Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2017

Проследяване на физическото и нервно-психическото развитие при деца, родени преди 33-та гестационна седмица

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Виктория Атанасова, д.м.
Отделение по неонатология, УМБАЛ „Д-р Г. Странски“ ЕАД, гр. Плевен


Грижите за недоносените деца еволюират от средата на 19-ти век с използването на агрикултуралните инкубатори на Tarnier, адаптирани за отглеждане на човешки бебета, до модерните технологии от началото на 21-ви век. Първите недоносени деца, лекувани с изкуствена вентилация, са описани с катастрофални дългосрочни увреждания: от „епидемията на слепота“ следствие липсата на мониториране на подавания кислород до сериозни церебрални увреди поради неадекватно внимание към неонаталната жълтеница, храненето и инфекциите. Също така пролонгираната изолация на бебетата и отделянето им от техните родители е довеждала до различни дългосрочни интерактивни и поведенчески проблеми[1].

В началото на 21-ви век преживяемостта на недоносените е висока, като при екстремно незрелите, родени преди 26-та гестационна седмица (г.с.), тя достига дори 80% в страните с висок стандарт. В следствие на подобрените неонатални грижи и с развитието на неонатологията като наука повече от 90% от родените недоносени деца са без дългосрочни неврологични и психоинтелектуални проблеми[2].

Ключови думи: недоносеност (prematurity), детско развитие (child development), хипотрофия (hypotrophy), дългосрочно проследяване (follow-up).

  
ЦЕЛ НА ПРОУЧВАНЕТО

Да се проследи физическото, моторното и нервно-психическото развитие при недоносени кърмачета, родени преди навършване на 33 г.с. до навършване на 1 година коригирана възраст (след термина).

  
ЗАДАЧИ

  1. Да се сравнят показателите на физическото, моторното и нервно-психическото развитие на недоносени с тези на доносени кърмачета.
  2. Да се потърси взаимовръзка между нарушенията на психомоторното развитие при недоносени кърмачета и най-честата патология, характерна за този контингент – перинатални неврологични увреди и хипотрофия (интраутеринна и пост­натална).

  
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ

Обхванати са 85 деца, родени през периода 2009-2013 г. и разделени в две групи (Табл. 1): контролна – здрави доносени (n 31), и работна – недоносени, родени до навършване на 33 г.с. (n 54). Изключени са новородени с доказана мозъчна аномалия. Отчетено е наличието на интраутеринна хипотрофия (ИУХ; симетрична – едновременно изос­таване на всички антропометрични показатели под 10-ти персентил на нормата за съответната възраст, или асиметрична – изоставане само на теглото при раждане) и доказани ултрасонографски перинатални неврологични увреди (ПНУ) – интра­краниална хеморагия, еволюирала във вентрикуломегалия от различна степен, перивентрикуларна левкомалация, хипоксично-исхемична енцефалопатия, развили се през перинаталния период (интраутеринно, по време на раждането и до 28-ми постнатален ден). Документирани са антропометричните показатели (тегло, ръст, обиколка на глава) и психомоторно развитие (ПМР) при достигане на 6 и 12 месеца коригирана възраст.

Таблица 1: Сравнителни характеристики на работна група 1 (недоносени) и контролна група 0 (доносени)

Показатели

Групи

Група 1 (недоносени)

Група 0 (доносени)

n (:)

54 (28:26)

31 (16:15)

Средна г.в. (г.с.)

29,5±2,4

37,8±1,4

Средно тегло при раждане (g)

1302±326

3026±535

Средна главична обиколка при раждане (cm)

27,7±2,4

33,6±1,9

Близнаци (% от всички в групата)

31 (57%)

7 (23%)

*гестационна възраст

    
ИЗПОЛЗВАНИ СТАНДАРТИ

  • Антропометрични стандарти за български деца[3].
  • Fetal-infant growth chart for preterm infants[4].
  • Гестационната възраст (г.в.) е изчислявана по аменореята на майката, а там, където данни за това липсват или са несигурни, по New Ballard Score[5].
  • Стандарти за психоинтелектуалното, моторното и неврологичното развитие[6].


СТАТИСТИЧЕСКА ОБРАБОТКА

Данните от проучването са обработени със софтуерни статистически пакети STATGRAPHICS v. 4.0; SPSS v. 13.0 и EXCEL за Windows. При анализа и сравняване на резултатите са приложени параметрични тестове за проверка на хипотези при нормално разпределение – t-тест на Student и Analysis of Variance (ANOVA) с post hoc тестове, и непараметрични тестове при различно от нормалното разпределение. Значимостта на изводите и заключенията е определена при р<0.05.


