Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2017

Остър постоперативен бактериален ендофталмит. Профилактика и терапия

виж като PDF
Текст A
д-р Ирина Кунева
СОБАЛ Пентаграм


Ендофталмитът е възпаление на окото, засягащо всички вътреочни структури, което може да доведе до необратимо нарушение в анатомията и функцията на окото. Той най-често е екзогенен и се причинява от попадането на бактериален причинител отвън (след хирургична интервенция или травма). Ендогенен е ендофталмитът, причинен от хематогенно пренасяне на инфекция вътре в организма (например при ендокардит), той е по-рядък и обикновено се среща при пациенти с придружаващи общи заболявания[1]. По начина си на протичане ендофталмитът може да бъде остър и хроничен.

Честотата на ендофталмита в развития свят е ниска 0.1-0.08%, 0.14% след катаракта хирургия и 0.02-0.06%[2,3] след интравитреални инжекции, но тежкото засягане на зрителната функция е причина за сериозните усилия за неговата превенция.

Началото обикновено е остро 3-5 дни след хирургичната намеса или травмата, рядко до 1-2 седмици, но макар и рядко може да бъде и седмици и месеци по-късно. Оплакванията на пациентите започват с болка, зачервяване на окото, усилено сълзотечение, замъгляване на зрението. В разстояние на дни и понякога часове зрението силно намалява, появяват се оток на клепачите, оток на конюнктивата и роговицата, наличие на възпалителни клетки в предна камера, в по-тежки случаи хипопион (гнойно съдържимо), възпаление на стъкловидното тяло и на ретината.

Деликатната анатомия и функция на окото обуславят трудностите в терапията на ендофталмита. Нарушената прозрачност на роговицата, предната камера, лещата и стъкловидното тяло, в резултат на възпалението, правят трудно и често невъзможно изследването на ретината. Трабекуларният апарат и цилиарното тяло са въвлечени в процеса и могат да реагират със сериозни промени във вътреочното налягане, които допълнително увреждат зрителната функция. Най-тежката последица е увреждането на невросензорната ретина и ретинения пигментен епител, с което се нарушава основният фотохимичен процес на зрителното възприятие.

За разлика от ретината, която е богато кръвоснабдена, стъкловидното тяло и предната камера са аваскуларни и изолирани от системната циркулация. Това е бариера за доставка не само на клетъчни и хуморални медиатори на имунитета на гостоприемника, но и на антимикробни или противовъзпалителни средства, прилагани системно. Вторият проблем се състои в чувствителността на ретинените фоторецепторни клетки и други клетки на ретината, съседни, в контакт със стъкловидното тяло не само към патогена причинител и възпалителния процес, но и на високите дози антимикробни агенти, с които се третира инфекцията[4].

Повечето случаи на изолирани пост­оперативни ендофталмити имат за причинители собствени коменсални бактерии (Staphylococci, Streptococci) и са предимно (60-80%) грам-позитивни коки. В случаите на група от заболели, обикновено се касае за контаминация и обикновено са грам-негативни бактерии (Coliforms, Pseudomonas) или гъби с потенциално по-лош изход.


Предоперативно

Заболявания на клепачите и миглените ръбове, конюнктивити, възпаления и обструкции на слъзните пътища са рисков фактор и трябва да бъдат излекувани преди планова оперативна интервенция. Установено е, че очната повърхност и аднексите са основен източник на инфекция при постоперативния ендофталмит[6].


По време на операцията

Приложението на Povidone iodine 10% за почистване на оперативното поле периокуларно и 5% в конюнктивния сак поне за 3 мин. е стандарт за предоперативна подготовка. Използването на стерилни, изолиращи миглите и клепачните ръбове компреси е важна мярка за предпазване от развитието на инфекция. Приложението интракамерно на ceftazidime в края на операция за катаракта е установено, че води до 5-кратно намаление на процента на ендо­фталмитите след този вид хирургия[6].


Постоперативно

Обичайна практика е употребата на локални антибиотици (на капки) пост­оперативно. Флуорохинолони трета и четвърта генерация (levofloxacin и moxifloxacin) имат добро проникване и постигат терапевтична концентрация в предната камера. Те имат висока активност срещу грам-положителни бактерии и предлагат широк спектър на действие, която обхваща повечето организми, често срещани при бактериалния ендофталмит[7].

