Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2017

Алергичен конюнктивит

виж като PDF
Текст A
д-р Яна Манолова, дм, доц. д-р Зорница Златарова, дм
Катедра Очни болести и зрителни науки, МУ – Варна, СБОБАЛ, гр. Варна


Очната повърхност е изложена непрестанно на въздействието на околната среда. Тя реагира с множество имунологични отговори вследствие възпаление на роговицата и конюнктивата. Oчната алергия е едно от най-често срещаните състояния, което през последните години драматично нараства и основните причини за това са генетичните фактори, замърсяването на въздуха, отглеждането на домашни любимци и излагането на тези фактори в ранна детска възраст[1]. Очната алергия предизвиква неприятна субективна симптоматика, а при тежките форми, като например атопичен кератоконюнктивит, може да доведе до загуба на зрението. Въпреки по-доброто познаване на алергиите вследствие на множеството научни и клинични изследвания това състояние много често се пропуска и следователно не се лекува адекватно. Новите лекарствени препарати за лечение на очна алергия са с подобрена ефективност и безопасност.

Класификацията на Gell и Coombs oписва 4 типа хиперсензитивни реакции (Фиг. 1). Тип I непосредствената хиперреакционна чувствителност е най-често срещаният вид алергична реакция в окото. Алергичният конюнктивит е генетично предразположение на свръхчувствителност тип I при излагане на специфични антигени на околната среда. Тя е медиирана от дегранулация на мастоцитни клетки в отговор на действието на IgE. Клиничните прояви включват различни форми на алергичен конюнктивит, както и сенна хрема (сезонен алергичен ринит), астма и екзема. Този вид имунна реакция е в основата и на по-рядко срещани заболявания, като очния цикатрициален пемфигоид (ОCT) и язвата на Mooren. Тип II хиперсензитивна реакция е резултат на образуването на антиген-антитяло имунни комплекси, които се отлагат в тъканите и предизвикват възпаление. Класическата системна реакция тип III е реакцията Артюс, а очнaта тип III реакция на свръхчувствителност включва синдрома на Stevens-Jonson и маргиналния кератит. Реакцията тип III често може да предизвика в роговицата имунен пръстен (Wessely), който изчезва/дезинтегрира след стихване на възпалителната реакция[2].

Фигура 1: Хиперсензитивни реакции според Gell и Coombs. Tип I реакция (анафилаксия) е следствие на IgE антитяло свързване към лекарствения антиген и кръстосано свързване към съседни IgE молекули, което води до освобождаване на медиатори. Тип II (цитотоксични) реакции се появяват, когато IgG и IgM антитела разпознават лекарствения антиген, свързан с клетъчните мембрани, предизвикващо активация на комплемента. Tип III (имунни комплекси) реакциите включват формирането на антиген–антитяло комплек­си. Тип IV (забавена хиперсензитивност) реакциите се медиират от сенсибилизирани лимфоцити[3]

  

Съществуват данни за елемент от тип IV свръхчувствителност при някои форми на алергичен конюнктивит. Тип IV или т.нар. клетъчно-медииран имунитет се задейства от T-лимфоцитите. Това е късен тип хиперсензитивна реакция, чието начало най-често е след 48 ч. за разлика от това при тип I реакциите. Примери за такъв тип реакция са фликтенулозният кератоконюнктивит, роговичната реакция на отхвърляне на трансплантанта, контактният дерматит и лекарствените алергии. Комбинацията от реакция тип I и тип IV се среща при гигантския папиларен конюнктивит (Фиг. 2).

Фигура 2: А) Гигантски папили по тарзовата конюнктива[4] Б) Инекция на конюнктивата[5]

  

Поради хетерогенността и припокриването на класификациите през 2015 г. Mario la Rosa и съавтори предлагат нова класификация на алергичните заболявания, която е с по-голяма клинична насоченост и е базирана основно на патофизиологичните механизми на болестта[6] (Табл. 1).