Резултати и обсъждане

В група 1 (недоносени) преобладават родените през 27-28-ма и тези през 32-33-та г.с. (Фиг. 1). По отношение на теглото при раждане най-много деца са с тегло 1000-1500 g (Фиг. 2). Доказани неврологични увреди се наблюдават при 9 (15%) от недоносените, като 7 от тях са родени преди навършване на 28 г.с. Висок е процентът на хипо­трофичните деца обаче – n 9 или 16.7% (по литературни данни в общата популация новородени тази честота варира от 3 до 10%), като преобладават симетричните хипотрофи – 6 от 9-те пациенти.

Фигура 1: Разпределение на пациентите от група 1 по г.в.

   

Фигура 2: Разпределение на пациентите от група 1 по тегло при раждане.

   

Диференцирането на ИУХ на симетрична и асиметрична има значение за предполагане на генезата є и предикция на клиничните компликации при тези пациенти. Симетричните хипотрофични фетуси са резултат от някои ранни глобални увреди (напр. анеуплоидия, вирусни инфекции, фетален алкохолен синдром). Асиметричните хипотрофични фетуси изостават вторично в растежа си през последните седмици на бременността, следствие на плацентарна недо­статъчност или майчино заболяване, като основно значение се отдава на недостига на нутриенти и хипоксията.

Намалените нутритивни резерви водят до редистрибуция на феталния кръвен ток с цел поддържане на функцията и развитието на жизненоважните органи. Този феномен е известен като „синдром на централно щадене“ (brain-sparing process) и води до относително повишен кръвоток в мозъка, сърцето, надбъбречните жлези и плацентата и относително намален в костния мозък, мускулите, белите дробове, стомашно-чревния тракт и бъбреците, резултиращо в специфични черти на феталния растеж. Асимет­ричните хипотрофични фетуси се характеризират с тегло при раждане под 10-ти персентил на нормата, но с нормални главична обиколка и ръст. За диагностика на несъответното нарастване на главата спрямо тялото се използва индексът на цефализация (CI) – отношението между теглото и главичната обиколка при раждане. Този индекс се съобщава като много полезен за предикция на дългосрочната неврологична прогноза[7].

Според нашето проучване недоносените кърмачета са със сигнификантно по-ниско тегло от доносените към 6-ти и 12-ти месец коригирана възраст, въпреки че процентът на хипотрофията с напредване на възрастта намалява (Табл. 2).

Таблица 2: Резултати

Показатели

Групи

р

 

 

Група 1 (недоносени)

Група 0 (доносени)

 

n

54

31

-

Перинатални неврологични увреди (ПНУ)

9 (16,7%)

0

-

Възраст 6 мес.*

Средно тегло (g)

Хипотрофия

7172±841 11 (24%)

7771±982 1 (3%)

0,0058 0,01

Средна главична обиколка (cm)

43,3±1,4

43,4±1,6

NS

Среден ръст (cm)

66,9±3,5

67,3±2,6

NS

Забавено НПР

9 (16,7%)**

3 (9,7%)

NS

Възраст 12 мес.*

Средно тегло (g)

Хипотрофия

9108±1123

3 (5,6%)

9966±1410

0

0,01

0,08

Средна главична обиколка (cm)

46±1,5

46,4±1,8

NS

Среден ръст (cm)

75±3,7

76,7±4

NS

Забавено НПР

4 (7,4%)***

0

NS

*след термин; **5 от тях с ПНУ; ***3 от тях с ПНУ

  

Интересен факт е, че средният ръст в двете групи не се различава. Логично е да се предполагат метаболитни нарушения като причина за тегловната разлика между двете групи.

По отношение на нервно-психическото развитие се наблюдава почти два пъти по-висока честота на изоставане в ПМР на 6-месечна възраст при недоносените в сравнение с доносените и редуцирането є към края на първата коригирана година.

Установяваме корелация на изоставането в ПМР с наличието на патологичен патоморфологичен церебрален субстрат, възникнал перинатално – 50% от децата със забавено развитие на 6-месечна възраст и 75% от тях на 12-месечна възраст са с ПМУ.

Не се доказва сигнификантна връзка между ИУХ и дългосрочното нервно-психическо развитие на детето, родено недоносено. Всички деца, родени хипотрофични и недоносени, покриват нормите на ПМР към 6-ти и 12-ти месец коригирана възраст.

По отношение на постнаталната хипотрофия: 50% от хипотрофите изостават в ПМР на 6-месечна възраст, но към края на първа коригирана година хипотрофичните деца покриват нормите на ПМР.

Периодът на кърмаческата възраст се характеризира с интензивен растеж и развитие на тялото и крайниците и бързи антропометрични промени. Физическото и моторното развитие повлияват сигнификантно другите аспекти на развитието – когнитивни, социални и емоционални, като в същото време последните също повлияват физико-моторното развитие.

