Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2017

Малигнени заболявания на перитонеума

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Диана Ганчева, дм
Клника по хепатогастроентерология, УМБАЛ „Св. Марина“, Медицински университет, гр. Варна


Злокачествените заболявания на перитонеума се делят на първични и вторични (метастатични).

Най-честият карцином на перитонеума е метастатичният. Означава се като карциноза (карциноматоза) на перитонеум (в по-тесен смисъл).

В по-широк аспект перитонеалната карциноматоза представлява метастатична проява на тумори на различни органи, особено на карциноми на гастроинтестиналния тракт и яйчниците и трябва да се има предвид като първа възможност дори в отсъствието на известен първичен тумор.
 

Патогенеза

Комплексната патогенеза е представена от динамичен процес, състоящ се от няколко основни стъпки, и може да се обясни с три основни механизма:

  1. Разпространение от основния тумор.
  2. Първичен тумор на перитонеума.
  3. Независим произход на първичния тумор и перитонеални импланти.

В широк смисъл в понятието карциноматозата на перитонеума се включват:

  1. Метастази от първични тумори – най-често колоректален, стомашен и овариален карцином.
  2. Перитонеален мезотелиом.
  3. Първичен перитонеален карцином.
  4. Псевдомиксом на перитонеума.

 
Първични злокачествени новообразувания на перитонеума

Първичният перитонеален карцином (ППК)
(Primary peritoneal carcinoma)

Познат е също като повърхностен серозен папиларен карцином; екстра­овариален серозен карцином; първичен серозен папиларен карцином; псамомакарцином. В миналото е класифициран като „карцином с неизвестен първичен произход“. Според някои автори се развива от:

  • Малигнена трансформация на ембрионалните герминативни клетки.
  • Според други – от целомния епител, покриващ абдоминалната кухина (перитонеум) и овариите (герминативен епител), показващи общ отговор на онкогенни стимули.

Въпреки че от хистологична и клинична гледна точка ППК е подобен на напреднал епителиален овариален карцином, той дифузно ангажира перитонеума с папиларен карцином при липса на очевидно първично огнище и като цяло нормални яйчници.

Представлява ~10% от всички тазови серозни карциноми.

Засяга по-често жените, обикновено по-възрастните, но е описан при деца и мъже. Хистологично ППК най-често е първичен перитонеален серозен папиларен карцином, докато рядко е опис­ван като перитонеален смесен епителиален карцином и малигнен смесен Мюлеров тумор (карциносарком).

Прогнозата е лоша, със средна преживяемост 7-28 месеца; 5-годишната преживяемост е в границите от 0% до 26.5%.

Диагнозата предоперативно е трудна. Предполага се при дифузно засягане на коремната кухина и нормални яйчници. Но тъй като повърхността на яйчниците е ангажирана в 96% от случаите, разграничаването от овариален карцином е само хистологично.

Лечение. Хирургията остава изключително важна за диагнозата и лечението на ППК. Максималната циторедуктивна терапия става основната цел на хирургичната процедура. Необходима е ексцизия на всички видими импанти. Може да се използва и интраперитонеална хипертермична химиотерапия (HIPEC).

Мезотелиом на перитонеума (mesothelioma peritonei)

Рядък тумор, произхождащ от серозния лист на перитонеума.

Епидемиология. Приблизително 20-30% от всички мезотелиоми възникват от перитонеалната серозна обвивка. Съществува силна връзка с експозицията на азбест; този професионален риск вероятно обяснява преобладаването на болестта у мъже на средна възраст и по-възрастни (най-честата възрастова група е от 50 до 70 години). Въпреки това около 50% от случаите нямат анамнеза за излагане на азбест, макар че се съобщава за предшестваща експозиция на радиация, на торий, талк, слюда, както и при пациенти с фамилна средиземноморска треска и дифузен лимфоцитен лимфом.

Честота – 1-2/1 000 000 на година. В САЩ приблизително 2500 нови случая на мезотелиом се регистрират всяка година.

Дифузният малигнен перитонеален мезотелиом представлява 10% до 30% от всички мезотелиоми.

Клинична картина. Пациентите се представят със загуба на тегло, без­апетитие, коремна болка и/или подуване на корема, треска с неясен произход, наличие на асцит.


