Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2017

Специален гост

виж като PDF
Текст A
д-р Александър Симидчиев
Началник на отделението по функционална диагностика, МИ на МВР, гр. София


Д-р Александър Симидчиев има три медицински специалности, но най-пристрастно практикува пулмологията. Началник е на отделението по неинвазивна диагностика в Медицинския институт на МВР, както и част от екипа на пулмологичното отделение и лабораторията за функционално изследване на дишането на УБ Лозенец, член на Българското дружество по белодробни болести и Европейското респираторно общество, както и бивш главен пулмолог на GlaxoSmithKline Kанадa. Специализирал е в Рурландската клиника в Есен, Германия и Болницата Шарите в Париж, Франция.

Създател е и на уникалния за страната уеб-базиран курс по „Дигитална медицина“, който вече 3 години води в пловдивския Медицински университет.

  
       

                     

Д-р Симидчиев, вие ръководите Отделението по функционална диагностика в Медицинския институт на МВР. Разкажете ни повече за него?

Отделението се занимава с неинвазивна диагностика в няколко аспекта. Единият е сърдечно-съдовата неинвазивна диагностика (електрокардиография, ехо-кардио­графия, ЕКГ-холтер, холтер за артериално налягане), имаме и неинвазивна диагностика на неврологичните състояния (електроенцефалография и електромиография) и съответно неинвазивна диагностика на белодробни заболявания (основно на външното дишане и асоциираните бронходилататорни и бронхопровокационни тестове). Всичко това ни позволява да разглеждаме неинвазивната диагностика като комплексен процес, а не да сме насочени само към един орган или система. Когато се наблюдава една патология от различни гледни точки, може да се прецени в каква степен проблемът е сърдечно-съдов, неврологичен или белодробен.

Допълнително работя и в Лабораторията за функционално изследване на дишането към болница Лозенец, защото апаратурата там позволява много по-задълбочен поглед към белия дроб, а пък аз много обичам белия дроб. Притежаваме апарат, който може да изследва както външното дишане, така и дифузията, т.е. дали и колко кислородът преминава през алвеоларно-капилярната мембрана. Може да се изследват и параметри, които не се изследват рутинно в други лаборатории, напр. да се измери силата на диафрагмата, защото нерядко има проблеми, свързани с дихателната мускулатура, а не със самия бял дроб. С този апарат, освен дифузия, мускулна сила на диафрагмата, с газови смеси следим дали белият дроб се изпразва равномерно или има участъци, където не се изпразва добре. Правим и ергоспирометрия, което е много информативно изследване и се прави само на 3-4 места в България и 2-3 в София. Това всъщност е физическо натоварване с велоергометър, но посредством анализа на газовете в издишания въздух можем да видим не само какво се случва със сърцето по време на физическото натоварване, а и какво се случва с целия метаболизъм на човека и кога той преминава в анаеробна фаза. Получаваме много задълбочена представа за адаптирането на организма към физическото натоварване и това разширява в много голяма степен диагностичната способност на тази методика. Затова когато поемаме риска да натоварваме един пациент, то по-добре да го съчетаем и с изследване на газообмена му. Така много по-прецизно се отделя напр. сърдечният от белодробния проблем и с неинвазивни средства може да се постигне общ поглед върху функционирането на организма.


Кои са най-честите причини, които водят пациентите до вашето работно място?

Пациентите ни посещават най-често по две причини – затруднено дишане или кашлица. Това са изключително чести симптоми, към които много често се подхожда откъслечно. Съответно най-честата диференциална диагноза, която се налага да извършвам, е на кашлица и затруднено дишане.

Кашлицата има много строен алгоритъм – 90% от нея се дължи на три причини, локализирани в 30% над, в 30% под и в 30% в белия дроб. Над белия дроб – обикновено причината е заден ринит, под белия дроб – гастроезофагеална рефлуксна болест, а в белия дроб – най-често е астма или хроничен бронхит.

Най-честата и понякога доста трудна е диференциалната диагноза на задуха от сърдечен произход спрямо белодробен задух и нерядко се пропуска анемията. Когато след изследване се установи, че няма сърдечно-съдов проблем и няма проблем в белия дроб, то причината за задуха е някъде по верижката на транспорта на кислорода или в централната нервна система. Пациентът чувства задух, когато някъде по веригата „кислород от атмосферния въздух – бял дроб – сърце и оттам до всички органи, включително мозъка” има нарушение.


