Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2017

Бронхиална астма. Принципи и практика

виж като PDF
Текст A
д-р Борислава Крушева
Клиника по клинична алергология, УМБАЛ „Александровска”, гр. София


Бронхиалната астма е едно от най-честите и потенциално сериозни хронични заболявания в света, което засяга приблизително 300 млн. души. Заболеваемостта се увеличава в много страни, особено при деца. Астмата е основна причина за отсъствие от училище и работа.

  

Определение, честота и разпространение

Бронхиалната астма е хетерогенно заболяване, характеризиращо се с хронично възпаление на дихателните пътища. Дефинира се с история на респираторни симптоми, като свирене и стягане в гърдите, задух и каш­лица, които варират във времето и по интензитет, заедно с вариабилно ограничение на респираторния поток (GINA 2017).

Астмата обикновено започва в ранна детска възраст, въпреки че тя може да се появи по-късно отново. От страдащите от астма 95% имат своя първи епизод преди навършване на 6 години. Астмата с късно начало се среща по-рядко и би трябвало да насочи вниманието към професионална етиология. Тя е по-честа при жените и е свързана с персистираща обструкция на въздухоносните пътища, липса на връзка с атопия и по-лоша прогноза.

Астмата е по-честа при момчетата, отколкото при момичетата, по-честа при жените в сравнение с мъжете, като превключването на пола става в юношеска възраст. Астмата е увеличила честотата си при всички възрасти през последните десетилетия, успоредно с подобно увеличение на сенсибилизацията и алергични заболявания, като атопичен дерматит и алергичен ринит. Това се свързва със западния начин на живот и преобладаването му сред населението.

Алергичното възпаление може да доведе до няколко заболявания, включително астма, алергичен риноконюнктивит, анафилаксия, уртикария и атопичен дерматит, които са комплексни разстройства, причинени от различни подлежащи клетъчни и молекулярни механизми. Възпалението на дихателните пътища при астма чрез инфилтрация на клетки и освобождаване на мощни възпалителни медиатори и ремоделирането на стената на дихателните пътища представлява същността на патогенезата на заболяването.

Бронхиалната астма резултира във вариабилни респираторни симптоми и вариабилно ограничение на въздушния поток, водещи до влияние върху дейността и качеството на живот, а понякога и в епизодични обостряния ("астматични пристъпи" или обостряния), които могат да доведат до спешни хоспитализации и в редки случаи, дори смърт. Астмата е сложен синдром и се проявява в рамките на взаимодействие на генетични фактори и такива от околната среда.

Персистиращото възпаление на дихателните пътища е ключова характеристика, придружено от ремоделиране стената на дихателните пътища. Структурните промени се наблюдават предимно в по-големите бронхи, но когато астмата стане тежка, се включват по-малките бронхи и бронхиоли. Хроничното възпаление е придружено от структурни промени, посочени като ремоделиране. Най-малко 2/3 от случаите на астма имат характеристика на алергия, представляващи extrinsic или алергична астма, обикновено придружени от повишени нива на циркулиращ имуноглобулин Е (IgE) и обичайно започващи в детска възраст. Обратно, неалергичната или intrinsic астма не се асоциира с атопия и често започва по-късно в живота.


Патогенеза

Възпалението на дихателните пътища е доминиращата абнормност, срещащо се още в най-ранните етапи.

Възпалителните клетки в лигавицата на дихателните пътища са представени от лимфоцити, плазматични клетки, мастоцити и макрофаги, обикновено асоциирани с еозинофили. Неутрофилите се откриват в някои пациенти, особено пушачи. При алергична астма повечето клетки проявяват хелперен Т-клетъчен тип 2 (Th2) профил на секреция на цитокин, характеризиращо се с производството на интерлевкин-4 (IL4), IL5, IL9, GM-CSF и IL1.

Въпреки това някои пациенти не показват еозинофилно възпаление и Th2 цитокинен отговор. Те реагират по-малко на инхалаторни кортикостероиди и други медикаменти, насочени към Th2 цитокини. Те имат предоминантно мононуклеарен възпалителен клетъчен отговор в дихателните пътища, с Т-лимфоцити и активирани макрофаги.


