Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2017

Остри респираторни вирусни инфекции при деца

виж като PDF
Текст A
д-р Татяна Стоева
Детски кабинет „Южен парк”, Център по детски белодробни болести, гр. София


Острите респираторни вирусни инфекции (ОРВИ) са водеща причина за заболеваемост в детската възраст. Представляват голяма група заболявания, характеризиращи се с остро начало, вирусна етиология и трансмисия основно по аерогенен път. Те заемат 80-90% от всички детски инфекции и са причина за 20% до 40% от хоспитализациите при деца. ОРВИ могат да засегнат различни части на трахеобронхиалното дърво.

Прието е да се обединяват в две основни групи:

  • ОРВИ на горните дихателни пътища (ГДП) – ринити, риносинуити, тонзилити, фарингити, отити.
  • ОРВИ на долните дихателни пътища (ДДП) – ларингити, ларинготрахеити, бронхити, бронхиолити, пневмонии.

Основни причинители

Основни етиологични причинители на острите инфекции на ДП при деца са респираторните вируси. Като вирусно заболяване те имат ясно изразена сезонност, с пикова честота в есенно-зимния сезон и ранна пролет. С изключение на неонаталния период и първите 3 месеца след раждането, поради протекцията от антителата, преминали трансплацентарно от майката, ОРВИ засягат всички възрастови групи. Децата от 1 до 5 години боледуват значително по-често в сравнение с по-големите и възрастните. Близо 70% от тях страдат от остро респираторно заболяване между 6 и 8 пъти годишно. 10-15% от децата в тази възрастова група демонстрират симптоми на ОРВИ 10 или повече пъти за една година Тази склонност се дължи на специфичните особености на детската имунна система. ОРВИ по правило са самоограничаващи се заболявания. Основните проблеми, свързани с тях, са настъпването на усложнения, трудности при изолирането на вирусите, липсата на етиологично лечение и ограничените възможности за превенция на разпро­странението на инфекциите. Най-честите вируси, причиняващи остри респираторни инфекции, са: риновируси (RV), отговорни за 25 до 30% от всички ОРВИ, парагрипните и грипни вируси (PIV и IV), респираторно-синцитиалният вирус (RSV), някои класове аденовируси (AV) се срещат също в 25 до 35% от случаите, корона вируси се установяват в 10% от всички ОРВИ. В последните години към тази група бяха причислени човешкият метапневмо вирус (hMPV) и човешкият бокавирус (hBoV), но част от ОРВИ са причинени от все още неидентифицирани вируси.

Вирусите имат изразен тропизъм към респираторния епител. Инвазията в епителните клетки индуцира локална възпалителна реакция и хиперсекреция на мукус. Тези промени водят до изява на клинична симптоматика, която може да бъде много сходна при различните агенти. Това означава, че по клинично протичане не е възможно да се определи етиологичният причинител. Още по-трудно е да се разграничи вирусна или бактериална етиология има дадена инфекция. При ОРВИ заразяването най-често става от болно към здраво дете чрез замърсени с назални секрети ръце. Вторият начин на разпространение на ОРВИ е въздушно-капковият. Възможността за трансмисия допълнително нараства в условия на пренаселеност и в детски колективи, като детски градини и училища.


Клинични прояви и усложнения

След инкубационен период от няколко часа до 14 дни (най-кратък при грипния вирус, най-дълъг при аденовируси) инвазията на вируса е респираторният епител, възпалението на ДП и хиперсекрецията на мукус водят (в зависимост от локализацията на болестния процес) до назална конгестия, болки в гърлото и кашлица. Често е налице фебрилитет с различен интензитет и продължителност – между 38-39°С, нерядко и около 40°С. Възможна е изява на двуфазова Т, както и ОРВИ без фебрилитет. Към типичните симптоми спадат раздразнителност, главоболие, намален до липсващ апетит, мускулни и ставни болки, особено в случаите на инфекция с грипен вирус. Кърмачетата и малките деца, при които симптомите са неспецифични, обикновено са сънливи, отпуснати или неспокойни.

Назалната конгестия при новородените и кърмачетата, чието дишане е предимно през носа, лесно води до затруднено хранене и дихателни нарушения. Невъзможността да отхрачват секрети предизвиква давене и позиви за по­връщане по време на кашлични епизоди.

Малкият диаметър на ДП при децата до 2 години е предпоставка за допълнителното им стеснение в условията на възпалителни промени и мукусна хиперсекреция. Това нарушава външното дишане, води до тахипнея и абнормни звукови феномени – свирене в гърдите или стридор в зависимост от локализацията на процеса в горните или долни отдели на трахеобронхиалното дърво. При тежко протичане тези прояви са придружени от белези на дихателна недостатъчност и изискват спешни мерки, най-често в болнично заведение.

