Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2017

Симптомът оталгия. Диагностика и терапевтично поведение

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Диляна Вичева
Катедра по Оториноларингология, МУ-Пловдив


Болките в ушите могат да се дължат на редица заболявания. Ухото е сложен орган, който получава инервация от V ч.м.н., VII ч.м.н, IX ч.м.н, X ч.м.н., клончета на C2 и C3. VIII ч.м.н. е отговорен за слуха и по-специално за вътрешното ухо. Той няма нервни влакна за болка, но при определени заболявания, като болест на Мениер и др., може да доведе до чувство на пълнота в ухото, променено налягане и друга симптоматика.

Не всички болки в ушите се дължат на заболявания на ушите. Тук разглеждаме два вида болки: невротични (дължат се на засягане V ч.м.н., IX ч.м.н, X ч.м.н) и ирадииращи (при заболявания на ГДП и др.), които най-често се срещат в детската възраст.

  
Етиология

Когато търсим причината за поява на болка в ухото, трябва да обърнем особено внимание на няколко факта: кога се е появила болката; с какъв интензитет е; имало ли е преди това болка; къде е точната локализация според родителя или пациента; има ли рискови фактори за тумор (при възраст >50 год., тютюнопушене, алкохол и др.); има ли ирадииране на болката и др. Тежестта на болката не е необходимо да корелира с тежестта на етиологичния фактор.

Обикновено при поява на оталгия, започваме да мислим за остро възпаление на средното ухо. Натискът върху трагуса не винаги е показател за наличие на ушно заболяване. Това е така, защото основно се прилага при деца, които по време на ОВИ или други болести са с висока температура и са емоционално раздразнени, при което е нормално да реагират на лекаря с плач при всеки допир, независимо къде се осъществява той. Не бива да забравяме и синдрома на „бялата престилка”, който е от съществено значение за малките ни пациенти.

Причините за болка в ухото могат да бъдат от ушен произход или от неушен произход.

Когато са от ушен произход, се разглеждат следните заболявания: ушна кал (церумен), перихондрит, измръзване или изгаряне на ушната мида, еризипел, отхематом, фурункул на външен слухов проход, екстерна дифузен отит, микозен отит (дава оплакване със сърбеж и пълнота в ухото, които трябва да се отграничат от болката), остър среден отит (болката е силна, внезапна, особено нощем, непоносима); хроничен среден отит (обикновено е търпима болка, продължаваща дълго време и пациентът е адаптиран към интензитета є), мастоидит (пулсираща болка и чувство на пълнота в ухото, може да има „клепнало” ухо), тумор, синдром на Ramsay-Hunt (herpes zoster oticus), парализа на Бел, травма и др. По време на пътуване със самолет много от децата проплакват от силна болка в ушите. Това е така, защото имат настояща хрема и затова майката трябва да постави капки за нос и да дава близалки по време на полета, за да се избегне баротравмата. Всички гореизброени заболявания се поставят като диагноза след щателен оториноларингологичен преглед и именно затова е необходимо добрата колаборация с педиатъра и общопрактикуващия лекар.

Появата на оталгия от неушен произход може да се дължи на: заболявания на зъбите и венците (поява на първи зъбки при децата, кариес, парадонтит, пулпит на горни задни молари, проблемни мъдреци, грануломи и др.); заболявания на темпоро-мандибуларната става (тя е в близост с ухото и дава трудност при отваряне на устата, „щракване” на челюстта, бърза мускулна умора на дъвкателните мускули, затруднено хранене, нощни болки); заболявания на нос и синуси (тук най-често болката е ирадиираща и изисква щателен клиничен преглед от оториноларинголог); заболявания на устната кухина, фаринкса и ларинкса (понякога при такъв вид заболяване болката в ушите може да е по-силна, отколкото болката в гърлото, напр. при перитонзиларен абсцес и други болести). Макар и рядко, един туморен процес на орофаринкса може клиничес­ки да протече първоначално с оталгия); заболяване на шийните прешлени (спондилоартроза, радикулопатия и др.); тумори на темпоралната кост; тумор в понтоцеребеларния ъгъл (от 4-10% се среща при пациентите); невралгия (може да бъде глософарингеална, тригеминална или на птеригопалатиналния ганглион); темпорален артериит (СУЕ, >50 год.); синдром на Eagle (удължен proc. styloideus >2.5 cm), грануламатоза на Вегенер (тестване на антинеутрофилни цитоплазмени антитела); засягане на слюнчени жлези (паротит, сиалоаденит и др.); афтозен стоматит; ГЕРБ (болка, причинена от възпаление на орофаринкса със засягане на IX и X ч.м.н. или „зееща” ев­стахиева тръба); крикоаритеноиден артрит (да се изследва за LE), тирeоидит (засягане на X ч.м.н.); миокарден инфаркт (EКГ и серумно ниво на тропонин); гръдни аневризми; психични заболявания и др.