Имунологични фактори

Имунологичните фактори на имунното развитие в началото на живота играят ключова роля в развитието на астма и други алергични заболявания, които често стават очевидни в ранна детска възраст. Ранните събития и експозиции влияят върху развитието на имунната система, с "хигиенната хипотеза" постулираща, че липсата на излагане на микробни антигени в началото на живота води до алергия. Aлергичните деца показват различия във вродения и адаптивен имунен отговор, които допринасят за производството на алерген-специфични IgE и така да алергия и астма.

Редица фактори (контакт с микроби, диета, цигарен дим, други въздушни замърсители) увеличават риска от алергични заболявания.


Клинични характеристики и фенотипи

Астмата не е отделна болест, а група от клинични единици, които споделят общи характеристики.

Терминът фенотип се отнася до видими характеристики на индивида или групата, в резултат на взаимодействието на неговия генотип с околната среда. Фенотиповетe отразяват хетерогенността на астмата. Астмата се развива от сложни взаимодействия на експозиция на околната среда и подлежащи генетични предразположения, резултиращи в хетерогенност. Фенотиповете се дефинират от клинични характеристики, модел на възпаление, белодробна функция, тригери или коморбидност. Отбелязват се вариации във възраст на настъпване, наличие или липса на алергия, възпалителни модели и отговор на лечението. Оценката на фенотипа потенциално позволява ефективна таргетна терапия.

Aлергична астма

Това е най-лесно разпознаваемият аст­ма фенотип, който често започва в детска възраст и е свързан с минала и/или фамилна анамнеза за алергични заболявания, като екзема, алергичен ринит, хранителна или медикаментозна алергия.

Налице е еозинофилно възпаление на дихателните пътища. Пациентите с този астма фенотип обикновено реагират добре на инхалаторен КС (ICS) лечение.

Неалергична астма

Някои възрастни имат астма, която не се асоциира с алергия. Клетъчният профил на спутум на тези пациенти може да бъде неутрофилен, еозинофилен или да съдържа малко възпалителни клетки. Пациенти с неалергична астма често реагират по-слабо на ICS.

Астма с късно начало

Някои възрастни (особено жени) се представят с астма за първи път в късна възраст. Тези пациенти обикновено са неалергични, и често изискват по-високи дози от ICS или са относително рефрактерни на КС лечение.

Астма с обезитет

Някои обезни пациенти с астма имат изразени симптоми и слабо еозинофилно възпаление на дихателните пътища.


Главни компоненти на синдрома АСТМА

Симптоми

Класическите симптоми на бронхиална астма включват интермитентен задух (или понякога персистиращ задух, ако астмата е тежка или лошо контролирана), хрипове, стягане в гърдите, отделяне на храчки и кашлица, особено през нощта или рано сутрин.

Астмата може да се прояви само с хронична кашлица (вариант астма с кашлица) или при физическо усилие.

Симптомите често персистират след инфекция на дихателните пътища или се развиват след физическо усилие или излагане на иританти или инхалаторни алергени.

Кашличният вариант на астма трябва да се разграничи от кашличния синдром от ГДП, което е свързано със заболявания, като хроничен риносинуит, гастроезофагеален рефлукс (GERD), хроничен еозинофилен бронхит, тютюнопушене и кашлица, индуцирана от лекарства като инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АCE).

Физическото усилие може да предизвика симптоми при повечето пациенти с астма, но понякога симптомите, индуцирани от физическо усилие са единствена манифестация на астмата. В тази връзка терминът астма при физическо усилие (exercise-induced asthma – EIA) е предложен да опише появата на транзиторно стеснение на дихателните пътища след упражнения, което се лекува чрез инхалация на β2-агонист при индивид с астма.


Вариабилна бронхиална обструкция

Въпреки че диагнозата астма може да се подозира на базата на докладваните симптоми, то тя трябва да бъде подкрепена от обективни измервания на обструкцията на дихателните пътища или бронхиалната хиперреактивност (БХР). При астма подчертаната или пълна обратимост на бронхиалната обструкция е типична. Луменният бронхиален диаметър може да се промени, понякога бързо, както по време на обостряне на астма. Такава вариабилност е свързана с подлежащата БХР, възпаление и функция на бронхиалната гладка мускулатура, които са доста променливи при пациентите.

БХР, в отговор на директни и индиректни стимули, се намира при почти всички симптоматични пациенти с астма.


