Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2017

Еритропоетична протопорфирия

виж като PDF
Текст A
д-р Ася Николова, доц. д-р Соня Мáрина, Мария Калинкова
Катедра по дерматология и венерология, МУ–София


Представя се случай на еритропоетична протопорфирия с типична клиника, пара­клиника и имунофлуоресценция. Заболяването е унаследено автозомно-доминантно. Проявява се с изразена фоточувствителност и обриви по фотоекспонираната кожа. Последните се представят от везикули, були и уртикоподобни лезии. Проследява се диагностиката, развитието на болестта и възможните методи за лечение и превенция.

Въведение

Порфириите са група вродени или придобити заболявания, при които e нарушен синтезът на хемоглобина. В резултат настъпва хиперпродукция и натрупване на порфирини или техни прекурсори. Клинично се характеризира с кожни и/или неврологични прояви.

Думата порфирия идва от гръцки (πορφύρα, porphura – “пурпурно боядисано”) поради пурпурното оцветяване на някои телесни течности.

Оригиналното описание е направено от Хипократ. През 1874 г. Felix Hoppe-Seyle провежда биохимични изследвания.

През 1889 г. датският лекар B. J. Stokvis описва острите порфирии.

Хемоглобиновата биосинтеза се осъществява предимно в черния дроб и костния мозък. Състои се от осем реакции, катализирани от различни ензими. Частичният или пълен дефицит на един от тези ензими води до различни порфирии.

Последните се разделят на две основни групи: хепатални и еритропоетични.

Хепаталните са Porphyria acuta intermittens, Coproporphyria hereditaria, Porphyria variegata и Porphyria cutanea tarda.

Еритропоетичните са Porphyria con­ge­­nita erythropoeticа (M. Gunther) и Proto­po­rphyria erythropoeticа.

Най-често срещани са Porphyria acuta intermittens, Porphyria cutanea tarda и Protoporphyria erythropoetica.


Описание на случай

Момче на 6 г., при което заболяването започва от 3-годишна възраст, с поява на отоци по ръцете и лицето, придружени от сърбеж, парене и болка след излагане на слънце.

При хоспитализацията се наблюдават едем и були по лицето, ушите, дланите и стъпалата (Фиг. 1, 2, 3).

Фигура 1:

Фигура 2:

Фигура 3:

   

Лабораторните изследвания са в референтни граници.

Хистологичното изследване открива хиперкератоза, акантоза, оскъден периваскуларен кръглоклетъчен възпалителен инфилтрат и обтурирани капилярни бримки. Промените са характерни за порфирия (Фиг. 4, 5).

Фигура 4:

Фигура 5:

     

Директната имунофлуоресценция установява хомогенно отлагане на IgG (++), IgM (+++) и C3 (+++) както около кръвоносните съдове в горната и средната дерма и кожните придатъци (“маншон”), така и по хода на дермо-епидермалната граница. Находката отговаря на порфирия.

Проведените изследвания на порфириновата обмяна показват:

  1. Нормална екскреция на порфобилиноген (161 nmol/L, норма <200 nmol/L) и нормално съотношение между порфириновите фракции в урината.
  2. Четирикратно повишение на ерит­роцитния протопорфирин (10 369 mcg/dL, норма 200-2 500 mcg/dL).
    Резултатите са съвместими с Protoporphyria erythropoetica.


Обсъждане

Protoporphyria erythropoetica е форма на порфирия, дължаща се на дефицит на ензима ферохелатаза, което води до абнормно високи нива на протопорфирини в тъканите[1]. Тежестта варира и е строго индивидуална.

Най-честият симптом е фоточувствителност по фотоекспонираните кожни повърхности, придружени от парене и сърбеж[4,5]. Първата изява на заболяването е в ранната детска възраст, като най-често са засегнати лицето, ръцете и краката.

В малък процент от случаите (1-4%) протопорфиринът се натрупва до токсични нива в черния дроб, което причинява чернодробно увреждане[2,3]. Липсват диагностични маркери за пос­ледното, което затруднява предвиждането при кой пациент може да се очаква такава проява[6].