Диагностика

Диагностиката изисква внимателен преглед на самата ушна мида, както и оглед на региона зад нея. Задължително трябва да се извърши отоскопия от оториноларинголог, за да се прецени състоянието на външния слухов проход, както и анатомичните особености на тъпанчевата мембрана, която може да се огледа и с пневматична отоскопия – преценка за подвижността на тъпанчето. Паралелно с това, трябва да се изследват и евентуални съществуващи заболявания на нос и околоносни кухини, на орофаринкса и съзъбието (при малки деца може да има болка поради поява на нов зъб); да се палпира главата, шията и темпоро-мандибуларната става (ТМС – при някои деца има прогнатия, което води до мускулна умора по време на хранене и при продължително говорене с натоварване на ставата); изключване за засягане на черепно-мозъчни нерви и др. Оценката на слуха чрез аудиометрия (при по-големи деца) и тимпанометрия са важни, за да се започне незабавно лечение, ако имаме намаление на слуха. Задължително трябва да се направят параклинични изследвания, а в зависимост от насоката за изключване на евентуален етиологичен фактор може да се направят КТ и/или ЯМР (при деца под обща анестезия); неврологичната оценка е от съществено значение за клиницистите; извършването на преглед от дентален лекар също ще дообогати клиничната картина и др. Алгоритъмът, който трябва да следваме при оталгия, е показан на Фиг. 1.

Фигура 1:


 
Лечение

Основната теза при лечението на болката в ухото е да се открие причината за това. Не е само въпрос да се препоръчат капки за уши или да се назначи противоболкова терапия, а по-скоро да се направят всички необходими изследвания, спешно пациентът да се прегледа от УНГ специалист, да се направи щателна анамнеза с разностранна насоченост за други заболявания, да се изключат рискови групи деца и възрастни, да се приложи комбинативно мислене с диференциална диагноза и да се лекува адекватно и в правилна насока. Естествено, с най-голяма честота на оталгия е острият среден отит при кърмачета и малки деца. Следвайки световния и български консенсус за лечение на острия среден отит, се изисква незабавен преглед от оториноларинголог и ако има отоскопично „бомбирано” тъпанче, се прави парацентеза, като е особено важно да се обясни на родителите необходимостта от извършване на тази процедура поради опасността от усложнения. При оталгия от ушен произход е важно да се назначават капки за нос, НСПВС и капки за уши по преценка на УНГ лекар. Когато болките в ушите са от неушен произход, добрата колаборация между отделните специалисти – лични лекари, педиатри, невролози, дентални лекари и др., е в основата на лечението на този симптом. Разнообразните клинични изследвания ще ни дадат ясна представа за естеството на болката. Необходимо е да се провеждат профилактични прегледи на пациентите, тъй като не бива да забравяме, че при отделните индивиди има различен праг на болка. В този аспект терапията е строго индивидуална, а при деца трябва да бъде и правилно подбрана. Познанията относно болката в ушите са значими в нашата клинична ежедневна практика. Нека внимателно се вслушаме в оплакванията на своите пациенти с оталгия, за да поставим правилната диагноза и да изберем точния подход на лечение.
 
 

 

 
книгопис:
1.    Национален консенсус за лечение на остър среден отит, 2009 г.
2.    Shah RK, Blevins NH. Otalgia. Otolaryngol Clin North Am. 2003; 36 (6):1137-1151.
3.    Ely JW et al. Diagnosis of ear pain. Am Fam Physician.2008 Mar 1; 77(5):621-8.
4.    Liam M Flood. Otalgia // In: Scott-Brawn’s Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery/ Michael Gleeson, ed. – London, 2008, Chapt.237h; 3526-3536.