Таблица 1: Най-чести причинители на бактериален ендофталмит по ESCRS Guidelines for Prevention and Treatment of Endophthalmitis

Честота

Причинител

33-77%

CNS (coagulase-negative staphylococci)

10-21%

Staphyloccocus aureus

9-19%

BHS (β-haemolytic str.) S pneumoniae, β-haemolytic streptococci

6-22%

Gram negative, вкл. Ps. aeruginosa

Под 8%

Candida sp., Aspergillus sp., Fusarium sp.

 

Фигура 1: A. Хипопион. B. Клинична находка на грануломатозен иридоциклит

А.

В.

       

Терапия

При появата на пациент, който има клинична картина на бактериален ендофталмит взимането на проби за микробиологично изследване от предна камера и стъкловидно тяло при стерилни условия представляват незабавни мерки за поставяне на точната диагноза. Поради спешността на състоянието и тежките последици не може да бъдат чакани резултатите и се започва незабавно емпирично лечение. Съвременният стандарт препоръчва интравитреално приложение на vancomycin 1.0 mg/0.1cc и ceftazidime 2.25 mg/0.1cc. Amikacin 400 μg/0.1cc мо­же да замени ceftazidime при β-lactam чувствителни пациенти. Токсичният ефект върху ретината е едно потенциално усложнение на интравитреалното приложение на антибиотици. Доказано е, че vancomycin в доза до 2 mg не е рисково за интравитреална апликация[8]. Установено е в множество проучвания, че ceftazidime в препоръчаните дози има добър терапевтичен ефект с минимален риск за токсично увреждане на ретината[8]. Ролята на четвърта генерация флуорохинолони в интравитреална терапия и точната им доза за приложение в човешко око не е напълно изяснена. Според експериментални проучвания moxifloxacin в доза под 160 μg/0.1cc не е токсична[9,10].

В рамките на 48-72 часа, при липса на подобрение в клиничната картина след интравитреалното приложение на антибиотик по препоръката на ESCRS (Европейско дружество по катарактална и рефрактивна хирургия) се налага повторна апликация. Според EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study) само при 7% от пациентите се налага повторна доза интравитреален антибиотик поради преценката за риска за тежко токсично увреждане на макулата.

Приложението на Dexamethasone (без консерванти) интравитреално 400 μg в 0.1 ml (от разтвор 4 mg/ml) също играе положителна роля в намаление на възпалението, въпреки че има различни противоречиви публикации за ефекта му върху крайната зрителна острота[11,12].

Интравитреалната апликация на антибиотик има предимството на действие на мястото на възпалението. Тяхното действие обаче е за определен период от време ( vancomycin 30 ч., ceftazidime 16 ч., amikacin 24 ч. полуживот) затова се налага и системно приложение на същите медикаменти. Това осигурява и по-дълго запазване на терапевтична концентрация в стъкловидното тяло, благодарение на улесненото проникване на антибио­тиците през нарушените от възпалението мембранни функции в окото (кръвно-ретинената бариера).

Според други проучвания пероралната употреба на флуорохинолони ІІ-ІV-то поколение и по-специално moxifloxacin 400 mg/дн. за 10 дни води до добро клинично повлияване и намалява нуждата от повторна интравитреална апликация[13].

След излизане на резултатите от микробиологичното изследване терапията се модифицира на базата на получените резултати, ако е необходимо.

Има различни схващания и проучвания за ролята на спешната витректомия при наличие на ендофталмит. Дали да се придържаме към правилото „Ubi pus ibi evacuat”, или да пристъпим към витректомия само при пациенти, при които проекцията на светлина е несигурна – според препоръките на EVS[14]. Съвременната техника и добра визуализация по време на витректомия са също едно от предимствата на съвременната офтал­мохирургия. Има редица проучвания и публикации, в които се сочат предимствата на ранната витректомия и при по-висока зрителна острота от посочената, водеща до по-добър краен функционален резултат[15,16].

По-рядка форма на постоперативен ендофталмит е причинена от задържане на бактерии в капсулния сак (Delayed Onset Endophtalmitis). Клиничната проява може да бъде от няколко седмици до месеци постоперативно. Проявява се като хроничен грануломатозен иридоциклит, който реагира на локално приложение на стероиди, но при спирането им рецидивира. Изолирането на причинителя, който в над 50% е Pro­pionibacterium acnes, Staphylococcus epi­dermidis (CNS), Corynebacterium spp., може да се окаже много трудно. Чрез PCR могат да се докажат минимални количества от ДНК на причинителя в преднокамерната течност[17]. Според проучвания clarithromycin в доза 500 mg на 12 ч. за 2 до 4 седм. може да се окаже ефективна терапия. При недостатъчно повлияване се налага оперативна намеса с промивка на капсулния сак.