Възпаление на дихателните пътища и ремоделиране

Възпалението на дихателните пътища е основният механизъм за развитие на астма и в тази посока е главното таргетно лечение. Лека до умерено-тежка астма показва типичните характеристики на възпаление на дихателните пътища с увеличен брой и активация на еозинофили, мастоцитни и лимфоцити с преобладаване на тип 2 хелперни Т-лимфоцити (Th2 клетки), които продуцират медиатори, като IL3, IL4, IL5, IL13 и GM-CSF. Лека до средно-тежка астма включва основно Th2 лимфоцити, докато тежката астма включва Th1 клетки и вероятно и други патогенетични механизми. Освен това астмата се характеризира със структурни промени в дихателните пътища, които могат действително да предхождат развитието . Структурните промени обикновено се дължат на основния инфламаторен процес, въпреки че могат да играят роля други механизми (напр. епително увреждане).


Оценка на АСТМАТА

Медицинска история и оценка на рисковите фактори

Трябва да бъдат обсъдени потенциалните рискови фактори за развитието на астма. Примери са фамилна анамнеза за астма и алергии; история на личните алергични заболявания; излагане на инхалаторни алергени, тютюнев дим или други замърсители; и минали респираторни инфекции.

Симптоми и оценка на тригериращите фактори

Симптомите на астмата често сe разпознават и споделят от пациентите, но биха могли да бъдат разкрити с използването на стандартизирани въпросници. Те също така са включени в методите за оценка на контрола на астмата.

Тригериращите фактори при астма трябва да бъдат документирани и могат да включват физическо усилие, студен въздух и атмосферни промени, аеро-алергени, респираторни инфекции, дим, стрес и емоции.

Физикално изследване

Физикалното изследване често е нормално при пациенти с астма, освен ако заболяването не е тежко или прегледът не е по време на изостряне. В последните случаи може да се чуе „свиркащо” дишане по време на аускултация с удължен експириум. Признаци на тежък бронхоспазъм включват цианоза, тахикардия, тахипнея, включване на допълнителната дихателна мускулатура, интеркостален тираж и сънливост при напредване на дихателната недостатъчност.

Функционално изследване на дишането

Както вече беше споменато, симптомите при астма често не са надеждни, за да се постави диагноза на астма, и са необходими обективни измервания за подкрепа на диагнозата. Те включват оценка на степента на бронхиална обструкция и реверзибилност (след инхалиране на бързодействащ β2-агонист), промени в експираторния дебит с течение на времето и измервания на БХР.

Измерване на експираторния дебит

Спирометрията е предпочитаният метод за измерване на обструкцията на дихателните пътища.

Съотношението на форсирания експираторен обем за 1 секунда (ФЕО1) и форсирания витален капацитет (FVC) обикновено е по-голям от 0.75, въпреки че нормалните стойности се променят в зависимост от възрастта.

Редуцираният ФЕО1 с ниско ФЕО1/FVC отношение показва наличието на обструкция на дихателните пътища.

Значителна реверзибилност след приложение на бронходилататор обикновено се определя като увеличаване на FEV1 с 12% или повече и с най-малко 200 ml промяна при възрастни предполагат наличие на астма, когато са налице съответните симптоми и когато са изключени други състояния, като тютюнопушене и ХОББ.

Измерванията на ВЕД с преносим peak flow meter може също да се използва за оценка на промените в калибъра на дихателните пътища, въпреки че тези измервания са по-зависими от усилията на пациента, в сравнение със спирометрията. ВЕД в идеалния случай трябва да се сравнява с най-добрата стойност на пациента. Той може да се използва за амбулаторно мониториране на експираторния дебит и е най-полезен при лабилна, тежка астма или когато пациентите имат трудности при интерпретиране на респираторни си симптоми.

Измерване на БХР

При пациенти с нормална белодробна функция или несигнификантна реверзибилност на бронхиалната обструкция могат да бъдат извършени метахолинова провокация или други видове бронхопровокационни тестове, за да се потвърди наличието на БХР.

Директните провокации на дихателните пътища са добре стандартизиран метод за оценка на БХР. Те са много чувствителни и често се използват за изключване на диагнозата астма при пациенти, насочени с респираторни симптоми, предполагащи астма. Метахолиновият тест обикновено се използва за количествено определяне на БХР.

Определяне на статуса на алергията

Астмата, подобно на ринита, често е алергично състояние и кожните тес­тове с убождане помагат да се идентифицират алергени, към които пациентът е сенсибилизиран. Измервания на специфичен имуноглобулин Е (IgE) в серума (напр. чрез RАST) също могат да идентифицират сенсибилизация към определен алерген, но кожните прик-тестове са по-евтини, лесни за извършване и са по-високочувствителни. Въпреки че нивата на общи IgE показват атопичния статус, те не помагат да се постави диагноза астма.