Диагноза

Ултразвуково изследване:

  • различни прояви – от плоски хипоехогенни до ехогенни абдоминални маси;
  • задебеляване на оментума;
  • асцит.

Компютърна томография (КТ) – полезен метод за установяване, характеризиране, стадиране и за насочена биопсия наперитонеални маси. КТ характеристики:

  • солидна, хетерогенна, засилваща контрастността мекотъканна маса;
  • наличие на калцифицирали плеврални плаки (насочват към експозиция на азбест);
  • при контрастиране – перитонеални туморни калцификати са необичайни;
  • нодуларно, неравномерно перитонеално и оментално задебеляване, прогресиращо до втвърдяване (спичане) на оментума;
  • маси по перитонеума или оментума;
  • наличие на асцит (малък до умерен);
  • директна инвазия на коремните органи, особено черен дроб и колон;
  • едновременно ангажиране на плеврата не е необичайно при КТ диагноза.

Перитонеалният мезотелиом няма склонност да се разпространява до други органи и лимфаденопатия не е характерна.

Други методи на изследване: магнитно резонансна томография (МРТ), позитронно-емисионна томография (ПЕТ).

Цитологично изследване на асцитната течност.

Диференциална диагноза

  • Перитонеална карциноматоза – най-­честа причина за нодули/втвърдяване на оментума.    
  • По-вероятно е да съдържа дистрофични калцификати.
  • Псевдомиксом на перитонеума.
  • Лимфом с перитонеално засягане.
  • Мезентериален паникулит.

Лечение

  • Палиативна перитонектомия – нис­ка преживяемост
  • Циторедуктивна хирургия
  • Интраперитонеална хипертермична химиотерапия (HIPEC)

Псевдомиксом на перитонеума (ПМП) (Pseudomyxoma peritonei)

Псевдомиксомът на перитонеума (ПМП), описан за първи път през 1842 г. от Rokitansky, е загадъчно, често фатално интраабдоминално заболяване, характеризиращо се с желатинозен асцит и мултифокални перитонеални епителни импланти, секретиращи обилно глобули от екстрацелуларен муцин.

Това състояние почти винаги е в резултат на перфорирал/руптурирал епителен апендикуларен рак, означаван като мукоцеле (слузна киста). Познати са три патоанатомични варианта:

  • Дисеминирана перитонеална аденомуциноза.
  • Перитонеална муцинозна карциноматоза.
  • Перитонеална муцинозна карциноматоза с междинни или противоречиви характеристики.

След руптурата на апендикса мукус-продуциращите туморни клетки се имплантират по перитонеума и продължават да образуват желеподобна пихтиеста и муцинозна материя. Характерни локализации на туморния растеж са голямото було, диафрагмата и тазът. При жените може да се наблюдава ексцесивен растеж върху яйчниците. Муцинозната материя с течение на годините изпълва цялата коремна кухина.

Честота. ПМП е много рядко заболяване, с честота 2/1 000 000 индивида. Мъжете и жените са еднакво засегнати. Погрешно е схващането, че жените развиват това заболяване по-често от мъжете. Това погрешно разбиране възниква, тъй като някои яйчникови тумори често са погрешно идентифицирани като псевдомиксом на яйчниците. Средната възраст на поява на ПМП е 48 години, което е значително по-рано от други малигнени заболявания, развиващи се в корема.
Етиология. Точната причина за ПМП не е известна. Установени са Kras-мутации и свръхекспресия на p53. Туморът е позитивен за CK7, CK20, CEA и CDX2.

Клинична картина. Най-честите симптоми се дължат на прогресивното нарастване на муцинозния тумор в корема и таза. Години наред симптомите са нехарактерни – тежест, постепенно подуване на корема, коремна болка. Обикновено липсва болка при палпация. При мъжете друга честа находка е появата на ингвинална херния. При жените често се установяват абнормно увеличени яйчници. Муцинозният тумор се натрупва по оментума, диафрагмата и в таза. В повечето случаи тънкото черво не е засегнато.

Често първичният тумор, който перфорира апендикса, е малък, в сравнение с голямата туморна маса в коремната кухина.

Без терапевтична интервенция заболяването води до обструкция на червата или до нарушен мотилитет, затруднено хранене, малнутриция, водеща до тежка кахексия.


