Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2017

Детските алергии кои, кога и как да се тестват?

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Румяна Янкова
Център по алергология и дерматология, УМБАЛ „Пълмед“, гр. Пловдив


Алергичните заболявания бележат непрекъснат ръст и увреждат здравето на обществото, поради което утъждествяването им с епидемия на нашето съвремие е напълно основателно. Най-голямата тежест от свързаните с алергия болестни състояния за човешкия организъм се наблюдава в детството, когато бързата прогресия на болестта е най-очевидна. Според проучвания 4-8% от децата имат хранителни алергии, 8-10% боледуват от астма, 15-25% са с алергични ринити, 10-30% страдат от атопичен дерматит, 2.5-10% получават индуцирани от лекарства реакции[1,2,3,4].

Поставянето на диагнозата при алергичните болести на децата изисква не само специален подход, предвид крехката физика и още повече психика, но и ранно идентифициране на болестните явления. Така се осигурява реална възможност за избягване на развитието на редица сериозни клинични прояви и усложнения. Диагнозата се изгражда с детайлна анамнеза – лична и фамилна, относно данни за алергични реакции, астма, ринит, кожни обриви и пр., с физикален преглед и съответни изследвания[5,6]. Етиологичната диагноза на алергичните реакции, медиирани от специфични за отключващия алерген IgE антитела се доказва чрез in vivo кожни тестове и in vitro тестове (радиоизотопен алерго-сорбентен тест – RAST; ImmunoCAP, ДНК тестове). Последните са особено пригодни при невъзможност за спиране на антиалергичната терапия. Имуноензимните методи с маркирани IgE антитела имат предимства и са с тенденция да изместват RAST[7,8].

Заболяванията, които подлежат на тестуване, са алергичен ринит/риноконюнктивит, бронхиална астма, неблагоприятни реакции към храни, насекоми и медикаменти, дерматити (атопичен, контактен – иритативен или алергичен). Могат да се изследват също заболявания с т.нар. „простудни“ симптоми с удължено протичане, особено при ежегодни сезонни прояви на кашлица и затруднено/хриптящо дишане, особено нощем. Относно атопичния дерматит, алергологичното изследване има ниска информативна стойност. Все пак могат да се осъществят кожно тестуване, атопичен епикутанен тест (atopy patch test) и RAST. При бронхиалната астма и алергичния ринит/риноконюнктивит доказването на специфични IgE антитела има диагностична и прогностична стойност[7].

Кожното тестуване дава информация за бърз и забавен тип реакции. Кожните тестове са подходящи за доказване на алергия към въздушно-преносими алергени, храни, инсектно ужилване, лекарства и химични вещества.

Противопоказанията за извършване на кожно тестуване са локални и общи. Към локалните противопоказания принадлежат остри и хронични дерматити/екземи, засилен дермографизъм и уртикария. Първичните и вторичните инфекции на кожата представляват абсолютно противопоказание. В групата на общите противопоказания се отнасят всички сериозни системни заболявания и синдроми.

Кожните тестове при бърз тип реакции са тест с убождане (prick test) и скарификационен тест (scratch test). Те са перкутанни тестове и имат по-нисък риск от нежелани реакции. Интрадермален тест по-рядко се извършва в детската възраст; при него е по-голям рискът от нежелани реакции. Той се използва при подозиране на нарастваща чувствителност, напр. при отрицателен prick test за ваксини, както и за изследване на алергия към разред Hymenoptera (пчели, оси, стършели), пеницилин и някои инхалаторни алергени, като Alternaria[8,9].


Условия за извършване на prick test

  • Ремисия/извънпристъпен период – при дихателна симптоматика, особено астма: peak flow ≥70%; 4–6 седмици след системна алергична реакция.
  • Без прием на антиалергични медикаменти – антихистамини: (levo)cetirizine (Xyzal, Zyrtec), fexofenadine (Ewofex), (des)loratadine; трициклични антидепресанти – най-малко в продължение на три дни (виж Табл. 1).
  • След слънчево или УВ облъчване на кожата – непрепоръчително.

Таблица 1: Потенциални взаимодействия на лекарства с кожни реакции при тестуване
(адаптирана от Demoly, 2003; Rueff, 2010; Position Paper: Allergen standardization and skin tests: EAA, 1993)

Лекарство

Потискане

Въздържане от тестуване

Автор/публикация

0: липсва; (+): възможно, +: слабо; ++: средно, +++: силно

 

 

Антихистамини

1-ва генерация H1-блокер:

+++

>2 дни

Dreborg (1989)

Hydroxyzine

2-ра генерация H1-блокер:

+++

7 дни

Devillier (2008)

Cetirizine, Loratadine и др.