Оценка на възпалението на дихателните пътища

Лечението на астмата има за цел да намали възпалението на дихателните пътища и асоциираните с нея симптоми.

Разработени и стандартизирани са различни неинвазивни методи за оценка на възпалението на дихателните пътища.

Включват главно анализ на индуцирана храчка и измерване на концентрацията на фракционирания азотен оксид (NO) в издишания въздух (FeNo).

Оценка на контрола на астмата и бъдещи рискове от събития

Контролът на астмата е основната цел в терапията на заболяването и се определя като минимална честота и тежест на дихателните симптоми, свързани с оптималната белодробна функция. Глобалната инициатива за аст­ма (GINA) подсказва, че клиничният контрол на астмата се постига, ако няма дневни симптоми (т.е. не повече от два пъти седмично), без ограничения в дневните дейности, включително и физически упражнения, без нощни симптоми или събуждания поради астма, без необходимост от облекчаващо средство (т.е. не повече от два пъти седм.), нормална или почти нормална белодробна функция и без обостряния.

Оценка на тежестта на астмата

Счита се, че тежестта на астмата се отразява върху активността на болестта и се определя въз основа на интензитета и честотата на симптомите и степента на увреждане на белодробната функция, въпреки че последната най-вече се свързва с контрола.

Смята се, че тежестта по-добре се оценява въз основа на необходимостта от медикаменти за постигане на критериите за контрол на астма и на други параметри като тежки астматични пристъпи.

Много лека или интермитентна аст­ма се характеризира с минимални симптоми и почти оптималнa или оптимална белодробна функция и обикновено изисква спорадична или нечеста употреба на бързодействащ β2-агонист.

Лека персистираща астма се дефинира с изискването за ниска доза на инхалаторни кортикостероиди за постигане на контрол.

Умерената астма се определя с изиск­ването за по-висока доза на ИКС плюс допълнителни медикаменти.

Тежката форма на астма се характеризира с високи дози ИКС плюс други медикаменти със или без орални кортикостероиди.

Оценка на коморбидни състояния и фенотипи на астмата

Астмата често e свързана със съпътстващи заболявания, като ринит, синуит, ГЕРБ, обструктивна сънна апнея (OSA), хормонални разстройства, както и психични нарушения. Тези съпътстващи заболявания могат да бъдат част от подобен патофизиологичен процес или могат да имат влияние върху контрола на астмата, нейния фенотип и отговор на лечение. Особено внимание трябва да се обърне на оценката и лечението на съпътстващите заболявания.

Принципи на дълготрайното управление на астмата

Независимо от възрастта на пациента се прилагат четири основни компонента в управлението на астма:

  • Оценка и мониторинг.
  • Обучение за партньорство в грижата.
  • Контрол на факторите на околната среда и съпътстващи състояния, които влияят на астмата.
  • Медикаменти.


Оценка на тежестта на астмата и мониторинг на тежестта на астмата и контрол

Три основни понятия се взимат под внимание в оценката и мониторинга на астмата: тежест, контрол и отговор на лечението.

  • Тежестта се отнася до присъщата интензивност на основното заболяване и най-често е детерминирана при лекуваните пациенти. Оценката на тежестта може да се отрази на нивото на увреждане и риска. Сегашното определение на тежестта днес е адекватно разширено, за да включи нивото на лечение или по-точно количеството на лекарст­вото, необходимо за постигане на контрол върху увреждането и риска.
  • Контролът е втори компонент на управление на болестта и отразява степента до която проявите на астма са сведени до минимум чрез лечение.
  • Отговорът на лечението се определя като лекотата, с която се постига контрол на астмата. Като се имат предвид тези три аспекта, оценката на астмата осигурява по-цялостна клинична картина на аст­матично болния пациент.


Медикаментозно лечение на бронхиалната астма

Медикаментите, използвани в лечението на астма, се категоризират, попадайки в един от двата основни класа: бързооблекчаващи и осигуряващи дългосрочен контрол. Бързооблекчаващите медикаменти (напр. SABA) действат като бързо намаляват обструкцията или бронхоспазъма, докато осигуряващите дългосрочен контрол (напр. кортикостероиди) са предназначени за регулиране на възпалението на дихателните пътища и неговите последствия върху физиологията на дихателните пътища и персистиращото заболяване.

