Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2017

Своевремeнна диагноза на белодробен рак

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Христо Ганчев
СБАЛПФЗ, гр. Варна


Белодробният рак (БР) остава едно от най-тежките състояния в човешката патология. Интересен факт е, че в монография по вътрешни болести от 1914 г. за белодробния рак се говори като за едва ли не екзотична болест. След края на Втората световна война туморите на белия дроб вече се определят като бедствие. Няма съмнение, че основната причина е рязкото увеличение на тютюнопушенето по време на войната.

Заболеваемостта в Европейския съюз към момента е 80/100 000 за мъже и 39/100 000 за жени при смъртност за двата пола до 48.7/100 000. Тези данни са за недребноклетъчния вариант. Дребноклетъчният има по-различни белези: смъртност 75.3/100 000 при мъжете и 18.3/100 000 за жените. Общата смъртност е съответно 64.8/100 000. В България при мъжете белодробният рак (БР) е водеща локализация с 18% от всички ракови болести, със смъртност 1/3 от всички онкологични болни[1]. При жените се среща по-рядко, но с годините неотклонно се увеличава. В момента разпространеността е близо 5% и е на 8-мо място в подреждането на заболяванията на нежния пол.

Клиничните прояви на БР, зависят от локализацията и разпространеността на туморния процес. Като основен метод, вън от всякакво съмнение, е анамнезата. Белегът, който трябва да заостри вниманието на лекаря е тютюнопушенето. Например, ако болният е пушач и съобщи, че е отслабнал на тегло при запазен апетит, това е сигнал, който налага да се изключи неопластично заболяване. Важен момент е появата на кашлица и особено при промяна в нейния характер, ако е хронична. Появата на кръвохрак е друг много сериозен знак за подозрение на БР. Тук образната диагностика е задължителна. Има подценяване на симптома, когато в рентгеновата снимка не се откриват патологични отклонения. В тези случаи е наложително да се направи бронхоскопия, защото има риск от тумор, който е негативен рентгенологично. Разбира се, ако е направена компютърна томография (КТ), няма риск от пропускане на подобна находка в белите дробове. За добре снетата анамнеза голямо значение има и познаването на паранео­пластичните синдроми. Развитието на хипертрофична остеоартропатия (барабанни пръсти), често се съпровожда с болки в големи стави и асептично възпаление. Важно е да се знае, че паранеопластичните синдроми не са противопоказание за хирургично лечение, защото след отстраняване на тумора те най-често претърпяват обратно развитие.

Началните белези могат да бъдат разнообразни според локализацията на тумора, негова първа проява или при късно потърсване на лекарска помощ. Задухът най-често е свързан с бронхиална обтурация и/или плеврален излив. Понякога е трудно различим симптом, ако има придружаващи ХОББ и/или сърдечна недостатъчност. Болки в рамо и ръка, афония (загуба на гласа в резултат на пареза на възвратния ларингеален нерв от притискане от тумора), дисфагия (притискане на хранопровод), синдром на горна празна вена са начални прояви на болестта нерядко. Възможно е първите клинични прояви да са вследствие от мета­стазиране в други органи (мозък, кости, черен дроб и пр.)[2]. В заключение почти всеки симптом, особено при пушачи със „стаж” над 15-20 години и възраст над 35-40 години, е сериозен алармиращ сигнал, изискващ задълбочено и незабавно изследване. Във всички тези случаи е задължително да се прави рентгенография на гръден кош и се търси огнище (нодул, лезия, инфилтративно засенчване). Но този метод се препоръчва само като първи избор в диагностичния алгоритъм[3]. KT днес се приема като основен способ и задължителна част в диагностиката на БР. Разновидност на КТ е нискодозовата КТ (НДКТ), при която се намалява дозата на облъчване с 10-30% в сравнение с класическата КТ. Препоръчва се, когато не е направена рентгенова графия или при скрининг за БР.

Когато има съмнение за БР се прави задължителен диагностичен план, в който влиза КТ (метод с ниска специфичност) и по тази причина често се съчетава с контрастно изследване, което насочва бронхоскопското изследване и при нужда подпомага друга процедура (белодробна биопсия).