Ketotifen

+++

>5 дни

 

H2-блокер

0 – +

 

Глюкокортикостероиди

Локални (в зоната на теста)

+

>1 седмица1

Hammarlund (1990), Pipkorn (1989), Gradman (2008)

Назални

0

 

Инхалаторни

0

 

Системни/кратък срок (до 10 дни)

<50 mg/дн. Prednisolone – еквивалент

0 / (+)

>3 дни

Hammarlund (1990)

>50 mg/дн. Prednisolone – еквивалент

(+)

>1 седмица2

Des Roches (1996)

Системни/дълъг срок (над 10 дни)

 <10 mg/дн. Prednisolone – еквивалент

0

Olson (1990)

>10 mg/дн. Prednisolone – еквивалент

0

>3 седмици2

Des Roches (1996)

Локални калциневринови инхибитори

+

>1 седмица

Gradman (2008)

Други системни лекарства

Omalizumab

++

>4 седмици

Noga (2003)

Левкотриенови рецепторни антагонисти

0

Cuhadaroglu (2001), Hill (2003)

Cyclosporin A

0

Munro (1991)

Theophylline

0

Spector (1979)

Антидепресанти

Doxepin

++

7 дни

Rao (1988)

Desipramine

++

3 дни

Rao (1988)

Селективни инхибитори на обратния захват на серотонина: Citalopram, Fluoxetin, Sertralin

0

Isik (2011)

β-адренергични агонисти

0

Abramowitz (1980), Spector (1979)

Salbutamol, Salmeterol, Bambuterol, Terbutalin

0

 

Petersen (2003)

1Зависи от дозата и срока на лечение (>3 седмици).
2Ретроспективно проучване не показва влияние върху кожната реакция от 10-60 mg prednisone за две и повече години.
  

 
Методика на prick test

  • Предварително почистена с етанол кожа (вътрешна повърхност на предмишницата ≥2-3 cm от китката и кубиталната ямка; горна част на гърба – предпочитано при малки деца).
  • Капки от алергени – означаване с маркер.
  • Убождане на кожата с калибрирана ланцетка (1 mm вертикално), инжекционна игла или кръвна ланцетка (под 450 с оглед избягване на дълбоко убождане) (Фиг. 1).
  • Разстояние между две съседни кожни проби 2-3 cm, за предотвратяване на взаимодействия в резултат на axon reflex с вазодилатация и последваща недостоверност при отчитане.
  • Ръката на пациента – поставена в хоризонтално положение, за да не се получи разливане и смесване на алергените.
  • (+) и (-) контроли – осъществени с 0.1% Histamine hydrochloride и физиологичен разтвор (0.9% Natrium chloratum).

Фигура 1: (по L. Heinzerling и сътр., 2013; J.A. Douglas, R.E. O’Hehir, 2006)

  
Отчитане на реакции на prick test – Европейски стандарт (Фиг. 2)

  • (+) и (-) контроли – измерват се първи за сравнение с останалите тест реакции.
  • (-) контрола – изключва наличие на дермографизъм; при наличие – интерпретацията е трудна.
  • (+) контрола – задължително налична при правилно изпълнение; тя изключва евентуално въздействие на медикаменти.
  • Измерва се най-големият диаметър само на уртиката (без еритема – за по-добра възпроизводимост и избягване на объркване при изчисления).
  • (+) тест – ≥3 mm или уртика ≥ от хистаминовата контрола (отчитане на среден диаметър на перпендикуляри и площ в mm2 – не се препоръчват).
  • (-) контрола – не се използва за приспадане от позитивните тестове.

Фигура 2: Резултати от prick test (foodallergyninja.com)

  

Когато се отчитат резултати от тестуване с хранителни алергени трябва да се имат предвид възрастовите различия.

Като цяло, при кърмачетата е налице по-малък размер на реакциите, вкл. тази към хистамин. Освен това при кърмачетата (+) проба е признак на алергия, но (-) проба не е особено информативна. В предучилищна възраст (-) проба е индикация за липса на алергия, а (+) проба е несигурно потвърждение за алергия. Трябва да се знае, че алергологичното тестуване е показател на моментния профил („моментна снимка“; „snapshot”) на алергичната реактивност и че алергичните процеси са динамични състояния.

Нежеланите реакции при тестуване могат да възникнат в две направления. Фалшивоотрицателната реакция е възможна при прием на антиалергични медикаменти преди и по време на извършване на теста. Анафилактичните и алергичните реакции (сърбеж, кихане, оток на лицето или цялото тяло, затруднение в дишането, понижаване на кръвното налягане) имат различна степен на тежест и изискват спешна намеса – адреналин и системни кортикостероиди. Те са по-чести при тестуване със свежи храни, разред hymenoptera и антибиотици.