Бързооблекчаващи средства

Тези съединения се използват за лечение на остри симптоми на астма и при някои състояния (бронхоспазъм, индуциран от физически усилия), за да предотвратят симптоми.

  • Short-Acting β2-аgonists (краткодействащи β2-агонисти)

Краткодействащите β2-агонисти са ефективни бронходилататори и средст­во на избор за остро облекчаване на симптомите на астма.

  • Антихолинергици

Ипратропиум бромид е мускаринов антагонист и се използва в комбинация със SABA при остра астма, за да осигури допълнителна полза. Тиотропиум е дългодействащ антихолинергичен агент и се използва предимно при ХОББ, но намира място в лечението на тежката астма в комбинация само с ICS или в комбинация с дългодействащ β2-агонисти (LABAs).

Използването на антихолинергици в лечението на остра астма за облекчение е ограничено и е установено, че е полезно предимно при пациенти, които или не толерират β2-агонисти или имат ограничени ползи от използването на SABA.

  • Системни кортикостероиди

Системни кортикостероиди не са с кратко действие и не предизвикват бърза бронходилатация. Въпреки това те се използват за лечение на обостряния при астма за засилване на контрола на дисфункция на дихателните пътища и ограничение на въздушния поток чрез намаляване на възпалението.

Медикаменти за дългосрочен контрол

Медикаментите за дългосрочен контрол на астмата се използват ежедневно. Техните действия са предназначени до голяма степен да регулират подлежащото възпаление на дихателните пътища.

  • Кортикостероиди

Кортикостероидите са основните противовъзпалителни медикаменти, използвани за дългосрочен контрол на астмата. Те обаче нямат болест, модифицираща активност, и тяхното въздействие отслабва, след като се спре употребата им.

Инхалаторните кортикостероиди (ICS) имат минимални дългосрочни нежелани ефекти, когато се използват в конвенционални дози. На разположение са множество лекарствени форми ICS. Могат да се използват в ниска, средно-висока или висока доза, в зависимост от тежестта на астмата. В сравнение с други медикаменти за дългосрочен контрол, като левкотриен-рецепторни антагонисти (LTRAs), ICS са по-ефективни.

  • Левкотриенови модификатори (LTRAs)

Левкотриеновите модификатори ин­тер­­ферират с продукти от левко­триеновия път, които водят до об­струкция на дихателните пътища и възпаление. В тази група LTRAs са монтелукаст и зафирлукаст. Считат се за алтернативни възможности за лечение на лека персистираща астма, но за някои пациенти те могат да бъдат толкова ефективни, колкото ICS. Комбинацията с ICS дава допълнително предимство или постигане на контрол на болестта, но не до степен, наблюдавана с LABAs.

  • Дългодействащи β2-агонисти (LABAs)

LABAs салметерол и формотерол са инхалаторни бронходилататори, които подобряват въздушния поток чрез облекчаване на обструкцията в продължение на поне 12 часа. Тези съединения, за разлика от приложението им при ХОББ, не трябва да се използват самостоятелно при астма от съображения за безопасност и обикновено се дават в комбинация с ICS (флутиказон-салметерол; будезонид-формотерол и мометазон-формотерол). Комбинираните ICS-LABA медикаменти са на разположение в ниска, средно-висока и висока доза, въз основа на дозата на ICS. Дозата на ICS определя използването им при различни нива на тежест на астмата. Когато се използват в комбинация с ICSs, LABAs водят до по-голям контрол на увреждането и екзацербациите. Нещо повече, еквивалентност за астма контрол с комбинирана терапия се постига с по-ниски дози на ICS.

  • Имуномодулация

В момента омализумаб (Xolair) (или анти-IgE) е единственият одобрен продукт в категорията и е имуномодулатор, прилаган като инжекционно моноклонално антитяло, което се свързва с IgE, като по този начин предотвратява свързването му към неговия рецептор. В момента омализумаб се препоръчва главно за пациенти с тежка астма (в Стъпка 5) и за тези, за които съществуват доказателства за IgE-зависима астма (позитивен кожен тест или серологично доказателство за алерген-специфични IgE). Неговото действие при астма е предимно върху контрола над симптомите и върху редукция или предотвратяване на обострянията.

  • Метилксантини

Теофилин с удължено освобождаване има скромна бронходилататорна активност и неговото използване при лечение на астма е ограничено поради опасения за токсичност и по-малка ефикасност в сравнение с други дългосрочни контролиращи средства.