Често усложнение на вирусните респираторни инфекции е повишената възприемчивост към бактериална супер- или ко-инфекция. Механизмът, по който вирусите предразполагат към бактериална инвазия, са няколко: те нарушават бариерната функция на респираторния епител, инхибират функцията на неутрофилите (особено грипният вирус), увеличават експресията на рецепторите по епителната повърхност, които бактериите използват за навлизане в клетката. При някои деца в хода на ОРВИ се обхваща средното ухо (отит) или белодробният паренхим (пневмония). Именно тези клинични изяви най-често са резултат от бактериална суперинфекция. Поради липса на сигурен клиничен тест, способен да разграничи етиологичния причинител в тези случаи, нерядко се прибягва до антибиотично (АБ) лечение. При деца с бронхиална астма и хронични пневмопатии ОРВИ са основен фактор за възникване на екзацербации.


Диагноза на ОРВИ

Поради сходството в протичането и липсата на специфичен признак, насочващ към конкретен вирус, всички ре­спираторните инфекции, причинени от вируси, са диагностичен проблем. Вирусите се изолират трудно и в повечето случаи диагнозата е клинична. Предвид самоограничаващия се характер е уместно консултация с педиатър да се търси 48-72 часа от началото на симптомите или във всички случаи на затруднено дишане, безапетитие, дехидратация или симптоми от страна на ЦНС. Въпреки напредъка на вирусологията няма рутинно разработени лабораторни тестове с възможност да бъдат обхванати всички причинители и изолирането на инфекциозния агент е възможно едва в 25% от случаите. Вирусологичната диагноза не може да прогнозира продължителността и тежестта на протичането на инфекцията, а за много от вирусните агенти клинично ефективни терапевтични възможности няма. Обаче вирусологичното потвърждение (когато е възможно) може да изясни причината за инфекцията и по този начин да се избегне ненужната употреба на антибиотици. Към специфичните тестова спадат: серологични тестове (носят основно ретроспективна информация), ELISA, имунофлуоресцентни методи и PCR (основен, съвременен метод). ОРВ не променят показателите за възпалителна активност от рутинните кръвни тестове. Промени в пълната кръвна картина и острофазовите протеини се наблюдава едва при бактериална супер- или ко-инфекция. Образните изследвания са подходящи при обхващане на ДДП и белодробния паренхим за отчитане на степента на разпро­странение на болестния процес.


Колко дълго продължават симптомите на ОРВИ при деца?

Това е един от основните въпроси, които вълнуват родители и клиницисти. Скорошно проучване, публикувано в British Medical Journal[2], дава донякъде отговор на този въпрос на базата на данни, събрани от деца, страдащи от ОРВИ, с различна възраст, давност и тежест на симптомите, потърсили медицинска помощ. Проучването проследява продължителността (в дни) на няколко клинични признака: болка в ушите, болки (дискомфорт) в гърлото, дисфония, кашлица, симптоми на настинка и неспецифични симптоми.

Резултатите от това проучване показват, че при 90% от децата болките в ушите отшумяват средно за 7 дни, дискомфортът в гърлото – между 2 и 7 дни, дисфонията – за 2 дни, кашлицата продължава средно 25 дни, симптомите на настинка 15 дни, а неспецифичните симптоми 16 дни.


Лечение и превенция на ОРВИ

Спазването на добра хигиена (често миене на ръцете) е най-сигурната превенция от ОРВИ. Колкото по-близък е контактът с болното дете (прегръдки, целувки), толкова по-голяма е вероятността за вътресемейна трансмисия на инфекцията. Детето не бива да посещава детско заведение поне 3 дни след преминаването на фебрилитета. Единственото вирусно респираторно заболяване, което може да се профилактира чрез ваксина, е грипът. На имунизация един път годишно подлежат всички деца на възраст от 6 месеца, както и всички деца със съпътстващи белодробни, сърдечни, имунодефицитни заболявания и диабет. Рутинните имунизации, включени в имунизационния календар на Република България, намаляват честотата на бактериалните суперинфекции в хода на острите ре­спираторни вирусни заболявания.

Обикновено лечението на ОРВИ е симптоматично. Към най-често прилаганите терапевтични средства спадат нестероидни противовъзпалителни и локални противовъзпалителни медикаменти, назални деконгестанти и противокашлечни лекарства. С добър ефект при грипни вируси А и В са невраминидазните инхибитори Оseltamivir и Zanamivir, показани за приложение при деца над 1-годишна възраст, в първите 48 часа от началото на симптомите. Приложено профилактично анти-RSV антитяло Palivizumab намалява честотата на RSV инфекциите, налагащи хоспитализация с 55% при високорисковите групи кърмачета.

Комерсиално разпространените „имуностимулатори” нямат доказан превантивен ефект по отношение на ОРВИ. Антибиотиците намират приложение само при бактериална супер- или ко-инфекции, настъпили усложнения и/или съпътстващи заболявания при детето.
  
  
 
 

  
книгопис:
1.    Tregoning J, Schwarze J. Respiratory Viral Infections in Infants: Causes, Clinical Symptoms, Virology, and Immunology. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Jan. 2010, p. 74-98.
2.    Thompson M, Cohen H, Vodicka T, Blair P et all. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review. BMJ 2013;347:f702.