Таблица 1: Класификация на алергичен конюнктивит
SAC = сезонен алергичен конюнктивит, PAC = целогодишен алергичен конюнктивит, VKC = вернален кератоконюнктивит, ATC = aтопичен кератоконюнктивит, GPC = гигантски папиларен конюнктивит

Стара класификация

Видове реакция

Провокиращи агенти

Нова класификация

SAC PAC

IgE медиирана

Полени

Алергичен конюнктивит

VKC, AKC

не-IgE медиирана

IgE медиирана/не-Ig

медиирана (смесена)

Неспецифични дразнители (прах, слънце, вятър)

Мултифакторен конюнктивит

GPC

Неимунно медиирана

Травма

Травматичен конюнктивит

   

В тази класификация ясно се различават чистите „алергични“ форми, които са изключително с IgE етиология от „неалергичните“ мултифакторни форми, които са или IgE медиирани, или са медиирани от неимунни реакции. Новият термин мултифакторен конюнктивит включва верналния конюнктивит, който се характеризира с неспецифична хиперреактивност, индуцирана от неспецифични стимули (вятър, прах, слънце), които не са свързани с нивата на алергените в заобикалящата среда, и атопичния кератоконюнктивит, който е смесена форма с IgE медиирана и не-IgE медиирана етиология[6].


Патогенеза

При алергичния конюнктивит главна роля играят специализирани защитни клетки – мастоцити. След контакт с алерген те отделят значително количество възпалителни вещества (напр. хистамин, триптаза, химаза, хепарин, хондроитин сулфат, простагландини, тромбоксани и левкотриени), които впоследствие могат да се отделят и при нов контакт. Тези вещества в комбинация с хемотаксисни фактори предизвикват вазодилатация, повишен съдов пермеабилитет и миграция на еозинофили и неутрофили. Конюнктивата се зачервява и подува, а функционирането є се нарушава.

Когато възпалителните вещества дразнят сетивните рецептори, се появява сърбеж, парене и напрежение. При хронифициране на възпалението в конюнктивата се развиват фибротични процеси, които завършват с цикатризация.

Алергизиращи агенти могат да бъдат различни лекарства, козметика и гримове, почистващи препарати, слънчевата радиация и йонизиращо лъчение, бактерии, вируси, полени, цветен прашец и др. Все по-голям брой от случаите на алергичен конюнктивит се дължи на различни медикаменти, както и на употребата на контактни лещи. Алергична реакция може да се наблюдава при допир или триене на окото след употреба на сапун, лак за нокти или различни химикали. Алергичните симптоми са временни и могат да се предотвратят чрез спиране употребата на дадения козметичен продукт или почистващ препарат.


Клинична картина

Острият алергичен конюнктивит протича с обилно сълзотечение, сърбеж, парене в очите, чувство за чуждо тяло, зачервяване, светлобоязън, оток на конюнктивата, оток на клепачите. Най-често алергичната реакция е в симптомокомплекса на съпътстващ алергичен ринит, атопичен дерматит или поленоза. Вариант на клинично протичане е алергичният контактен конюнктивит или лекарст­вен конюнктивит. Той се причинява от различни лекарствени средства, които се използват от пациента в продължение на години и към които постепенно организмът изработва свръхчувствителност. При сезонния алергичен конюнктивит тези прояви най-често са в определен сезон и са резултат от въздействието предимно на тревни полени. Целогодишният алергичен конюнктивит се характеризира с наличието на персистиращи симптоми почти през цялата година с характера на описаните по-горе, но с периоди на подобрение и обостряне. При атопичния кератоконюнктивит се наблюдава атопична екзема на клепачите, засягат се млади хора (предимно мъже) с атопична предиспозиция. Касае се за сериозно заболяване, при което неправилното лечение води до катаракта или кератоконус (в по-редки случаи). Конюнктивата е инициирана, инфилтрирана и с папили, като процесът на неоваскуларизация може да обхване и роговицата.

Верналният кератоконюнктивит (най-чест при деца) се проявява в ранните пролетни месеци с хиперплазия на папилите на горния клепач. Болните непрекъснато са с чувство за чуждо тяло. Окото е зачервено с оток на клепачите, силен сърбеж, светобоязън, спадане на клепача (механична птоза), белезникав секрет от очите, богат на еозинофилни клетки.
Екземата на клепачите и блефаритът може да са резултат и от токсично увреждане при продължително лечение с определени очни медикаменти (капки, унгвенти).


