Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2017

Нова клинична гледна точка за риносинуитите

виж като PDF
Текст A
Диляна Вичева1, Димитър Пазарджиклиев1, Иван Ченчев2
1Катедра по оториноларингология, Медицински факултет, МУ-Пловдив; 2Катедра по орална хирургия, Дентален факултет, МУ-Пловдив


Счита се, че е по-правилно да се приеме терминът РИНОСИНУИТИ, тъй като първоначалното възпаление на ГДП обхваща носната лигавица, а в последствие и синусите. Затова риносинуитите са група заболявания, които се дължат на възпалителни промени на лигавицата на носа и синусите и представляват сериозен здравен проблем, чиято честота нараства от 2% до 16%, успоредно с тази на алергичния ринит[1]. При риносинуита трябва да се търсят два големи клинични симптома, един от които: носна обструкция/конгестия; носна секреция (напред или назад) ± лицева болка/тежест ± намаление или загуба на обонянието[1,3].

Ендоскопските находки могат да открият полипи, мукопуролентна гнойна секреция в среден меатус или оток/обструкция на последния. Компютър-томографията (КТ) е „златен стандарт” за диагностика на риносинуита. Чрез нея се визуализират анатомични вариации и лигавични промени в остеомеаталния комплекс и околоносните кухини.

  
Класификация

  • Остър риносинуит – обикновено е вирусен и с продължителност <12 седмици. АБ се препоръчват, когато има бактериална суперинфекция и симптомите са драматични, т.е. максиларна болка, висока температура, затруднено дишане и др. Назначава се симптоматично лечение, назални лаважи, локални кортико­стероиди при продължителна симптоматика >10 дни, физиотерапия и задължителни контролни медицински прегледи, за да не хронифицира процесът, както и да се избегнат евентуални усложнения[2].
  • Хроничен риносинуит без носна полипоза: продължителност >12 сед­мици (може да се дължи на еозинофилно възпаление – алергичен ринит, неалергичен ринит, нееозинофилен синдром или преобладаване на неутрофили – имунен дефицит, хронична инфекция, муковисцидоза).
  • Хроничен синуит с носна полипоза: продължителност >12 седмици. Носните полипи се асоциират с алергичен ринит (от 0.5 до 4.5% от хората); с астма; аспиринова чувствителност; генетично предразположение; муковисцидоза; гъбични риносинуити; Churg-Strauss Syndrome и тютюнопушене.

Всички пациенти с носни полипи трябва да бъдат изследвани от оториноларинголог! Едностранните полипи могат да бъдат знак за малигнизация. Наличието на полипи в детската възраст изисква изключване на муковисцидоза.


Симптоматика

Субективната оценка на риносинуита е базирана на симптомите:

  • секреция от носа, често мукопуролентна;
  • запушване на носа, носна обструкция;
  • болки на лицето при натиск, главоболие;
  • намаление или загуба на обонянието.

Освен тези локални симптоми има далечни и общи симптоми. Далечните симптоми са фарингеални, ларингеални или трахеални дразнения, причиняващи възпаления на гърлото, дисфония и кашлица. Докато общите симптоми включват температура и физическа отпадналост. Индивидуалните модели на тези общи симптоми са разно­образни[1].

Ринорея, която клинически може да изтича напред от носа или да се прояви като задно-капещ синдром. Тя може да бъде водниста; едностранна (риноликворея); жълтеникава (алергия или инфекция); зеленикава (инфекция); примесена с кръв (едностранна – тумор, чуждо тяло, „чоплене” в носа; двустранна – погрешно приложение на носни капки, диатеза, грануломатоза и др.).

Носна обструкция, едностранна – обикновено се дължи на изкривена носна преграда, но може да бъде антрохоанален полип, чуждо тяло, тумор; двустранна – „S” образна девиация на септума, носни полипи.

Хипосмия или аносмия, интермитентна – при носни полипи, инфекциозен риносинуит, грануломатозна болест; пълна – при травма, чести носни полипи, тумор в предна черепна ямка, лекарствена реакция, цинков дефицит, ендокринна дисфункция и др.; прогресивна – Паркинсонова болест, Алцхаймер деменция.

Болка, самостоятелна – рядко говори за риносинуит; заедно с мукопуролентна секреция или хипосмия – изключване от зъбен произход, тригеминална невралгия, мигрена, тензионно главоболие и други заболявания.

Връзка с ДДП, повечето астматици имат ринит, но пък при астма с аспиринова чувствителност има 36-96% ХРС с носни полипи. При пациенти с цилиарна дискинезия се откриват хронични инфекциозни риносинуити и бронхектазии. При ХОББ също преобладават честите респираторни инфекции на ГДП.


