, начинът на разпространение на инфекцията, реинфекциите, съпътстващите заболявания и др. Антибиотиците не са показани при вирусни и грипоподобни състояния, когато бактериалните причинители са изключени клинично или параклинично. Пациенти с такива заболявания се нуждаят от предварителна информация за предприемане на съответни мерки. Имунизацията е най-доброто средство срещу грип.

Антибиотиците са ефективни само при бактериални инфекции. За съжаление, при 30-50% от случаите педиатрите ги назначават на деца с неусложнени остри вирусни инфекции на горните дихателни пътища. Назначавайки антибиотици без необходимите основания, лекарят увеличава не само риска от нежелани ефекти и нарушаване на микробиома, но и способства за разпространението на лекарствената резистентност. Така през последните 10-15 години в много страни се увеличи резистентността (достигаща до 40-80%) на пневмококите към пеницилин, цефалоспорини, макролиди и други препарати. Повиши се и резистентността на хемофилус към аминопеницилините. За всяка локализация на бактериалния процес съществува относително неголям брой вероятни причинители, което позволява рационален избор на антибиотик за стартова терапия и евентуална замяна в случай на неефективност. Важно е да се отчита и възрастта на пациента, тъй като характерът на бактериалната флора в различните възрастови групи болни деца е различен.

Пациентите с остър стрептококов тонзилофарингит, например, трябва да получават антибиотична терапия в подходяща доза и с достатъчна продължителност, с цел ерадикация на причинителя от фаринкса. Голям брой антибиотици са показали ефективност при стрептококови инфекции – пеницилин и дериватите му, макролиди и цефалоспорини.

Повечето перорални антибиотици трябва да бъдат предписвани за 10-­ дневна терапия с цел постигане на мак­­­симална ерадикация на причинителя.

Дискутираната през последните години резистентност при деца се обуславя от редица фактори – широко разпространената употреба на антибиотици, вкл. такива със субинхибиторни концентрации, голям брой деца с близък контакт, подложени често на антибиотично лечение и профилактика в детски колективи, носителство на резистентни щамове, брат или сестра под 2 години в домакинството и др.

   
Основните принципи на рационалната употреба на антибиотици са:

  • Наличие на обосновани показания за предписването на антибиотик (AБ).
  • Избор на най-ефективния и най-малко токсичен медикамент, приложен навреме.
  • Въвеждане на оптималните дози с оптимална честота на прием, като се има предвид комплексността на заболяването.

 
Антибиотиците със системно дейст­вие
са сред най-често предписваните лекарства в съвременната медицина. За клиничната практика антибиотиците се разделят на няколко основни групи:

  • Бета-лактамазни антибиотици:

- Пеницилактамазни инхибитори и комбинирани препарати

- Цефалоспорини

- Монобактами

- Тиенам (карбапенеми)

  • Макролиди, азалиди
  • Стрептомицин
  • Линкозамиди
  • Тетрациклини
  • Аминогликозиди
  • Хлорамфениколи
  • Гликопептиди (Ванкомицин)
  • Циклични полипептиди (полимиксини)
  • Други антибиотици

Препарати, потискащи синтезата на бактериалната стена, са пеницилини, цефалоспорини, гликопептиди, етамбутол и римицид. Препарати, потискащи белтъчния синтез – макролиди, аминоглюкозиди, тетрациклини, амфениколи, линкозамини. Антибиотици, повишаващи пропускливостта на бактериалната мембрана, са полимиксините, а потискащи синтеза на нуклеиновите киселини – рифамицини и хинолони. Препарати, потискащи механизма на синтез на фолиевата киселина в микроорганизмите, са сулфонамидите и цефалоспорини 1-во и 2-ро поколение.

 
Според стомашно-чревната им резорб­ция АБ се разделят на:

  • Антибиотици с незначителна ре­зорб­ция – аминоглюкозиди, полимиксини, сулфонамиди, оксихинолони.
  • Антибиотици с добра резорбция – ампицилин, еритромицин, линкомицин и др.
  • Антибиотици с много добра резорб­ция – амоксицилин, хлорамфеникол, ме­тронидазол, ко-тримоксазол.