С какви трудности се сблъсквате в ежедневната си практика?

Много ме вълнува въпросът за съдействието на пациента в лечебния процес и за неговото придържане към курса на лечение. Причините за недостатъчно добър комплайънс до значима степен зависят от лекаря, пациента и заболяването, защото при различните заболявания има различни специфики. Например при Алцхаймер хората могат да забравят или объркат да си вземат лекарствата, докато при ревматоиден артрит е възможно да не могат да си отворят кутийката с медикаментите заради промените в ставите на ръцете.

Но има и други фактори, които са извън контрола на лекаря, медикамента и пациента, и това са факторите на здравната организация и социално-икономическите фактори. Ако един медикамент е твърде скъп, за да си го купува пациентът, лекарят може да го предпише и той да е най-подходящият, но пациентът да няма достъп до него. Когато става въпрос за белодробните болести, комплайънсът по принцип е нисък и оправ­данието, че пациентите забравят да си взимат медикаментите, до голяма степен е неточно. Проучване показва, че т.нар. първичен нон-комплайънс (невзимането на медикаментите още при предписването им) за повечето заболявания е около 30%. Това са 1/3 от пациентите, които излизайки от кабинета не отиват в аптеката, за да ги купят лекарството. И това касае не само белодробните заболявания.


Как мерите комплайънса, когато става въп­рос за инхалаторната терапия?

Комплайънсът на инхалаторната терапия измерваменай-често като питаме пациента, дали си взима редовно лекарството и той, разбира се, ни уверява, че е стриктен. Но когато погледнем данните за това колко често предписаните лекарства се закупуват, стойностите са по-ниски, а за това колко правилно са били употребявани – още по-ниски. Поради това реших да въведа термина „реално придържане“, включващо придържането, което определяме с въпроси като „Взимате ли си редовно медикаментите?“ и с един фактор, който се нарича "правилна употреба". Защото ако не употребяваш правилно инхалатора, чрез който медикаментът достига до белия дроб, няма особено значение колко го взимаш.
„Реалното“ придържане е придържането, умножено по степента на правилната употреба.

По сегашни данни придържането, особено спрямо инхалатори, е около 50% (т.е. всеки втори пациент не си провежда лечението както трябва) и когато умножим това по публикуваните данни за правилната употреба (която е между 40-95% за различните инхалатори), се получава реален комплайънс от 20-47%. Тоест, погледнато в национален план, пациентите с белодробни болести практически се лекуват правилно и надеждно по-малко от 50% от времето, а долната граница на статистиката е едва 20%. Това означава, че за едно хронично заболяване, което тежи на обществото ни (каквито са астмата, ХОББ, интерстициалните фибрози), може да се случи 1 от 5 пациента реално да се лекуват пълноценно. Представете си каква тежест за обществото е това и каква загуба търпим въпреки положения труд и осигурените средства.


Какво може да се направи за проблема с правилната употреба на инхалаторните средства?

Има едно много интересно проучване, което показва, че инхалаторната техника от 60-те години до наши дни не се е променила значимо. Няма никаква промяна, защото не се обръща специално внимание на нея. От времето, когато бях в индустрията видях, че нищо не може да се промени, ако нямаш систематичен подход.

Виждаш проблема, идентифицираш го, решаваш какви са мерките, с които можеш да му въздействаш и след това имплементираш програма с тези мерки, мониторирайки какво се получава. Виждаме, че от години няма никаква промяна в употребата на инхалаторните средства, защото нямаме национална програма за обучение на лекари и пациенти и систематичен подход в тази посока. Разчитаме на професионализъм и съзнание, предполагайки че те са максимални при всеки лекар и при всеки пациент.

Две са нещата, които като специалисти трябва да имаме предвид. Първо, това е подборът на медикаментозно средство (да не бъде сложно за употреба, особено при полиморбидни възрастни пациенти), и второто, е обучението на пациента за правилна употреба. Възрастта е ключов фактор при избирането на подхода. Начинът, по който ще представиш едно ново устройство, трябва да съответства на начина, по който пациентът мисли. Преподаването на деца е едно, преподаване на възрастен човек, който вече има предварителна нагласа и знания (понякога грешни), е нещо съвсем различно.

