Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2017

Базисна терапия при псориазис

виж като PDF
Текст A
д-р Валерия Матеева1, д-р Весел Кантарджиев1, доц. д-р Гриша Матеев2
1Отделение по кожни и венерически болес­ти, ВМА-София; 2Катедра по дерматология и венерология, МУ-София


Псориазисът представлява заболяване с хронично-рецидивиращ ход. Около 1.5-3% от световното население страда от псориазис. Лечението на псориазиса зависи от тежестта на заболяването, предходните терапии и общото състояние на засегнатия индивид. Изборът на метод за лечение на болестта е строго индивидуален. При леките случаи е достатъчно приложението на локална терапия (емолиенти, кератолитици, локални кортикостероиди, аналози на витамин Д3, фототерапия, калциневринови инхибитори). При средно тежките и тежки форми на болестта се налага включване на системни средства (метотрексат, системни ретиноиди, циклоспорин).

Локална терапия

Емолиенти

Емолиентите са средства за локално лечение на псориазис, които се използват широко и неизменно при всички форми на заболяването и във всички възрастови групи. Нанасят се върху цялото тяло. Ролята им е да овлажняват кожата и да облекчат изразената сухота при болните с псориазис. Повечето от препаратите съдържат урея и се нанасят няколкократно през деня, задължително след баня, за да предотвратят дехидратацията на кожата. Приложението им води до облекчение на чувството на сърбеж. Не са известни странични ефекти от тяхната употреба.

Кератолотици

Кератолитиците имат излющващо действие и се използват за отстраняване на люспите при псориазиса, които в някои случаи могат да бъдат значително плътни и да възпрепятстват действието на други терапевтични средства като например фототерапията (лечение със светлина). Най-често използваните кератолитици са на базата на салициловата киселина (5-10% салицилово олио за скалпа и 5-10% салицилов унгвент за тялото). Прилагат се еднократно през деня само върху плаките, задължително след фототерапия, тъй като ултравиолетовите лъчи не преминават през тях. Не бива да се използват при засягане на повече от 20% от повърхността на кожата, поради риска от проникване през кожата и системна токсичност. Приложението им е ограничено при пациенти с чернодробна или бъбречна недостатъчност.

Локални кортикостероиди

За разлика от системните кортикостероиди, които са забранени при лечение на псориазис (водят до кратко подобрение, последвано от мощен рецидив!), локалните кортикостероиди имат добър ефект. Прилагат се двукратно през деня върху плаките, като постепенно приложението им се разрежда с въвеждане на емолиенти или аналози на витамин Д3.

Поради риска от поява на странични ефекти (изтъняване на кожата, кожни кръвоизливи и др.) не е желателно локалните кортикостероиди да се прилагат над един месец без прекъсване.

Аналози на витамин Д3

Основен представител на групата е калципотриолът. Прилага се 1-2 пъти дневно върху псориатичните лезии за период до една година. Ефектът се проявява около един месец след дебюта на лечението. Приложим е при деца над 6 години.

Комбинира се успешно с локални кортикостероиди и лечение с ултравиолетова светлина. Страничните ефекти се изразяват в сърбеж и зачервяване на третираните зони, поради което употребата му е ограничена в областта на лицето и участъците с по-тънка и чувствителна кожа.

Фототерапия

Съществуват няколко метода за фототерапия при псориазис: тясноспектърна УВ-Б терапия, ПУВА – локална, системна и балнео-ПУВА). При фототерапията на псориа­зиса в наши дни се използват строго селектирани ултравиолетови лъчи – УВ-Б или УВ-А. При използването на УВ-А лъчи е необходимо приложение на допълнителен медикамент (псорален), който да увеличи възприемчивостта на кожата към терапията. Ако псораленът е под формата на таблетки, тази фототерапия се нарича системна ПУВА. Ако е под формата на разтвор, който се прилага като душ или вана, терапията се нарича балнео-ПУВА. При засягане единствено на дланите и стъпалата се прилагат бани с псорален (меладинин) и последващо облъчване единствено на засегнатите области. Фототерапията се извършва в специални кабини.

Извършват се няколко процедури седмично в зависимост от типа на облъчването. Дозата се покачва с всяка процедура в зависимост от поносимостта на пациента. Най-честият страничен ефект е зачервяване на кожата след процедурата, като нормално то преминава до няколко часа. При болка и опъване на кожата дозата се намалява или пациентът пропуска следващата процедура. Фототерапията е относително безвредна процедура, но в дългосрочен план съществува известен повишен риск от развитие на кожни тумори, поради което е необходимо следене на пациента от онкодерматолог.