Много важен и задължителен метод е бронхоскопският (ригиден или флексибилен). Диагностичните резултати зависят от локализацията на тумора: екзофилни бронхиални маси, външна компресия от перибронхиално разположен тумор с прорастване в бронхиалната стена. Освен оглед задължително се прилагат и различните бронхоскопски методи: щипкова биопсия с 50 до 92% ефективност и четкова биопсия с ефективност до 60% (средно). Препоръчват се най-малко три щипкови биопсии[4]. Добри резултати се постигат и при цитологично изследване на бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ). Изобщо, при пациенти с клинични белези и данни от образна диагностика, суспектни за БК, е задължителна конвенционална бронхоскопия!

За ранната диагностика и стадиране на БК автофлуоресцентна бронхоскопия и ендоскопски (ендобронхиален и езофагеален) ултразвук са стандартизирани диагностични интервенционални процедури. Информацията от тези методи е много полезна, защото те показват изменения извън визуалното поле на бронхоскопа.

Преди вземането на решение за поведение след поставена диагноза БР е задължително стадиране на туморния процес! Основна роля има КТ изследване и понеже методът има висока чувствителност за анатомична локализация, но е с ниска специфичност, много често срещана грешка е поставяне на диагноза БР без клетъчно уточняване, а това е от голямо значение за прогнозата на болния и последващото терапевтично действие. Заедно с КТ все по-голямо място заема позитронноемисионната компютърна томография (ПЕТ/КТ). Препоръчва се при стадиране на БК, особено ценна е при претерапевтично стадиране, за характеризиране на солитарни образувания[5]. Препоръчва се, когато лезиите са под 10 mm и се избягва, когато се касае за локален рецидив.

В хода на диагностичния процес при наличие на плеврален излив с дебелина >10 mm се прави торакоцентеза (плеврална пункция). Освен биохимични изследвания решаващи за диагнозата могат да се окажат цитологичните резултати. Ниските стойности на рН и едновременно високите на глюкозата в плевралната течност са силна суспекция за неоплазма. Установени горни и/или долни паратрахеални лимфни възли вляво или дясно е показателно за цервикална медиастиноскопия. Като начален метод може да се прилага при голям централен тумор или медиастинална туморна маса, когато не може да се достигне до морфологична диагноза с по-малко инвазивен метод[6]. Друг инвазивен метод с висока чувствителност според някои автори, достигаща до 96-100%, е видео­асистираната торакоскопия (ВАТС)[6]. Тя трябва да се обсъжда при пациенти с периферни лезии. Друг начин за получаване на информация, когато има солитарен тумор или екстраторакални промени, суспектни за метастаза, е перкутанната иглова биопсия.

В заключение не бива да се забравя, че БР е с най-ниска преживяемост сред онкологичните болести – 15% са болните, преминали петгодишна преживяемост. Когато се снема анамнеза, най-важното остава тютюнопушенето, но не бива да се забравя, че 88% от болните от белодробен карцином са пушачи, малък брой са т.нар. „пасивни” пушачи и все пак има хора, които имат друг рисков фактор. Важен момент е разбирането, че е нужно освен внимателно разглеждане на анамнестичните данни, но и прилагането на всички способи за диагноза и стадиране на болестта. Стадирането е изключително важно, защото то определя прогнозата и способите на лечение на болния. Прави се на базата на седмата редакция на ТНМ класификация, утвърдена в Сеул през 2007 г.

Разбира се, хистологичната класификация определя най-добре прогнозата на съответния болен.

Предвид високата годишна заболеваемост и висока смъртност БР определя голяма актуалност и необходимост от непрекъснат обмен на опит и повишено внимание към този тежък клиничен и социален проблем.

  
   

    
  
  
книгопис:
1.    Димитрова Н., М. Вутов, З. Валерианова, Заболеваемост от рак в България, 2009. Български национален раков регистър. Том ХХ 2011, Изд „Авис 24” ООД, София 96.
2.    Diagnosis and management of Lung cancer Executive Summary: ACCPE Evidence based Clinical lPractice Guidelines (2nd Edition) Chest 2007, 132:1S-19S.
3.    Rivera MP, et al. Diagnosis of lung cancer. The guidelines. Chest 2003; 123 (Suppl):1295-1365.
4.    NCCN Guidelines Version1. 2013 Non-Small Cell Lung Cancer.
5.    Maziak DE, et al. Positron emission tomography in staging early lung cancer: randomized trial. Ann Intern Med, 2009; 151:221-228.
6.    Detterbec F.C. et al. Details and difficulti lties regarding the new cancer staging system 2010, 137:1172-1180.