Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2017

Патологични промени в положението на клепачите

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Зорница Златарова, дм
Катедра по очни болести и зрителни науки, МУ-Варна, СБОБАЛ, гр. Варна


За да бъде поддържано нормалното състояние на предната очна повърхност и това да осигури възможност за безпроблемно протичане на зрителния процес, важно значение има положението на клепачите. Възможно е патологични промени в позицията им да са налице още при раждането, но много по-често те се развиват с напредването на възрастта. Най-често срещани са ектропионът, ентропионът и птозата, като те могат да бъдат както инволутивни, така и свързани с различни патологични процеси.

Разположени пред очната ябълка, клепачите представляват бариера, която я предпазва от въздействието на вредните фактори на околната среда. Такива са различните химични агенти, ултравиолетовите лъчи, механичните частици и др. Освен това при всяко премигване клепачите осигуряват равномерното разстилане на сълзите върху предната очна повърхност и по този начин осигуряват комфорт и нормални условия за осъществяване на зрителното възприятие. Ето защо всяка промяна в състоянието и положението им би могла да доведе до заболяване на очната повърхност и да бъде заплаха за загуба на зрението.

Различни са причините в хода на човешкия живот, които биха могли да предизвикат промяна в позицията на клепачите, но като че ли най-честата е остаряването и свързаните с него инволутивни промени, настъпващи в тъканите им. Отпускането, разхлабването на връзките и действието на гравитацията са в основата на развитието на инволутивните ентропион, ектропион и птоза. Тук бихме могли да добавим и дерматохалазата, на която в последните години се обръща все по-голямо внимание и нараства броят на пациентите, които по оперативен път искат да възстановят младежкия си вид. Неврологични заболявания, като парези и парализи на n.facialis и n.oculomotorius, също водят до промени в позицията на клепачите.


Ектропион

Ектропионът представлява нарушение в нормалната позиция на клепача, при което мигленият ръб е обърнат в посока обратна на очната ябълка. Най-често ектропионът ангажира долния, но е възможно засегнат да бъде и горният клепач (Фиг. 1).

Фигура 1: Инволутивен ектропион – преди и след оперативно лечение

преди:

след:

     

Ектропионът бива конгенитален и придобит. От своя страна, според етиологията си, придобитият ектропион може да бъде инволутивен, цикатрициален, паралитичен и механичен[1,2].

Най-често срещан в клиничната практика е инволутивният ектропион. Три са основните факторите свързани с развитието му: хоризонтална отпуснатост на клепача, дължаща се на отпускане на клепачните лигаменти, дезинсерция на ретракторите на долния клепач и намаляване на тонуса на орбикуларния мускул[3].

Някои проучвания показват, че с напредване на възрастта настъпват промени и в тарзалната пластинка. Bashour M. и Harvey J. установяват при пациенти с инволутивен ектропион тарзална пластинка със съответстващ за възрастта размер или по-голям, което на фона на понижения тонус на претарзалната и пресептална част на орбикуларния мускул и разхлабения латерален лигамент, се разглежда като механичен фактор за промяна в позицията на клепача към ектропион[4].

Наличието на ектропион води до хронично възпаление на клепачната конюнктива, с епителна хипертрофия и кератинизация, както и до сълзене, дължащо се на променената позиция на слъзната точка на долния клепач. Клинично проучване върху най-често срещаните аномалии на предната очна повърхност и клепачите при пациенти с инволутивен ектропион установява в 80% от случаите наличие на разхлабване на латералния клепачен лигамент, сухо око в 52%, хроничен блефарит в 43%, хроничен конюнктивит в 40%, отпускане на ретракторите на долния клепач в 40%, повърхностна точковидна кератопатия в 29% и разхлабване на медиалния клепачен лигамент в 18% от пациентите[5].

Етиологичните фактори за развитието на цикатрициален ектропион са свързани със скъсяване на предната клепачна ламела, което най-често се дължи на формиране на цикатрикс след травми: механични, химични или след изгаряне, заболявания на кожата или на ексцесивно отстраняване на кожа при блефаропластика на долния клепач[6,7,8].

Внезапното прекъсване на инервацията на орбикуларния мускул при парализа на лицевия нерв води до загуба на тонуса му, което води до загуба на активната опора на клепача и до поява на паралитичен ектропион. Това е свързано с развитие на лагофталм, сълзене и опасност от експозиционен кератит.

Когато в литературата се говори за механичен ектропион, обикновено се има предвид промяната в позицията на клепача, предизвикана от туморна формация. Има описан обаче и механичен ектропион, предизвикан от носенето на очила и ангажиращ медиалната една трета от двата долни клепача[9]. Към групата на механичния ектропион някои автори отнасят и предизвикания от топикално приложение на медикаменти като Dorzolamide и Brimonidine, като той отзвучава след спиране на употребата им[10].