Много рядко причинителите на острия постоперативен ендофталмит са гъбички, в резултат на екзогенна контаминация, затова обикновено в началото при започване на емпиричната терапия не се включват противогъбичкови препарати.

Причините за острия постоперативен ендофталмит могат да са различни, но е доказано, че бактерии от собствените очни повърхности и аднекси са най-честият причинител. Спазването на съвременните правила за асептика и антисептика, приложението на Povidone iodin[19,20] за достатъчно време и употребата на препоръчаната антибиотична профилактика (според ESCRS) могат значително да намалят риска от това тежко и често с много тежък функционален изход усложнение на една добра хирургия.
  
  
  

  
книгопис:
1.    Jackson TL, Eykyn SJ, Graham EM, Stanford MR. Endogenous bac- terial endophthalmitis: 17-year prospective series and review of 267 reported cases. Surg Ophthalmol. 2003;48(4):403–423.
2.    ESCRSGuidelinesforPreventionandTreatmentofEndophthalmitis
3.    Endophthalmitis after intravitreal injections: incidence, presentation, management, and visual outcome. Dossarps D, Bron AM, Koehrer P, et al. Am J Ophthalmol 2015;160:17-25.
4.    Campochiaro, P. A., and J. I. Lim. 1994. Aminoglycoside toxicity in the treatment of endophthalmitis. Arch. Ophthalmol. 112:48–53.
5.    Mino de Kaspar H, Shriver EM, Nguyen EV, et al. Risk factors for antibiotic-resistant conjunctival bacterial flora in patients undergoing intraocular surgery. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2003;241(9):730–733.
6.    ESCRS Endophthalmitis Study Group. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identi cation of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007;33: 978–988. 

7.    Aguilar HE, Meredith TA, el-Massry A et al. Vancomycin levels after intravitreal injection. Effects of inflammation and surgery. Retina 1995;15:428-32
8.    Campochiaro PA, Green WR. Toxicity of intravitreous ceftazidime in primate retina. Arch Ophthalmol 1992;110:1625-9
9.    Thompson AM. Ocular toxicity of fluoroquinolones. Clin Experiment Ophthalmol 2007;35:566-77
10.    CalleganMC,RamirezR,KaneST,CochranDC,JensenH.Antibac- terial activity of the fourth-generation uoroquinolones gati oxacin and moxi oxacin against ocular pathogens. Adv Ther. 2003;20(5): 
246–252. 

11.    Shah GK, Stein JD, Sharma S, et al. Visual outcomes following the use of intravitreal steroids in the treatment of postoperative endophthalmitis. Ophthalmology 2000;107: 486 – 489.
12.    Gan IM, Ugahary LC, van Dissel JT, et al. Intravitreal dexamethasone as adjuvant in the treatment of postoperative endophthalmitis: a prospective randomized trial. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005;243:1200 –1205
13.    Hooper CY, Lightman SL, Pacheco P, Tam PM, Khan A, Taylor SR. Adjunctive antibiotics in the treatment of acute bacterial endophthalmitis following cataract surgery. Acta Ophthalmol. 2012 Nov;90(7):e572-3.
14.    Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1995; 113: 1479–1496.
15.    Kuhn F, Gini G. Ten years after. Are findings of the Endophthalmitis Vitrectomy Study still relevant today? Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005; 243: 1197–1199
16.    De Smet MD, Carlborg EA. Managing severe endophthalmitis with the use of an endoscope. Retina 2005; 25(8): 976–980.
17.    Lohmann CP, Linde HJ, Reischl U. Improved detection of microorganisms by polymerase chain reaction in delayed endophthalmitis after cataract surgery. Ophthalmology. 2000; 107: 1047-51
18.    Karia N, Aylward GW. Postoperative proprionibacterium acnes endophthalmitis. Ophthalmology 2001;108:634-5
19.    Carrim ZI, Mackie G, Gallacher G, Wykes WN. The ef cacy of 5% povidone-iodine for 3 minutes prior to cataract surgery. Eur J Ophthalmol. 2009 Jul-Aug;19(4):560-4.
20.    Ferguson AW, Scott JA, McGavigan J, et al. Comparison of 5% povidone-iodine solution against 1% povidone-iodine solution in preoperative cataract surgery antisepsis: a prospective randomised double blind study. Br J Ophthalmol. 2003 Feb;87(2):163-7.