 
Според проникването им в ликвора антибиотиците се разделят на:

  • С добра проницаемост и през здрави менинги – хлорамфеникол, римицид, етамбутол, сулфонамиди, метронидазоли.
  • С добра проницаемост през увредени менинги – бензилпеницилин, широкоспектърни пеницилини, цефалоспорини 3-то и 4-то поколение, тетрациклини.
  • Със слаба проницаемост през увредени менинги – аминоглюкозиди, макролиди.

Антибиотичните нежелани реакции са изключително разнообразни в зависимост от вида на антибиотика и индивидуалните особености на пациента. Въпреки това съществуват някои общи странични ефекти, които могат да възникнат при различни класове антибиотици със системно действие. Възможно е да се появят диария, повръщане, кожни алергии, главоболие и световъртеж, летаргия, безсъние, нежелан ефект върху черния дроб, бъбреците, стомашно дразнене, стомашно кървене и т.н. Най-честите странични ефекти на антибиотиците със системно действие засягат храносмилателната система. Те се проявяват при около 1 на 10 души. Тези нежелани реакции обикновено са леки и преминават след приключване на курса на лечение. Антибиотиците могат да предизвикат алергични реакции. В много редки случаи (около 1-5 пациенти на 10000) антибиотикът може да доведе до тежка и потенциално животозастрашаваща алергична реакция.

Пеницилините се подразделят на:

Естествени (биосинтетични) пеницилини: бензилпеницилин (пеницилин G), феноксиметилпеницилин (пеницилин V), новокаинова сол на бензилпеницилин (бензилпеницилин прокаинат), бицилин-1 (бензатин бензилпеницилин), бицилин-3, бицилин-5.

Индикациите за приложението им най-често са: бактериален синуит, лека, средно тежка или тежка извън­болнична пневмония, пиелонефрит, остър цистит, бактериурия при деца.

Наблюдавани са следните усложнения при приложението на биосинтетични пеницилини: алергични реакции (10%), ендотоксичен шок, нарушения на електролитния баланс, невротоксични реакции (при високи дозировки) – енцефалопатия (хиперрефлексия, гърчове, халюцинации, кома), интерстициален нефрит.

Полусинтетични пеницилини:

  • Антистафилокок-пеницилаза резитентни пеницилини – оксацилин, диклоксацилин, метицилин.
  • Широкоспектърни – аминопеницилини (ампицилин, амоксицилин).
  • Антипсевдомонасни – карбоксипеницилини (карбеницилин, тикарцилин); уреидопеницилини (азлоцилин, пиперацилин, сулбеницилин).
  • Комбинирани с бета-лактамазни инхибитори – „протектирани” пеницилини (амиксицилин/клавуланат, ампицилин/сулбактам, пиперацилин/тазобактам).

Нежеланите ефекти, наблюдавани при приложение на полусинтетичните пеницилини, са: възпаление на лигавицата на храносмилателния тракт (диария), дисбактериоза, колонизиране на червата с Candida, ентерококи, Pseudomonas Aeruginosa, клостридии, болки в инжекционната област, асептично възпаление, флебит, алергични реакции, гранулоцитопения (оксацилин), намаляване на тромбоцитната агрегация (ампицилин), нарушения на чернодробната функция, енцефалопатия (въвеждане на високи дози).

Антимикробният спектър на едни от най-често използваните антибиотици (цефалоспорините) е представен на Табл. 1.

Таблица 1: Антимикробен спектър на цефалоспорините

Генерация цефалоспорини

Активност

спрямо

Стабилност спрямо бета-лактамази

 

Gram-позитивни бактерии

Gram-негативни бактерии

Стафилококи

Gram-негативни бактерии

І

+++

+/-

++

-

ІІ

++

+

++

+/-

ІІІ

+

+++

+

+

ІV

++

+++

++

++

   

Усложненията от приложението на цефалоспорините, са: възпаление на лигавицата на храносмилателния тракт, инфилтрати след i.m. приложение, флебит след въвеждането i.v., дисбактериоза, суперинфекция, алергични реакции (включително кръстосанa алергия с пеницилини), гранулоцитопения (лечение в продължение на повече от 2 седмици), кръвоизливи (инхибиране на синтеза на фактори на кръвосъсирването в черния дроб) – цефалоспорини ІІІ, нефротоксичност (натрупване на епителни клетки в бъбречните каналчета), енцефалопатия (хиперрефлек­сия, гърчове, кома).