Всички тези процеси са дефинирани и генетично детерминирани.

Два процеса се включват във физическото развитие – растежът на тялото с прогресивно изменение на антропометричните параметри и функционално съзряване на различни органи и системи, резултиращо в промяна на определени физически качества на детето, типични за съответната възраст. Степента на физическо развитие се оценява чрез растежни индекси (височина, скорост на растеж, тегло, обиколка на глава и гърди, телесни пропорции, растеж на вътрешните органи) и индекси на матурация (костна възраст, дентиция).

Височината е най-важният показател за степента на физическото развитие поради основната є зависимост от ендогенни фактори (генетични и ендокринни) и незначителното є повлияване от факторите на околната среда.

Храненето е най-важният фактор от средата на отглеждане на детето, повлияващ неговия растеж и развитие. Нормалното физическо развитие се осигурява чрез здравословно хранене и е основа за всички останали аспекти на развитието. Взаимовръзката между малнутрицията и интелектуалните нарушения е доказана.

Постнаталната хипотрофия е чест проблем при кърмачетата, родени недоносени с необходимост от интензивни грижи през неонаталния период. Това се дължи на трудностите при ентералното хранене, по-високите нужди на метаболизма, ограничените или липсващи нутритивни, витаминни и минерални запаси поради скъсения интраутеринен престой, респективно компрометирания трансплацентарен транспорт.


Изводи

Според нашите данни:

  • Кърмачетата, родени недоносени, се характеризират със сигнификантно по-ниско тегло на 6 и 12 месеца коригирана възраст. Ръстът и обиколката на главата са съизмерими с тези на доносените кърмачета.
  • Компрометираното психомоторно развитие при децата, родени недоносени, корелира с подлежащи неврологични увреди.
  • Не доказваме корелация между интраутеринната хипотрофия и изоставането в психомоторното развитие.
  • Постнаталната хипотрофия се отразява негативно върху психомоторното развитие на недоносените кърмачета, но през второто полугодие е налице тенденция към компенсиране на изоставането му.

Бъдещите проучвания е логично да се насочат към изучаване на метаболитния статус на недоносените кърмачета и проследяването им след 1 година коригирана възраст с таргетно внимание към когнитивните и поведенчес­ките им функции.
 
   
    
   

  
книгопис:
1.    Sauve R, Lee SK. Neonatal follow-up programs and follow-up studies: Historical and current perspectives. Paediatr Child Health. 2006;11(5):267-270.
2.    Blencowe H, Lee A, Cousens S et al. Preterm birth–associated neuro­deve­lopmental impairment estimates at regional and global levels for 2010. Pediatric Research. 2013 Dec;1(74):17-34.
3.    Станимирова Н., Пенева Л., Балтова Ц. Физическо и пубертетно раз­ви­тие на българските деца от 0 до 18 години. Novo Nordisk, 2007.
4.    Fenton TR. A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart updated with recent data and a new format. BMC Pediatrics. 2003;3:13.
5.    Ballard JL, Khoury JC, Wedig K et al. New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr. 1991;119:417-423.
6.    Atanasova-Trifonova M., Peneva L., Stoyanova Y., Yancheva I., Yadkova L., Mutafchieva M., Kolcheva N. Standards of development and learning in early childhood: from the birth to the 3rd year. 2nd ed. Sofia, 2015.
7.    Leitner Y, Fattal-Valevski A, Geva R, et al. Neurodevelopmental outcome of chil­dren with intrauterine growth retardation: a longitudinal, 10-year prospective study. J Child Neurol. 2007 May;22(5):580-587.

Резултати
X

Показатели

Групи

р

 

 

Група 1 (недоносени)

Група 0 (доносени)

 

n

54

31

-

Перинатални неврологични увреди (ПНУ)

9
(16,7%)

0

-

Възраст 6 мес.*

Средно тегло (g)

Хипотрофия

7172±841
11 (24%)

7771±982
1 (3%)

0,0058
0,01

Средна главична обиколка (cm)

43,3±1,4

43,4±1,6

NS

Среден ръст (cm)

66,9±3,5

67,3±2,6

NS

Забавено НПР

9 (16,7%)**

 3 (9,7%)

NS

Възраст 12 мес.*

Средно тегло (g)

Хипотрофия

9108±1123

3 (5,6%)

9966±1410

0

0,01

0,08

Средна главична обиколка (cm)

46±1,5

46,4±1,8

NS

Среден ръст (cm)

75±3,7

76,7±4

NS

Забавено НПР

4 (7,4%)***

0

NS

*след термин; **5 от тях с ПНУ; ***3 от тях с ПНУ