Контактна алергия

Контактният дерматит при деца не е рядко явление, а детският алергичен контактен дерматит нерядко остава неразпознат. Данните сочат, че в САЩ 24.5% от децата на възраст от 6 мес. до 5-год. възраст показват симптоми на контактна сенсибилизация. В Дания при деца от 12 до 16-годишна възраст се открива контактна сенсибилизация в 15.2%, при това в 47.7% от тях е намерено съответствие (релевантност) с клиничната симптоматика[10,11].

Епикутанното и фотоепикутанното тестуване (patch test; photopatch test) при деца се извършва, както при възрастните индивиди. В наборите от тествани продукти се съдържат коз­метични продукти и локални препарати, при това използвани не само от самите деца, но и от техните родители, също каучук, консерванти, парфюми, метали. Лепенките (пачове) се оставят фиксирани върху кожата на гърба на децата за 48 часа (24 часа при по-малките деца). Необходимо е броят тестове да бъде съобразен с по-малката площ на детското гръбче и броят на тестовите лепенки да се сведе максимум до 4 плаки. Отчитането е стандартно – 30 минути след сваляне на теста.

Епикутанният тест при атопици (atopy patch test) се извършва с инхалаторни алергени или храни, за предпочитане свежи. Използват се 12 mm или 8 mm камерки. Знае се, че този тест все още е с недобре стандартизирани алергени, но има известна диагностична стойност[12,13] (Табл. 2). Интересно е, че при хистологично изследване на положителните тестови реакции в биопсичния материал са открити белези на всички типове алергични реакции – от I до IV тип.

Таблица 2: Алергени за atopy patch test (адаптирана от N. Fuiano и сътр., 2015)

Тестувани

алергени

Количество (g±10%)

Alternaria полен

0,085

Котешки епителни продукти

0,086

Тревен полен

0,084

Dermatophagoides pteronissinus

0,085

Compositae Mix полен

0,086

Кипарис полен

0,088

Parietaria полен

0,088

Контрола (вазелин)

0,088

    

Елиминационен и провокационен тест

Елиминационни и/или провокационни тестове могат да се приложат при деца за идентификация на предполагаема хранителна алергия. Прави се едноседмична диета, която елиминира или изолира храна, заподозряна за предизвикване на определена реакция. Често установявани причинители са мляко, соя, яйца, фъстъци, пшеница, черупкови плодове и миди. Недостатък на този метод е трудното спазване на такава диета. В допълнение, тя може да представи неточни или неясни резултати поради маскиране на хранителни алергени в опаковани и преработени храни.

Възможно е също провеждането на провокационни тес­тове с определени дози на храни, но задължително в строго контролирана среда за оценка на реакциите[1,2,4].

 
 

   
  
книгопис
1.    Sicherer SH, Kaliner MA (Ed.). Food Allergies. MedScape, Updated: Jan 08, 2016.
2.    Rueter K, Prescott S. Hot topics in paediatric immunology: IgE-mediated food allergy and allergic rhinitis. Aus Fam Physician 2014;43(10):680-685.
3.    Chawes BL Upper and lower airway pathology in young children with allergic- and non-allergic rhinitis. Dan Med Bull. 2011;58(5):B4278.
4.    Wood RA. Prevalence of IgE-Mediated Food Allergy Among Children with Atopic Dermatitis. Pediatrics 1999;104:Suppl 2.
5.    Gupta RS, Springston EE, Warrier MR, et al. The Prevalence, Severity, and Distribution of Childhood Food Allergy in the United States. Pediatrics 2011.
6.    Thong BY-H, Tan T-C. Epidemiology and risk factors for drug allergy. Br J Clin Pharmacol 2011;71(5):684-700.
7.    http://acaai.org/allergies/treatment/allergy-testing/children
8.    Heinzerling L, Mari A, Bergmann K-C, et al. The skin prick test – European standards. Clin Translat Allergy 2013;3:3.
9.    Huang S-W. Allergy Testing in Children: Which Test When? Consult Pediatr 2010;9:3.
10.    Herro EM, Jacob SE. Pediatric Allergic Contact Dermatitis Patch Testing for Common Allergens. Consult Pediatr 2014;13:8.
11.    Paediatric patch testing. Chemotechnique Diagnostics, 2016.
12.    Fuiano N, Diddi G, Delvecchio M, Incorvaia C. Prevalence of positive atopy patch test in an unselected pediatric population. Clinical and Molecular Allergy 2015;13:2.
13.    Tončić RJ, Lipozenčić J. Role and Significance of Atopy Patch Test. Acta Dermataovenerol Croat 2010;18(1):38-55.

Тестувани

алергени

Количество (g±10%)

Alternaria полен

0,085

Котешки епителни продукти

0,086

Тревен полен

0,084

Dermatophagoides pteronissinus

0,085

Compositae Mix полен

0,086

Кипарис полен

0,088

Parietaria полен

0,088

Контрола (вазелин)

0,088

 

Алергени за atopy patch test
(адаптирана от N. Fuiano и сътр., 2015)