Аминогликозиди

І генерация: стрептомицин, неомицин, мономицин, канамицин.

ІІ генерация: гентамицин, тобрамицин, сизомицин.

ІІІ генерация: амикацин.

Най-честите показания за приложението им са:

  • В началния етап на инфекциозния процес с неизвестна етиология и тежко състояние (в комбинация с бета-лактамаза).
  • Значима гнойно-възпалителна компонента при тежки инфекции (перитонит, сепсис, медиастинит, абсцеси и флегмони на меките тъкани).
  • Обостряне на хронични гнойно-възпалителни заболявания, включително и вторичен имунен дефицит.
  • Ранен етап от развитието на вторичен бактериален менингит.
  • Бактериален ендокардит.
  • Инфекции на пикочните пътища.
  • За профилактика на следоперативни гнойни усложнения (в комбинация с бета-лактамазни антибиотици, метронидазол или други антианаеробни лекарства).
  • Инфекции на кожата и подкожната мастна тъкан, изгаряния.

Нежелани ефекти при приложението им са:

  • Ототоксичност.
  • Нефротоксичност.
  • Невротоксичност.
  • Според степента на токсичност: нетилмицин, гентамицин, тобрамицин, амикацин, неомицин, стрептомицин, мономицин, канамицин.
  • Левко-, тромбоцитопения, хеморагии, хемолиза.
  • Алергични реакции.

Макролидите са активни срещу повечето основни причинители на инфекциите на дихателната система, особено по отношение на вътреклетъчно разположените Mycoplasma pneum., Chlamidia pneum., Legionela pneum.

Антибактериалното действие на Kларитромицин e свързано с потискане на вътреклетъчния синтез на протеини при чувствителни бактерии чрез селективно свързване с 50 s субединици на бактериалните рибозоми. Концентрацията му в бронхоалвеоларната течност е 10 пъти по-висока от плазмената. Макролидите притежават висока липофилност, която повишава тъканната им пенетрация. Балансираните плазмени и тъканни нива, „стръмната резорбция”, добре балансираната кинетика, устойчивостта в стомашната кисела среда и бързата абсорбция водят до по-висок процент на унищожаване на бактериите.

Показания за употреба на макролидите и азалиди: Инфекции на долните дихателни пътища, остри инфекции на горните дихателни пътища, инфекции на кожата и меките тъкани; язвена болест; дифтерия; магарешка кашлица; сифилис; коремен тиф (азитромицин).

Противопоказания за приложение в детската възраст са свръхчувствителност към макролиди, тежка черно­дробна и тежка бъбречна недостатъчност. Най-честите нежелани явления са гадене, диариен синдром, повръщане и обриви.

По-рядко се опис­ват дисбактериоза, суперинфекция, холестаза, холестатична жълтеница (еритромицин), потискане на черно­дробната микрозомална ензимна активност (еритромицин, олеандомицин), не трябва да се комбинират с теофилин, ергоалкалоиди, карбамазепин).

Новите респираторни хинолони не са подходящи за деца. Съвременните консенсуси препоръчват те да бъдат употребявани, когато не е постигнат успех с някои от останалите препоръчани антибиотици. Хинолоните са подходящи при наличие на алергия към алтернативните медикаменти или когато има доказана резистентност на причинителите към останалите антибиотици. Утвърдените познания за лечението на респираторните инфекции при деца в последните години поставят СУЛФОНАМИДИТЕ извън обсега на обичайните антибиотични схеми.


Резултатите от лечението при неправилен избор на антибиотик са:

За пациента:

Реинфекция (рецидив на инфекцията, усложнения, резистентни микроорганизми) MRSA (метицилин/оксацилин-резистентни Staphylococcus aureus), VISA (ванкомицин интермедиерно резистентни Staphylococcі), VRE (ванкомицин-резистентни Еnterococci), ESBLs (extended-spectrum beta-lactamases – микро­организми, резистентни към цефалоспорини и монобактами), PRSP (пеницилин-резистентни Streptococcus pneumoniae).