Protoporphyria erythropoetica се среща в три форми:

  1. „Пълен“ синдром – повишен еритроцитeн протопорфирин и повишен фекален и плазмен протопорфирин.
  2. Повишен еритроцитeн протопорфирин, но нормален фекален и плазмен протопорфирин.
  3. Повишен фекален протопорфирин (и копропорфирин), но с нормални нива в еритроцитите.

В последните две форми липсва фоточувствителност.

Заболяването се унаследява автозомно-доминантно.

Диагнозата се основава на клиничната картина, фамилната анамнеза, спектроскопията и химичния анализ на кръвта, урината и изпражненията.

Диференциалната диагноза включва другите порфирии, фотодерматитите, Hydroa vacciniforme и липоидпротеинозата (s-ma Urbach-Wiethe, Hyalinosis cutis et mucosae)[7,8].

Лечението е симптоматично. Препоръчват се фотопротектори с минерални екрани, като цинков окис и титаниев окис.

Фоточувствителността се потиска с антималарици и ежедневен перорален прием на бета каротен (90-120 mg за деца и от 180-300 mg за възрастни)[9,10].

Опитва се изграждане на защитен меланинов слой чрез периодични кратковременни експозиции на UV лъчи[11].

Protoporphyria erythropoetica се приема за порфирия с добра прогноза, особено при липса на чернодробно увреждане.


Заключение

Представен е пациент на 6 години с еритропоетична порфирия, с начало на заболяването от 3-годишна възраст.

Проявява се с едем и були по лицето, ушите, дланите и стъпалата, придружени от парене, болка и сърбеж след експозиция на слънце.

Резултатите от лабораторните изследвания на протопорфирина в еритроцитите, хистологията и имунофлуоресценцията доказват диагнозата еритропоетична порфирия.

Проведе се лечение с фотопротектори с минерални екрани и бета каротен.

 
  

  
kнигопис:
1.    Иванов Е., Л. Боянов, Л. Дъскарев. Въпр. Хемат. Кръвопр., 1970, 13, 287-290.
2.    Elder GH, Smith SG, Smyth SJ: Laboratory investigation of the porphyrias. Ann Clin Biochem 1990, 27: 395-412.
3.    Holme SA, Anstey AV, Finlay AY, Elder GH et al. Erythropoietic protoporphyria in the U.K.: clinical features and effect on quality of life. Br J Dermatol 2006, 155: 574-581.
4.    Cox TM. Protoporphyria. In: Kadish KM, Smith KM, Guilard R, editor. The Porphyrin Handbook Medical Aspects of Poprhyrias, Chap 90. Vol. 14. Academic Press. San Diego; 2003, 121-149.
5.    Thunell S, Harper P, Brun A. Porphyrins, porphyrin metabolism and porphyrias. IV. Pathophysiology of erythyropoietic protoporphyria - diagnosis, care and monitoring of the patient. Scand J Clin Lab Invest., 2000; 60: 581-604.
6.    Gouya L, Puy H, Robreau AM, Bourgeois M et al. The penetrance of dominant erythropoietic protoporphyria is modulated by expression of wildtype FECH. Nature Genetics, 2006; 30: 27-28.
7.    Thunell S, Harper P, Brun A. Porphyrins, porphyrin metabolism and porphyrias. IV. Pathophysiology of erythyropoietic protoporphyria -diagnosis, care and monitoring of the patient. Scand J Clin Lab Invest., 2000; 60: 581-604.
8.    Sarkany RPE, Breathnach SM, Seymour CA et al. The cutaneous Porphyrias. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editor. Textbook of Dermatology. 7 ed., vol. 3. Oxford, Blackwell Publishing; 2004, 57-60.
9.    Al-Wadei HA, Schuller HM: Beta-Carotene promotes the development of NNK-induced small airway-derived lung adenocarcinoma. Eur J Cancer 2009, 45(7): 1257-1264.
10.    Gallicchio L, Boyd K, Matanoski G et al. Carotenoids and the risk of developing lung cancer: a systematic review. Am J Clin Nutr 2008, 88(2): 372-83
11.    Warren LJ, George S. Erythropoietic protoporphyria treated with narrow-band (TL-01) UVB phototherapy. Australas J Dermatol. 1998; 39: 179-182.