Лечение

Основни насоки:

  1. Да не се търкат очите – механична дегранулация на мастоцитните клетки и влошаване на симптоматиката.
  2. Студени компреси за намаляване на клепачния и периорбиталния оток.
  3. Честа употреба на изкуствени сълзи – за разреждане и премахване на алергените.
  4. Превантивни мерки за намаляване на симптомите на сезонен алергичен конюнктивит – използване на климатик, когато е възможно, ограничаване на излагането на открито, затворени прозорци на автомобили и/или у дома по време на сезона.
  5. Намаляване времето на експозиция.


Групи препарати

Съдосвиващи средства

От 1965 г. тези препарати са допълнителна форма на лечение предимно при начална симптоматика. Силната вазоконстрикция намалява хиперемията, но не повлиява сърбежа и дразненето. Деконгестантите изискват краткотраен курс на приложение поради опасността от тахифилаксия. Тяхната употреба се ограничава от наличния „rebound effect” (ефект на рикошет), последваща парадоксална вазодилатация на съдовете на окото след предхождаща вазоконстрикция, което обикновено се наблюдава при приложение повече от 10 дни. Да не се прилагат при пациенти с глаукома, системна хипертония и диабет поради потенциалната системна резорбция.

Антихистамини

През последните години, приложени системно и/или топикално, тези препарати са средство на първи избор за постигане на бърз ефект на облекчаване на симптоматиката. Предимството им е в способността им да блокират хистамина, да стабилизират мастоцитните мембрани и да потискат еозинофилната миграция и активация[7].

Най-новите препарати са с продължително действие и позволяват двукратна употреба[8]. Продължителното използване на тези препарати се съпътства с очна, орална и носна сухота на лигавиците.

Стабилизатори на мастоцитната мембрана

Тази група препарати се използва за превенция като предсезонна подготовка на хронично страдащи пациенти. Те предотвратяват мастоцитната дегранулация и са най-ефективни при сезонния и целогодишен алергичен конюнктивит поради доминирането на мастоцитните и еозинофилни клетки. Най-новото поколение медикаменти са с двойно действие върху мукозните и съдовите мастоцити. Като „златен стандарт” в лечението тук се налагат комбинираните препарати с два или повече механизма на действие.

Кортикостероиди (КС)

КС са подходящи за лечение на тежки алергични конюнктивити поради мощния противовъзпалителен ефект. Те блокират повечето възпалителни пътища при алергичните реакции, особено къснофазовите медиатори, които предизвикват персистиращата и хронична форма на очна алергия. По правило КС трябва да се назначават за кратък период от време, като при тежки форми на алергия може да се наложи по-продължително топикално лечение, за да се предотвратят структурните промени на очната повърхност и опасността от поява на централен роговичен скотом.

Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)

Те нямат страничните ефекти на кортикостероидите, но са с по-слабо действие. Повлияват добре сърбежа, поради потискане на простагландиновия синтез. Ketorolac tromethamine е един от първите НСПВС, одобрен от FDA през ноември 1992 г. за лечение на паренето и сърбежа при алергичен конюнктивит. Чест страничен ефект е паренето след приложение.

Изкуствени сълзи

Към всички представени групи е уместно да се прилагат и изкуствени сълзи. Те осигуряват бариерна функция и подобряват първата линия на защита на ниво конюнктивална мукоза. От друга страна, те намаляват концентрацията на алергена в слъзния филм, както и намаляват количеството на медиаторите на алергичното възпаление. Ефектът от приложението им се засилва, ако предварително се охладят в хладилник вследствие хомеопатичната вазоконстрикция.

Комбинирани форми

През последните години по-често средство на избор са комбинираните препарати (Фиг. 3).

Фигура 3: Противоалергични медикаменти до 2015 г. с тяхната година на одобрение от FDA. Различните цветове представят различни видове медикаменти: в оранжево – комбинация от вазоконстриктор и антихистамин, в лилаво – с комбинирано действие, в зелено  – антихистамини, в червено – НСПВС и КС, в сиво – стабилизатори на мастоцитната мембрана, в синьо – бъдещи медикаменти, SEGRA – селективен глюкокортикоиден рецепторен агонист[9].