За обществото:

  • Селекция на разистентни щамове и разпространението им в детски градини, училища, държава.
  • Утвърдените познания за антибактериалните препарати в научно-приложен аспект визират следните основни постановки на антибиотичното лечение:
  • Антибиотиците не са антипиретици! Повишената температура не е показание за провеждане на антибиотично лечение.
  • Преди всяко антибиотично лечение е желателно да се направи опит за изолиране на причинителя.
  • Ако липсва клиничен резултат, след 48-72 часа антибиотичното лечение трябва да бъде променено.

Провеждането на рационална антибиотикотерапия в детската възраст изисква съответна стратегия:

  • Определяне на показанията за антибиотично лечение (в 70-85% от случаите се касае за вирусни инфекции).
  • Определяне на точния момент за започване на лечението с антибиотик.
  • Избор на антибиотик въз основа на изолирания (или предполагаем) причинител.
  • Отчитане на фармакокинетиката и фармакодинамиката на препарата с цел достигане на максимална тъканна концентрация на мястото на възпалителния процес.
  • Съобразяване на избора на антибиотик със състоянието на детето (възраст, имунитет, съпътстващи заболявания).
  • Избор на пътя на въвеждане (парентерален, перорален) и на точната доза.
  • Изключване на алергични прояви.
  • Определяне на продължителността на лечението.
  • Антибиотичната терапия трябва да бъде насочена, мощна, с достатъчна, но не излишна продължителност.
  • Целта е не само ликвидиране на възпалителния процес в острия стадий, но и превенция на рецидиви.

 

  
     

  
книгопис:
1.    Мизерницкий Ю.Л. Стандарты терапии острых респираторных инфекций у детей. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения, М, 2006, Вып. 6. 60-65.
2.    Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Буркастова Л.Н., Марушков В.И., Доровская Н.Л. Опыт профилактики респираторных инфекций у детей с рецидивирующими и хроническими заболеваниями органов дыхания. // Реабилитация в XXI веке. Смоленск, 2008. 24-29.
3.    Сорокина Е.В., Мизерницкий Ю.Л. Современные представления о механизмах действия макролидов. // Вестн. пед. фармакологии и нутрициологии, 2006, т 3, № 5, С. 9-12.
4.    Australian Medicines Handbook. Adelaide; Australian Medicines Handbook Pty Ltd, 2011.
5.    British Infection Association and Health Protection Agency. Management of infection guidance for primary care for consultation and local adaptation, 2012. Public Health England. Available from: www.hpa.org.uk.
6.    Ellis-Pegler R, Thomas M. Approaches to the management of common infections in general practice. Auckland; Diagnostic Medlab, 2003.
7.    Garau J. Why do we need to eradicate pathogens in respiratory tract infections? // Int J Infect Dis. 2003 Mar; 7 Suppl 1: S 5-12.
8.    Lang S, editor. Guide to pathogens and antibiotic treatment. 7th ed, Auckland; Diagnostic Medlab 2004.
9.    Lang S, Morris A, Taylor S, Arroll B. Management of common infections in general practice: Part 1. NZ Fam Phys 2004;31(3):176-8.
10.    Lang S, Morris A, Taylor S, Arroll B. Management of common infections in general practice: Part 2. NZ Fam Phys 2004;31(4):258-60.
11.    Michael M, Hodson E, Craig J, et al. Short versus standard duration oral antibiotic therapy for acute urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD003966.
12.    New Zealand Formulary. Available from: www.nzformulary.org.
13.    NICE Clinical Knowledge Summaries. Available from: www.cks.nice.org.uk.
14.    Starship Children’s Health. Clinical guidelines. Available from: www.adhb.govt.nz/starshipclinicalguidelines.
15.    The National Heart Foundation of New Zealand. Guidelines for rheumatic fever 2. 2008. Available from: www.heartfoundation.org.nz.
16.    12. The New Zealand Sexual Health Society (NZSHS). Best practice guidelines. Available from: www.nzshs.org/guidelines.html.
17.    White A.R., Kaye C., Poupard J. et al. Augmentin (amoxicillin/clavulanate) in the treatment of community-acquired respiratory tract infection: a review of the continuing development of an innovative antimicrobial agent. // J Antimicrob Chemother 2004; 53 1: 3-20.