И накрая идва въпросът за отговорността на пациента. Защо когато лекарят си е направил труда, има знанията и е казал това което трябва на пациента, се случва той да не го послуша? Чия е отговорността тогава? Лекарят ли го е казал неразбираемо или пациентът не е искал да го чуе? Въпросът с отговорността на пациентите много малко се разглежда, за съжаление. В работещо общество отговорността винаги идва преди правата (които са следствие на отговорността), така че когато някой претендира за права, е добре да е запознат и да спазва и отговорностите си.


Кои са професионалните цели, които сте си поставили занапред?

В момента със съмишленици сме в процес на регистриране на неправителствена организация, свързана с прагматичен подход спрямо замърсяването на въздуха, и се надяваме да можем да информираме хората по достатъчно ефективен начин. Това е съществен проблем, върху който трябва да се обърне внимание и всеки, който иска, може да участва. Най-важното е младите хора да знаят за това, защото те най-дълго ще бъдат експонирани към проблема. Ако хората са информирани, те ще имат отношение и ще правят избори как да постъпват.

Всеки, който се занимава с бял дроб знае, че това е органът, който в най-голяма степен има досег с околната среда (площ от 100 m2 в пряк досег) и при всеки дъх, който поемаме, това което е навън, обмива бронхите и алвеолите. Когато вдишваме замърсен атмосферен въздух, това се отразява пагубно директно на белия дроб, така и посредством резорбция – косвено на целия организъм на човек. Смъртността, която е следствие на замърсеността на околната среда (в частност на въздуха), е най-вече белодробна, сърдечно-съдова и не­врологична. Ако намалим само с 2-5% нивото на замърсяване, смъртността в България би намаляла повече отколкото цялата смъртност, която имаме от автомобилен травматизъм. Годишно в България от автомобилни катастрофи умират около 750 души и затова има голяма кампания, а въобще не говорим за факта, че годишно от замърсен въздух в България умират 18 000 човека (по 50 на ден) и че това е поправимо. Дори само с 5% да се понижи тази статистика, това ще е повече от цялата автомобилна смъртност, а ние нямаме кампания, с която да информираме обществото за този проблем и като общност да вземаме ефективни мерки за промяна.


Какво искате да се чуе от нашите читатели?

Много се радвам, че се прави брой, посветен на пулмологията, защото пулмологията незаслужено не се познава толкова добре от широката публика, колкото се познава кардиологията например. Трябва да се говори повече за белия дроб, за да разберат хората, че това е един много сложен и много деликатен орган, който се уврежда от факторите на околната среда и е много важно максимално ранното диагностициране и подходящата терапия.

Знам също, че има проблем с уважението и доверието към лекарската професия, но затова има и чисто системни причини. Вина за обществената нагласа имат и политици, и медии, но има и причини, които са вътрешни. Понякога професията се свежда до средство за финансово оцеляване. Работейки в индустрията видях, че когато само гледаш продажбите – продажбите рано или късно падат, а когато гледаш нуждите на клиентите си – продажбите растат, т.е. ако се обръщаме повече към реалните нужди на пациентите, ще бъдем по-богати като лекари, а ако следим основно доходите си, ще обед­няваме и духовно, и финансово.

В заключение искам да споделя мое дълбоко верую, че всички ние сме 100%, но тези проценти са разпределени между различни места. Има колеги, които са 90% наука и 10% човечност, има такива, които са 90% човечност и 10% наука. Нито едното, нито другото е добър вариант. Трябва да се опитваме да бъдем балансирани и да осъзнаваме, че не знаем всичко и не сме безгрешни, а всеки един от нас носи своя принос, знания и духовност. Затова е много важно до комуникираме като колеги, да обменяме информация помежду си и да се консултираме, а не да се конкурираме един друг. Защото така всеки лекар ще получава допълнително от това, което не се е сетил или не знае, и няма нищо лошо в това – ние в крайна сметка не сме мега-компютри, и слава Богу.