Диагноза

Лабораторните изследвания не показват съществени отклонения и не допринасят за диагнозата.

Диагнозата може да се потвърди с:

  • Компютърна томография (КТ) и МРТ. Тези образни изследвания могат да установят характерното разпределение на голямо количество мукус в корема и таза. Също могат да локализират първичния тумор в област­та на апендикса, означаван като мукоцеле (Фиг. 1).

Фигура 1: Псевдомиксом на перитонеума – КТ образ

  

  • Ултразвуково изследване

- ехогенни перитонеални маси или асцит с ехогенни частици, които не са позиционно подвижни;

- абдоминална маса с образ на пчелна пита;

- тънкочревни бримки, изместени медиално;

- може да се види фестониране на черния дроб, слезката и понякога на други органи (Фиг. 2).

Фигура 2: Псевдомиксом на перитонеума – ултразвуков образ – А, Б, В

А                                                                           Б                             В

  

  • Абдоминалната парацентеза, с евакуация на желеподобна материя, е полезна за диагнозата.


Диференциална диагноза

  • Овариален карцином – солидна туморна формация в областта на яйчниците. Симптомите включват коремна болка или болки в кръста.
  • Муцинозен рак на яйчниците, дебелото черво, стомаха и жлъчния мехур, които могат да образуват голямо количество мукус в коремната кухина. Тези карциноми са много по-агре­сивни от муцинозния тумор на апендикса. Резултатът е бързо на­трупване на мукус в корема и чревна обструкция.
  • Аденокарциноидът на апендикса е подобен на ПМП, но е много по-агресивен. Симптомите често наподобяват остър апендицит.
  • Мезотелиом на перитонеума.
  • Апендицит.


Лечение

Цел на лечението е излекуване. То се постига в около 65% от пациентите. Лечението е оперативно – циторедук­тивна хирургия с перитонектомия в опит за отстраняване на всички видими желеподобни маси и перфориралия апендикс. След това, за предотвратяване на реимплантация на туморни клетки, коремната кухина се перфузира с топъл химиотерапевтичен разтвор – това се означава като хипертермична интраперитонеална химиотерапия (HIPEC). Цитостатиците, които се използват, са митомицин

С и оксалиплатин. Медикаментите се нагряват до 42°С в коремната кухина, за да се повиши проникването в муцинозния тумор и да се повиши локалната цитотоксичност.

Метастатични (вторични) и прорастващи по съседство злокачествени тумори на перитонеума

Метастази в перитонеума се срещат значително по-често от първичните тумори. Възникват при първични тумори на органите в коремната кухина и извън нея.

Най-често карциноматозата (в тесен смисъл) на перитонеума у мъжете се дължи на рак на стомаха, а у жените  – на рак на гениталиите. Инвазията на перитонеума настъпва по лимфен път, per continuitatem и по-рядко хематогенен. Възникват и изолирани метастази (в пространството на Дъглас, в основата на херниите). При стомашния карцином може да се наблюдава изолирано метастазиране в яйчниците – тумор на Krukenberg.

Перитонеалните метастази при заболявания на други органи – стомах, черва и др., са показател за авансиране на малигнения процес (ІV стадий – мета­статично заболяване). В някои случаи първичната локализация не дава субективни симптоми, а заболяването се проявява с асцит и перитонеална карциноматоза.

В 10-35% от пациентите с рецидив на колоректален и до 50% от пациентите с рецидив от стомашен карцином, туморният рецидив е ограничен в перитонеалната кухина. Тези пациенти в крайна сметка умират от усложненията на локорегионалното туморно разпространение, в повечето случаи без наличие на метастази в други места.

От друга страна, почти 15% от пациентите с колоректален карцином и почти 40% от пациентите в стадий ІІ-ІІІ на стомашния карцином се представят с перитонеална карциноматоза при абдоминалната експлорация.

Клинична картина

При повечето пациенти с карциноматоза на перитонеума първичният рак остава неоткрит. На преден план са симптомите на асцита – подуване на корема, тежест, болка, бързо засищане след прием на малко количество храна, диспептични прояви – гадене, повръщане, метеоризъм, запек. Може да се появят симптоми на чревна непроходимост – субилеус, илеус. Може да е налице загуба на апетит, редукция на тегло. Колкото по-напреднала е карциноматозата, толкова по-трудно се открива първичният тумор.