Методи на изследване

Предна риноскопия – със/без локален деконгестант, следва изследване на лигавицата на долна носна конха, секрециите в предните отдели на носа и ориентацията на носната преграда. При средна риноскопия се използва по-дълъг спекулум (по Килиян) и може да се види средният носов ход и средни деформации по септума. По време на изследването трябва да се обърне внимание на секрета (по състав и цвят); мястото на ексудата; състоянието на лигавицата; наличието на полипи, новообразувания, язви, перфорация и др.

Техниката на задната риноскопия е описана подробно[5]. Днес много рядко се прибягва до нея, тъй като самият метод е доста драстичен за пациента. При него се обръща внимание на хоани, задни полюси на конхите, секрет, полипи, аденоидна тъкан, тубарни остиуми, тумори и др.

Носната ендоскопия – визуализира среден носов ход и чрез него директно може да се вземе носен секрет, което ще докаже бактериалния причинител, който корелира с микрокултурата от максиларния аспират. Ендоскопията на околоносните кухини се разви в последните години. Въведените ригидни оптики с различен ъгъл на полезрение – 0°, 30°, 70° и 120° с дължина 18 cm и дебелина 4 mm или 2.8 mm, позволяват прецизно оглеждане на носните и околоносните кухини и прецизно вземане на биопсичен материал. Флексибилната фиброендоскопия е с дебелина 2.7 mm или 4.4 mm, с огъващ се връх от около 160°. Това позволява кръгово оглеждане на кухината. Към тези оптики може да се добави поставка, свързана с монитор и копиращо устройство за документиране на патологичните промени[8]. Напоследък се въвеждат методики, които позволяват триизмерно проектиране на пациента – 3D навигационна техника. Това спомага за по-добра ориентация и за по-точен достъп на отсраняване на нарушени структури. Възможна е и синускопия на максиларния синус чрез използване на троакар, прекаран през латералната или предната стена на максиларния синус през fossa canina. Достъпът е особено подходящ при базално разположени патологични структури.

В световен аспект функционалната носна ендоскопия се въведе масово като метод, имайки предвид микро­структурата и значението на носната лигавица за правилното є функциониране. Той има диагностичен и терапевтичен ефект. Острите, хроничните и другите патологични промени в носа и синусите показват типична ендо­скопска картина, подробно описана от Stammberger (1994) и много други автори[9,10,11,12]. Чрез тази оперативна техника стана възможно да се извършват операции на базата на черепа, както и използване на 4-ри ръце (оториноларинголог + неврохирург) за обемни процеси в черепа.

Носна цитология, биопсия и бактериология – носната натривка не се използва рутинно. Биопсиите основно са насочени, за да изключат неоплазия и васкуларизация. Трябва да се взима посявка от средния носов ход под ендоскопски контрол, който потвърждава постоянната микрофлора и податливостта му спрямо насочената терапия.

Образни изследвания – обикновените рентгенови снимки на околоносните кухини имат ограничена полза за диагностика на риносинуита (особено при деца) поради нечувствителността и неточността на този метод. Тъй като се изисква определено положение на главата по време на експозиция и като прибавим раздразнителността на детето, както и стресът от „синдрома на бялата престилка”, много често получената снимка е неправилна и има наслагване на сенки. Затова тук е ролята на добрия клиницист, който трябва да свърже клиничните находки, параклиничните изследвания и анамнестичните оплаквания[6].

Компютър-томографията е образен метод, който ясно и точно показва анатомичните вариации на синусите, позицията на носните конхи и клетъчните структури, промените в синусите и т.н. Този метод се счита за „златен стандарт” при диагностиката на хроничния риносинуит. Особено важно условие е разрезите да се правят на 1 mm, тъй като ако се използва 3D навигационна техника, не може да стартира програма, а и се улавят минимални детайли.

ЯМР не е основен метод или най-важ­ният образец за диагностика при хроничен синуит. Обикновено се прилага за изследване на неоплазми или мекотъканни находки.

Мукоцилиарен клирънс – използването на захарин или оцветител за измерване на транзитното мукоцилиарно време позволява да се разпознаят ранните промени на риносинусната хомео­стаза.

Скин-прик тест за алергия, серумен и специфичен имуноглобулин Е, рутинни лабораторни изследвания, олфактомет­рия и други методи се назначават допълнително, които потвърждават диагнозата и детайлизират естеството на риносинуита[7].