Калциневринови инхибитори

Този тип медикаменти не са регистрирани за лечение на псориазис, но намират приложение в случаите, при които останалите локални средства са противопоказани. Такролимус 0.03% мас и 0.1% мас се използват двукратно дневно върху деликатни зони, върху които не е желателно приложение на локални кортикостероиди, като лице и гънки, поради риск от атрофия. Противопоказанията включват бременност и кърмене. Страничните реакции се изразяват в дразнене и зачервяване на мястото на приложение. Не се комбинират с фототерапия, тъй като при използването им се налага ограничаване на излагането на слънце (фотопротекция).


Системна терапия

Метотрексат

Метотрексат е медикамент на избор при средно тежък и тежък псориазис, като повлиява добре както кожната, така и ставната симптоматика (болки в ставите). Прилага се еднократно в седмицата, като често при по-големи дози приемът е разделен на 3 пъти през 12 ч. Дозировката започва от 5 mg седмично с постепенно увеличаване при липса на странични ефекти. Съществува под формата на таблетки или разтвор за интравенозно или интрамускулно приложение.

При последните се избягва евентуален гастроинтестинален дис­комфорт (гадене и повръщане), който в някои случаи може да е значителен и да доведе до преустановяване на приложението на медикамента. Необходимо е проследяване на кръвните показатели една седмица след първата апликация, през две седмици в първите два месеца, след което веднъж на 2-3 месеца. Сериозен страничен ефект е намаляването на броя на кръвните клетки, което е индикация за преустановяване на лечението. Препоръчва се прием на фолиева киселина като допълващо терапията средство в доза 5 mg, веднъж седмично, в деня след прием на метотрексат. Метотрексат е контраиндициран при бременни и кърмачки и не се препоръчва при планувана бременност. При жените е необходим период от минимум 6 месеца между преустановяване на приема на метотрексат и забременяването. При мъжете този срок е 3 месеца. Съществува повишен риск от развитие на чернодробна фиброза при дълготрайна употреба на метотрексат, поради което е необходимо пациентът да изчислява кумулативната приета доза и да информира своя лекуващ лекар при достигане на 1.5 g. Възможно е продължаване на терапията и след тази доза, но при изключване на нежелани лекарствени ефекти, в частност – чернодробна фиброза.

Системни ретиноиди

Ацитретин е основният представител на тази група медикаменти. Началната доза е 0.3-0.5 mg/kg дневно с постепенно увеличаване до 0.5-0.8 mg/kg дневно при липса на токсичност. Необходимо е проследяване на кръвните показатели и особено на чернодробните ензими и липидния профил първоначално веднъж месечно в първите 2 месеца от лечението, след което веднъж на два месеца по време на целия терапевтичен курс. Основните странични ефекти са свързани с тератогенността на медикамента – забранява се забременяване по време на лечението, както и две години след неговото преустановяване, поради риск от раждане на плод с вродени малформации. Други нежелани странични реакции включват сухота на лигавиците и устните, косопад, кръвотечение от носа. По време на лечението се препоръчва ежемесечен тест за бременност при жени в детеродна възраст и използване на контрацепция две години след края на терапията. Ацитретин се комбинира добре с фототерапия.

Циклоспорин

Циклоспорин е реги­стриран за лечение на тежки форми на псориазис. Началната доза е 2.5-3 mg/kg дневно.

Максималната продължителност на лечението е две години. Основните нежелани реакции включват развитие на бъбречна недостатъчност, артериална хипертония, чернодробна увреда, гадене, повръщане, повишено окосмяване, повишаване на серумните липиди и др. Абсолютно е контраиндициран при бъбречна увреда, неоплазии и остри инфекции. Не се комбинира с фототерапия поради повишен риск от развитие на кожни неоплазии.

 

 

 
  
книгопис:
1.    Консенсус за лечение на псориасис на Българското дерматологично дружество. www.bg-derm.org
2.    Thaçi D, Augustin M, Krutmann J, Luger T. Importance of basic therapy in psoriasis. J Dtsch Dermatol Ges. 2015 May;13(5):415-8.
3.    Philipp S, Kokolakis G, Sabat R. [Systemic treatments for psoriasis and psoriatic arthritis]. Hautarzt. 2016 Jun;67(6):464-71.
4.    Papoutsaki M, Costanzo A. Treatment of psoriasis and psoriatic arthritis. BioDrugs. 2013 Jan;27 Suppl 1:3-12.
5.    Gisondi P, Altomare G, Ayala F, et al.. Italian guidelines on the systemic treatments of moderate-to-severe plaquepsoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 Feb 27.
6.    Daudén E, Puig L, Ferrándiz C, et al. Consensus document on the evaluation and treatment of moderate-to-severepsoriasis: Psoriasis Group of the Spanish Academy of Dermatology and Venereology. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 Mar;30 Suppl 2:1-18.
7.    Mrowietz U, de Jong EM, Kragballe K, et al. A consensus report on appropriate treatment optimization and transitioning in the management of moderate-to-severe plaque psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014 Apr;28(4):438-53.