Ентропион

Ентропионът представлява промяна в нормалната позиция на клепача, при която мигленият ръб е обърнат към очната ябълка и миглите са в контакт с предната очна повърхност. Бива вроден и придобит. Придобитият ентропион, от своя страна, се дели на инволутивен, спастичен и цикатрициален.

Най-често в клиничната практика се среща инволутивният ентропион[11] (Фиг. 2). Причините за появата и прогресирането му са много сходни с тези, водещи до появата и развитието на инволутивен ектропион, а именно дезинсерция на ретракторите на долния клепач, хоризонтално отпускане на клепача и промяна в позицията на орбикуларния мускул[3].

Фигура 2: Инволутивен ентропион – преди и след оперативно лечение

преди:

след:

   

Както при пациентите с инволутивен ектропион, така и при тези с инволутивен ентропион са установени дегенеративни промени в колагенните и еластични влакна в претарзалния m. orbicularis oculi, тарза и клепачната кожа[12].

Логично възниква въпросът защо в резултат на сходни инволутивни промени при едни индивиди се развива ентропион, а при други ектропион? Отговор на този въпрос дават Bashour и Harvey. Според тях ключови са промените, които настъпват в тарза с напредване на възрастта, а именно атрофия и свиване. Ентропионът е резултат от механичното въздействие на пресепталния/претарзалния орби­ку­ларис върху един атрофирал или по-малък от съответния за възраст­та тарз, който е с пълна или частична дезинсерция на ретракторите. Ектропионът е резултат от механичното натежаване на един нормален по големина за възрастта или по-голям тарз върху пресепталния/претарзалния m. orbiculari oculi, който е с понижен тонус в комбинация с отпускане на латералния или медиален клепачен лигамент. Мъжете имат по-големи тарзални пластинки от жените, затова при тях по-често се развива ектропион, докато при жените по-чест е ентропионът[4].

Най-честите клинични промени свързани с инволутивния ентропион са: отпуснатост на латералния клепачен лигамент (78%), сухо око (72%), повърхностна точковидна кератопатия (62%), отпускане на ретракторите на долния клепач (53%), хроничен блефарит (49%), хроничен конюнктивит (23%) и отпускане на медиалния клепачен лигамент (15%)[13].

Причина за появата на остър спастичен ентропион е очно дразнене или възпаление. Много често се появява след вътреочна хирургия при пациенти с предхождащи инволутивни промени в клепачите. Спастичният ентропион се характеризира с повишен тонус и контракция на m. orbicularis oculi, който доминира над действието на ретракторите на долния клепач и води до обръщане на мигления ръб навътре. Дразненето, което се получава от миглите върху роговицата, допълнително задълбочава проблема и се получава един порочен кръг.

Цикатрициалният ентропион може да засегне както долния, така и горния клепач. Причини за развитието му могат да бъдат травми, хирургични корекции на клепачите, автоимунни заболявания, като очен цикатрициален пемфигоид и трахома. Напоследък в литературата има съобщения за единични случаи на цикатрициален ентропион след хронично топикално приложение на простагландинови аналози за лечение на глаукома[14]. Макар и много рядко, цикатрициален ентропион би могъл да бъде предизвикан от карцином на клепача.


Птоза

Блефароптозата представлява състояние, при което има спадане надолу на горния клепач. Дължи се на увреждания, засягащи мускулите повдигачи на горния клепач, а именно m. levator palpebrae superioris и мускула на Muller. Бива вродена и придобита.

Според етиологията си придобитата птоза се дели на миогенна, апоневротична, неврогенна, механична и травматична.

Най-често срещана сред придобитите птози е апоневротичната, дължаща се на разтягане или дезинсерция на апоневрозата на леватора при възрастни индивиди[15] (Фиг. 3). Освен с промените, настъпващи с възрастта, появата ù може да бъде свързана и с повтарящи се тракции върху клепача, например при носещите контактни лещи[16]. Също така, този тип птоза, може да се появи след вътреочна хирургия.

Фигура 3: Инволутивна птоза – преди и след оперативно лечение

преди:

след:

    

Придобитата неврогенна птоза най-често се дължи на пареза или парализа на n. oculomotorius и придобит синдром на Horner. Макар и рядко може да е резултат от увреждания в централната нервна система. Придобитата миогенна птоза се наблюдава при заболявания, увреждащи директно мускула повдигач на горния клепач. Такива са хроничната прогресивна външна офталмоплегия, окулофарингеална мускулна дистрофия и миотонична дистрофия. Птозата при миастения гравис се разглежда от някои автори като миогенна, а от други като невромиогенна такава[17,18]. Типични за нея са флуктоацията в позицията на клепача и влошаване на състоянието при умора.


Лечение

Единственото възможно лечение в случаите с промяна в положението на клепача е хирургичното. То има за цел възстановяване на нормалната позиция и функция на клепача, както и на комфорта и естетичния вид на пациента. При деца с тежка вродена птоза тя трябва да се оперира рано, за да не се развие амблиопия.