Нефармакологични действия и коморбидни състояния

На всяко стъпало от лечението, ако не се постигне и поддържа контрол на астмата, трябва да бъдат разгледани придържането на пациента към терапията и техниката на инхалаторно лечение, както и други фактори, включително фактори на околната среда (например отстраняване на домашни любимци, контрол на домашен прах) и лечение на съпътстващи заболявания, като хроничен риносинуит, ГЕРБ, алергична бронхопулмонална аспергилоза, затлъстяване и психосоциални проблеми. Освен това алтернативните диагнози, като дисфункция на гласните връзки и Churg-Strauss syndrome, трябва да влезнат в съображение, особено ако пациентът не се повлиява от стандартната терапия.

Стъпаловиден подход в лечението на бронхиалната астма

Гайдлайните за лечение на астма препоръчват специфичната терапия да бъде съобразена с нуждите, обстоятелствата и отзивчивостта на отделния пациент.

Индивидуализираната или персонализирана грижа за пациентите може да посрещне нуждите от индивидуални различия при астма и следва информацията за съществуването на различни фенотипи.

Стъпаловидният подход за лечение на астмата се основава на предпоставката, че увеличаването на тежестта на заболяването най-ефективно се контролира от по-голям брой медикаменти, особено на агенти с активност, насочена към регулиране на подлежащото възпаление (Фиг. 1).

Фигура 1:

СТЪПКА 1: SABA при нужда, без контролиращо средство. Индициранa, само ако симптомите са редки, няма нощни събуждания заради астма, няма обостряния през последната година, както и нормален FEV1.

Други възможности: Регулярно ниска доза ICS за пациенти с риск от екзацербации.

СТЪПКА 2: Регулярно ниска доза ICS плюс SABA при нужда.

Други възможности: LTRAs са по-малко ефективни от ICS; ICS/LABA комбинация води до по-бързо подобрение на симптомите и ФЕО1, отколкото самостоятелно ICS, но е по-скъпо и степента на обостряне е подобна. При сезонна алергична астма се започва ICS веднага и се преустановява 4 седмици след края на експозицията.

СТЪПКА 3: Ниска доза ICS/LABA в комбинация или като поддържащо лечение плюс SABA при нужда или ICS/формотерол като поддържаща и за облекчаване терапия.

За пациенти с ≥1 обостряне през последната 1 година, стратегията е ниска доза BDP/formoterol или BUD/for­moterol – поддържаща терапия, и за облек­чаване е по-ефективна от ICS/LABA за поддържаща терапия плюс SABA при необходимост.

Други опции: Средна доза ICS; за възрастни пациенти с ринит и сенсибилизация към домашен прах (HDM) с обостряния въпреки ICS, обмисляне добавяне на сублингвалнa имунотерапия (SLIT), при условие че ФЕО1 е >70% от предвидения.

Деца (6-11 години): ICS – средна до­за. Други възможности: ниска доза ICS/LABA.

СТЪПКА 4: Ниска доза ICS/формотерол за поддържаща и облекчаваща терапия или средна доза ICS/LABA, като поддържаща терапия, плюс SABA при нужда.

Други опции: Добавяне на тиотропиум с инхалатор тип „фина мъгла” за пациенти ≥12 год. с история на обостряния; ICS висока доза/LABA, но с повече странични ефекти и малко ползи; допълнително контролер, например LTRAs или теофилин с бавно освобождаване (възрастни); за възрастни пациенти с ринит и сенсибилизация към домашен прах (HDM) с обостряния въпреки ICS, обмисляне за добавяне на SLIT, при условие че ФЕО1 е >70% от предвидения.

Деца (6-11 години): Обърнете се за експертна оценка и съвети.

СТЪПКА 5: Насочване за експертно мнение и допълнително лечение.

Допълнителното лечение включва тиотропиум от инхалатор тип „фина мъгла“ за пациенти с анамнеза за екзацербации (≥12 год.), анти-IgE (Omalizumab) за тежка алергична астма ≥6 год. и анти-IL5 (mepolizumab – s.c. или reslizumab i.v.) за тежка еозинофилна астма (≥12 год.).

Други опции: Някои пациенти могат да имат полза от ниски дози OCS (орален КС), но в дългосрочен план се увеличава рискът от системни странични ефекти (GINA 2017).