Диагноза

Диагноза на перитонеалната карциноматоза може да е много трудна.

Лабораторните изследвания може да установят анемия, увеличена СУЕ, повишен С-реактивен протеин и фибриноген, понякога повишени туморни маркери.

Абдоминалната ехография може да установи наличие на асцит, фиксирани, ригидни чревни бримки, конгломерат от чревни бримки, задебеляване и паренхимни разраствания по перитонеума. Може да установи първичния туморен процес (патологична кокарда в областта на стомаха, дебело или тънко черво, яйчници, матка и др.).

КТ и МРТ допринасят за диагнозата и за определяне циторедуктивната терапия. Те са ограничена диагностична стойност при локализирани и малки по размер перитонеални метастази.

Абдоминалната парацентеза с цитологично изследване на асцитната течност с оглед туморни клетки е важен диагносичен метод.

Често асцитът е с хеморагичен вид, с междинни данни за ексудат/трансудат. В ~90% от случаите се откриват туморни клетки.

Златен стандарт в диагностиката, особено при липса на достатъчно сигурни данни от предшестващите изследвания, продължава да бъде директният оглед на перитонеума чрез лапароскопия или лапаротомия, с целенасочена биопсия от метастатичните нодули.

Лечението е симптоматично: срещу болките и диспептичните оплаквания, дихателната и кардиоциркулаторна недостатъчност. При силно напрегнат асцит се извършва коремна парацентеза. При възникване на усложнения (илеус, перфорация) се налага оперативна намеса. Лъчетерапията и локалното приложение на цитостатици са с ограничени резултати.

 
  
    
  
  
книгопис:
1.    Allen, T.C. Accurate Diagnosis of Mesothelioma. Arch Pathol Lab Med, 123, 2013, 601-602.
2.    Butani, D, A Cohen, S Cao. Pseudomyxoma Peritonei. Medscape, June, 2015.
3.    Chouturi, J, AA Marandi, A Govindavarjhulla, et al. Mesothelioma overview. Feb. 2016. www.wikidoc.org/index.php/Mesothelioma_overview.
4.    Coccolini, F, F Gheza, M Lotti, et al. Peritoneal carcinomatosis. World J. Gastroenterol., 19, 2013, 41, 6979-6994.
5.    Kusamura, S, D Baratti, N Zaffaroni, R, et al. Pathophysiology and biology of peritoneal carcinimatosis. World J Gastrointest Oncol, 2, 2010,1, 12-18.
6.    Mesothelioma. Medscape,2016.
7.    Mohamed, F, T Cecil, B Moran, P Sugarbaker, A new standard of care for the management of peritoneal surface malignancy. Curr Oncol, 18, 2011, 2, e84–e96.
8.    Pseudomyxoma Peritonei. NORD. http://rarediseases.org/rare-diseases/pseudomyxoma-peritonei/.
9.    Sheleykova, KV, AS Zhuravlev, DD Krylova, et al. Pseudomyxoma Peritonei as a First Manifestation of KRAS-Mutated Urachal Mucinous Cystadenocarcinoma of the Bladder: A Case Report. Int J Surg Pathol, 25,2017,6,563-566.
10.    Shetty, S, P Thomas, B Ramanan, et al. Kras mutations and p53 overexpression in pseudomyxoma peritonei: association with pnenotype and prognosis. J Surg Res , 180, 2013, 1, 97-103.
11.    Stanislavsky, A. еt al. Peritoneal mesothelioma. Radiopaedia, 2016.
12.    Zhen-hong, QI, CAI Sheng, LI Jian-chu, et al. Ultrasonographic Features of Pseudomyxoma Peritonei and Their Comparison with Computed Tomographic Findings. Acta Acad Med Sin, 34, 2015, 4, 424-429.
13.    Видове рак на перитонеума. Онко уеб, 2017.
14.    Герд Херолд и сътр. Вътрешни болести. Част ІІ, С., Мед. изд. „Шаров“, 2011.
15.    Злокачествени тумори на перитонеума. Онко уеб, 2017.