Във връзка с представената класификация за алергичните форми, като сезонен и целогодишен алергичен конюнктивит, които са IgE медиирани, средство на първи избор са стабилизаторите на мастоцитните мембрани и антихистамините, като в началото е добре да бъдат добавени и кортикостероиди. За мултифакторния конюнктивит, в допълнение към топикалната антиалергична терапия, трябва да се добавят специфични за атопичния кератоконюнктивит топикални кортикостероиди и терапия за кожната симптоматика. При верналния кератоконюнктивит-топикален циклоспорин и кортикостероиди. При гигантския папиларен конюнктивит най-добре е провеждането на кратък курс с топикални кортикостероиди[9].

Алергичните конюнктивити засягат голяма част от популацията и през последните години се отчита повишен ръст на заболелите пациенти[10]. Симптоматиката предизвиква намалена работоспособност и качество на живот и успоредно може да се съчетава със съпътстващи алергичен ринит и сухо око. Представената нова класификация предлага една по-корект­на номенклатура, която може да доведе до по-добра диагностика, терапия и прогноза. Антихистамините и стабилизаторите на мастоцитните мембрани, топикално приложени, са средство на избор при лечението на алергичните конюнктивити, тъй като повлияват бързо острата и късната симптоматика и се понасят добре от пациентите при продължителна употреба.

 
 
      
книгопис:
1.    Leonardi S, Miraglia del Giudice M, La Rosa M, Bellanti JA. Atopic disease, immune system, and the environment. Allergy Asthma Proc. 2007 Aug;28(4):410–7.
2.    Keane-Myers A. The pathogenesis of allergic conjunctivitis. Curr Allergy Asthma Rep. 2001 Nov;1(6):550–7.
3.    Drug Allergies Part 1 [Internet]. [cited 2017 Feb 12]. Available from: http://what-when-how.com/acp-medicine/drug-allergies-part-1/
4.    Allergic Conjunctivitis | The DH Verity Eye Practice [Internet]. [cited 2017 Feb 12]. Available from: http://www.mrverity.com/patient-information/images/dry-and-irritable-eyes/allergic-conjunctivitis/
5.    Julia. Allergic Conjunctivitis – A Common & Painful Eye Condition [Internet]. AllergyAdvice.com. 2013 [cited 2017 Feb 12]. Available from: http://allergyadvice.com/allergic-conjunctivitis/
6.    La Rosa M, Lionetti E, Reibaldi M, Longo A, Tomarchio S, Russo A, et al. Allergic conjunctivitis: Time for a new classification. Allergy Asthma Proc. 2015 Aug;36(4):79–80.
7.    Ocular Allergy: A Scientific Review and Expert Case Debate [Internet]. [cited 2017 Feb 14]. Available from: http://citeweb.info/20131690218.
8.    Abelson MB, McLaughlin JT, Gomes PJ. Antihistamines in ocular allergy: are they all created equal? Curr Allergy Asthma Rep. 2011 Jun;11(3):205–11.
9.    Bielory L. Allergic conjunctivitis: the evolution of therapeutic options. Allergy Asthma Proc. 2012 Apr;33(2):129–39.
10.    Bielory L, Meltzer EO, Nichols KK, Melton R, Thomas RK, Bartlett JD. An algorithm for the management of allergic conjunctivitis. Allergy Asthma Proc. 2013 Oct;34(5):408–20.
11.    Albert & Jakobiec's Principles & Practice of Ophthalmology: 4-Volume Set (Expert Consult). 3rd Edition; Immunologic Disorders of the Conjunctiva, Cornea, and Sclera.
12.    Ophthalmology-4th Edition (Expert Consult): Myron Yanoff and Jay Duker. Allergic Conjunctivitis; 192-195.
13.    Kanski's Clinical Ophthalmology, 8th Edition – A Systematic Approach: Brad Bowling. Allergic Conjunctivitis; 144-152.