Изключение правят пациентите със спастичен ентропион, много често проблемът при тях отзвучава след прекратяване на повърхностното дразнене на окото. Добър ефект при тези болни е описан при приложение на ботулинов токсин тип 1, който води до парализа на претарзалната и пресептална части на орбикуларния мускул и временно овладяване на състоянието[19].

Преди да се пристъпи към оперативно лечение е необходимо да бъдат извършени редица диагностични тестове, с които да се определи етиологията на проблема във всеки конкретен случай и съответно да се избере подходящата оперативна процедура. Ето защо това лечение трябва да бъде извършено от добре подготвени окулопластични хирурзи.

В заключение трябва да отбележим, че с удължаването на продължителност­та на живот и на числеността на населението над 60 години честотата на инволутивните промени в позицията на клепачите очаквано се увеличава. Болните с този проблем трябва да бъдат насочвани своевременно за хирургично лечение, за да бъдат постигнати желаните резултати и да бъде възстановено качеството им на живот.

 

     

 
книгопис:
1.    Piskiniene R. Eyelid malposition: lower lid entropion and ectropion. Med Kaunas Lith. 2006;42(11):881–4.
2.    M. V. Correia Pereira, and T. F. Bernardes MBE. Ectropion. SeminarsinOphthalmology. 2010;25(3):59–65.
3.    Michels KS, Czyz CN, Cahill KV, Foster JA, Burns JA, Everman KR. Age-matched, case-controlled comparison of clinical indicators for development of entropion and ectropion. J Ophthalmol. 2014;2014:231487.
4.    Bashour M, Harvey J. Causes of involutional ectropion and entropion – age-related tarsal changes are the key. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2000 Mar;16(2):131–41.
5.    Damasceno RW, Avgitidou G, Belfort R, Dantas PEC, Holbach LM, Heindl LM. Eyelid aging: pathophysiology and clinical management. Arq Bras Oftalmol. 2015 Oct;78(5):328–31.
6.    Cabalag MS, Wasiak J, Syed Q, Paul E, Hall AJ, Cleland H. Early and late complications of ocular burn injuries. J Plast Reconstr Aesthetic Surg JPRAS. 2015 Mar;68(3):356–61.
7.    de Groot AC, Poelhuis JWK. Ectropion caused by periocular dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2001 Feb;44(2, Part 2):385–6.
8.    Yamashita M, Kishibe M, Shimada K. Incidence of lower eyelid complications after a transconjunctival approach: influence of repeated incisions. J Craniofac Surg. 2014 Jul;25(4):1183–6.
9.    Pérez-Dieste JM, Castroviejo-Bolíbar M. Eyelid ectropion caused by glasses. Mechanical centurion syndrome. Arch Soc Esp Oftalmol Engl Ed. 2013 Feb;88(2):80–2.
10.    Hegde V, Robinson R, Dean F, Mulvihill HA, Ahluwalia H. Drug-Induced Ectropion: What Is Best Practice? Ophthalmology. 2007 Feb;114(2):362–6.
11.    Pereira MGB, Rodrigues MA, Rodrigues SAC. Eyelid entropion. Semin Ophthalmol. 2010 May;25(3):52–8.
12.    Damasceno RW, Heindl LM, Hofmann-Rummelt C, Belfort R, Schlötzer-Schrehardt U, Kruse FE, et al. Pathogenesis of involutional ectropion and entropion: the involvement of matrix metalloproteinases in elastic fiber degradation. Orbit Amst Neth. 2011 Jun;30(3):132–9.
13.    Damasceno RW, Osaki MH, Dantas PEC, Belfort R. Involutional entropion and ectropion of the lower eyelid: prevalence and associated risk factors in the elderly population. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011 Oct;27(5):317–20.
14.    Custer PL, Kent TL. Observations on Prostaglandin Orbitopathy. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2016 Apr;32(2):102–5.
15.    Fujiwara T, Matsuo K, Kondoh S, Yuzuriha S. Etiology and pathogenesis of aponeurotic blepharoptosis. Ann Plast Surg. 2001 Jan;46(1):29–35.
16.    Bleyen I, Hiemstra CA, Devogelaere T, van den Bosch WA, Wubbels RJ, Paridaens DA. Not only hard contact lens wear but also soft contact lens wear may be associated with blepharoptosis. Can J Ophthalmol J Can Ophtalmol. 2011 Aug;46(4):333–6.
17.    Periocular Malpositions and Involutional Changes. In: Orbit, Eyelids and Lacrimal System. AAO; 2008. p. 201–50. (Basic and Clinical Science Course; vol. 7).
18.    Kosoko-Lasaki O, Palmer M SP. Upper Eyelid Ptosis Revisited. Am J Clin Med. 2009;6(3):5–14.
19.    Kaynak-Hekimhan P. Noncosmetic periocular therapeutic applications of botulinum toxin. Middle East Afr J Ophthalmol. 2010 Apr;17(2):113–20.