Оптималното фармакологично лечение се състои от нарастване на употребата и дозите на дългосрочното контролиращо лечение за постигане на контрол на подлежащото възпаление и наличие на спасителни медикаменти.

Целите на лечението на астмата са да се постигне контрол както върху влошаването, така и върху рисковете. С увеличаване на тежестта на заболяването се увеличават и нивата на стъпаловидната грижа от стъпка 1 при интермитентна астма до стъпки от 2 до 5 при персистиращо заболяване, с всяка стъпка, отразяваща по-високи дози от ICS например или използване на комбинирана терапия, като ICS плюс LABA. Ефективността на лечението се оценява чрез внимателно мониториране. Когато не се постигне контрол, се препоръчва увеличаване нивото на стъпаловидната грижа. При пациенти с по-тежко заболяване се постига по-рядко контрол и изследванията са насочени към по-пълно определяне на фенотипа и генотипа на пациента за по-точен избор на лечението.

 

 

  

книгопис:
1.    Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2017 update).
2.    Pocket guide for heath professionals (for Adults and Children Older than 5 Years) Updated 2017.
3.    Middleton’s allergy principles and practice Eighth Edition.
4.    Asthma heterogeneity and severity Carr and Bleecker World Allergy Organization Journal (2016) 9:41 DOI 10.1186/s40413-016-0131-2.
5.    Asthma phenotypes and the use of biologic medications in asthma and allergic disease: The next steps toward personalized care Merritt L. Fajt, MD, and Sally E. Wenzel, MD J ALLERGY CLIN IMMUNOL VOLUME 135, NUMBER 2.
6.    Biologics in Asthma—The Next Step Toward Personalized Treatment Jared Darveaux, MD, and William W. Busse, MD Madison, Wis J ALLERGY CLIN IMMUNOL PRACT VOLUME 3, NUMBER 2.
7.    Asthma phenotyping: a necessity for improved therapeutic precision and new targeted therapies Kian Fan Chung Journal of Internal Medicine, 2016, 279; 192–204.
8.    Treatment of severe asthma: entering the era of targeted therapy Amanda R van Buul & Christian Taube Expert Opin. Biol. Ther. (2015) 15(12).
9.    Biomarkers of the involvement of mast cells, basophils and eosinophils in asthma and allergic diseases Metcalfe et al. World Allergy Organization Journal.
10.    Predictors of asthma control by stepwise treatment in elderly asthmatic patients http://dx.doi.org/10.3346/jkms.2015.30.8.1042 • J Korean Med Sci 2015; 30: 1042-1047.
11.    Persistent airflow obstruction in patients with asthma: Characteristics of a distinct clinical phenotype E. Konstantellou et al./Respiratory Medicine 109 (2015) 1404e1409.
12.    T2-low asthma: current approach to diagnosis and therapy Konstantinos Samitas, Eleftherios Zervas, and Mina Gaga Curr Opin Pulm Med 2017, 23:000DOI:10.1097/MCP.0000000000000342.
13.    Advances in Asthma and COPD Management a RESEARCH REVIEW publication 2015 Prof.Peter Barnes DM, DSc, FRCP, FCCP, FMedSci, FRS.
14.    Development of New Therapies for Severe Asthma Merritt L. Fajt, Sally E. Wenzel Allergy Asthma Immunol Res. 2017 January;9(1):3-14. https://doi.org/10.4168/aair.2017.9.1.3
15.    Asthma phenotypes: The evolution from clinical to molecular approaches Sally E Wenzel VOLUME 18 | NUMBER 5 | MAY 2012 nature medicine.
16.    The origin and role of innate lymphoid cells in the lung Lai et al. Military Medical Research (2016) 3:25.
17.    Usefulness of Noninvasive Methods for the Study of Bronchial Inflammation in the Control of Patients with Asthma Int Arch Allergy Immunol 2015;166:1–12 DOI: 10.1159/000371849.
18.    Severe Asthma: Challenges and Precision Approaches to Therapy Kjell Larsson. Andrew Menzies-Go . Reynold A. Panettieri Jr.
19.    Allergy in Severe Asthma Srefano R. Del Giacco doi:10.1111/all.13072.
20.    Different inflammatory phenotypes in adults and children with acute asthma F. WANG ET AL. EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL VOLUME 38 NUMBER 3.
21.    Glucocorticosteroids:current and future directions Peter J Barnes British Journal of Pharmacology (2011) 163 29–43.