Носният инспираторен обем, риноманометрията, отчитането на носното съпротивление, акустичната ринометрия и риностереометрията са обективни методи, които детайлизират промените на носната лигавица и откриват патофизиологичния механизъм на носната обструкция, които са препоръчителни за изследване[4].


Лечение

Остър риносинуит

Българското ринологично сдружение препоръчва следната антибактериална терапия при ОБРС: при млади пациенти без допълнителни рискови фактори (в това число и провеждано в рамките на 1 месец антибиотично лечение) и леко протичане на заболяването, като първи избор са бета-лактамните антибиотици: amoxicillin/clavulanate в дозировки от 45-90 mg/kg тегло за amoxicillin. При наличие на алергия към аmoxicillin се препоръчва терапия с респираторни флуорхинолони над 12-годишна възраст – levofloxacin, moxifloxacin; це­фалоспорини втора и трета генерация (cefprozil, cefuroxim axetil, cefpo­do­xim proxetil, cefixim); линкозамиди (clin­damycin); азалиди и макролиди (azi­thro­­micyn, clarithromicyn), като в тези случаи трябва да се държи сметка за риска от терапевтичен неуспех, дължащ се на резистентността на микроорганизмите към изброените антибиотици[2]. Напоследък се препоръчва 3-месечна нискодозова терапия с макролиди поради ефективността им да намаляват нивата на цитокините IL-5, IL-8, GM-CSF.


Хроничен риносинуит

Според Европейската ринологична асоциация и Европейската асоциация по алергология и клинична имунология[3] лечението на ХРС на базата на рандомизирани, плацебо-контролирани изследвания изисква: назални и системни кортикостероиди; антибиотици при екзацербация; промивки на носа.

Препоръки за ОПЛ: интраназални кортикостероиди (ИКС); носни промивки и антихистамини при алергични болни.

Препоръки за оториноларинголози: при леки симптоми се използват ИКС; при умерени симптоми – ИКС + кратки курсове със системни стероиди; при тежко протичане – оперативно лечение с допълнителен курс със системни и ИКС. Останалото лечение включва антибиотици; муколитици; деконгестанти; физиологичен разтвор – промивки; антихистамини – при алергия; антилевкотриени – по преценка; противогъбични средства; фитопродукти; физиотерапия и др. Оперативното лечение посредством функционалната ендоназална синус хирургия е важна за овладяване на симптоматиката у пациента, но сама по себе си е недо­статъчна без комплексното лечение на риносинуита. Затова множеството изследвания и проследявания спрямо пациента са задължителни.


Заключение

Основно правило за лечението на риносинуита е да се създаде отлична колаборация между оториноларинголог, личен лекар, педиатър, рентгенолог, неврохирург, лицево-челюстен хирург, физиотерапевт и други специалисти. Задачата на всички лекари е да се обясни на пациента сериозността на този вид заболяване, както и да се избегне хронифициране на процеса, а ако вече се е достигнало до този етап, е нужно да се прави доживотна профилактика, да се провеждат ежемесечни медицински прегледи от УНГ специалист, да се създаде качество на живот при пациента и да се избегнат рецидиви и усложнения.
  
  

   
книгопис:
1.    Консервативно лечение на хроничния риносинуит, Българско ринологично сдружение, 2012/ www.bulgarianrhinologicsociety.org.
2.    Национален консенсус за диагностика и лечение на ОБРС, Българско ринологично сдружение, 2007/www.bulgarianrhinologicsociety.org.
3.    EPOS 2014, Rhinology, 2014.
4.    Вичева Д, Акустична ринометрия, монография, 2003 г.
5.    Димов, Д., Г. Георгиев. Ушни, Носни, Гърлени Болести. София, 1998 г.
6.    Кабакчиев П. Риносинузит в детската възраст/ www.bulgarianrhinologicsociety.org.
7.    Ценев И. Клинико-морфологична риноларингология, 2003 г.
8.    Messerklinger W. Endoscopy of the nose. Baltimore: Urban and Schwarzenberg; 1978.
9.    Stammberger H.Endoscopic endonasal surgery – concepts in the treatment of recurring rhinosinusitis: part I. Anatomic and pathophysiologic considerations. Otolaryngol Head Neck Surg 1986:94:143-7.
10.    Stammberger H.Endoscopic endonasal surgery – concepts in the treatment of recurring rhinosinusitis: Part II. Surgical technique. Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 94:147-56.
11.    Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. Philadelphia: Decker, 1991:217-32.
12.    Stammberger H. Nasal and paranasal sinus endoscopy. A diagnostic and surgical approach to recurrent sinusitis. Endoscopy 1986; 18:213-8.