Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2017

Специфичната имунотерапия. Възможност за лечение на алергията

виж като PDF
Текст A
д-р Силвия Новакова
Консултативно отделение, УМБАЛ „Св. Георги”, гр. Пловдив


Епидемиологичните проучвания доказват повишаване на честотата на алергиите, като алергичният ринит е най-честото алергично заболяване. Става въпрос за пациенти, чиято имунна система изработва специфични IgE антитела, насочени към безвредни съставки от околната среда (алергени) и към които неалергичните имат имунен толеранс.

Основен принцип в справянето с алергичните заболявания е избягване на контакт с алергена. Тогава, когато това е възможно (напр. алергия към домашни любимци, хранителна, медикаментозна алергия), тази мярка може да бъде достатъчна, за да не са появяват симптоми и пациентът да се чувства добре. Голяма част от алергените обаче са част от нормалната среда, в която живеем (полени, микрокърлежи в домашния прах), и елиминирането на контакта с тях е невъзможно.

Алерген-специфичната имунотерапия е метод за ефективно лечение на алергиите.

Субкутанната имунотерапия (SCIT) се счита за стандарт в лечението, но сублингвалната имунотерапия (SLIT) е ефективна алтернатива.

SLIT е по-безопасна от SCIT и е предпочитана, особено при деца.

При правилно подбраните пациенти алерген-специфичната имунотерапия редуцира симптомите и употребата на медикаменти.

Алерген-специфичната имунотерапия индуцира значима и трайна промяна в имунния отговор към алергени. Това води до ефект, продължаващ и след спиране на лечението, предотвратява появата на нови сенсибилизации, както и развитието на астма при пациенти с алергичен ринит.

Механизмът на действие на SCIT и SLIT е сходен и предизвиква модулиране на имунния отговор с последващо преодоляване на алергичното възпаление.

Ефектът от SCIT и SLIT продължава години след спирането им.

    

Алергенната имунотерапия (АИТ), наричана още алерген-специфична имунотерапия, е:

  • Единственият специфичен подход в лечението на алергичните заболявания, който променя естествения им ход.
  • Предоставя уникалната възможност специфично да се възстанови нормалният имунен отговор към съставките на околната среда.
  • Повлиява хода на алергичното заболяване – предотвратява появата на нови сенсибилизации.
  • Спира включване на други органи и системи в системното алергично заболяване, както и развитие на астма при пациенти с алергичен ринит.
  • Запазва клиничен ефект и след спиране на лечението.
  • Дава шанс за трайно излекуване.

Опитът с АИТ е над стогодишен. За начало се приема 1911 г., когато за първи път е проведено и описано такова лечение при пациенти с поленова алергия. Оттогава до днес се натрупаха солидни познания за механизма, възможностите и практическите особености на този метод.


Описание

АИТ е метод на лечение, при който организмът се поставя в дозиран и контролиран контакт със специфичен алерген.

Извършва се посредством т.нар. алергенни ваксини, които се прилагат по два начина – субкутанно (субкутанна имунотерапия, SCIT) и сублингвално (сублингвална имунотерапия, SLIT). Някои алергени (напр. полени, микрокърлежи) могат да бъдат доставяни и по двата начина, но други (напр. за лечение на алергия към пчела и оса) само субкутанно.


Цел

Целта на имунотерапията е промяна в имунния отговор към специфични алергени и индуциране на имунен толеранс, който да се запази и след спиране на терапията.


Имунологичен отговор при имунотерапия

Отговор от страна на органи и системи – намален ранен и късен отговор при алергенна провокация.

Намалена сензитивност

  • Конюнктиви – повишава се прагът на дразнимост на конюнктивалната лигавица при алергенна провокация.
  • Кожа – намалена активност на ранна и късна реакция от страна на кожата при провокация.
  • Нос – блокирана ранна и късна фаза на алергично възпаление.
  • Бронхи – значимо повлияване на късната фаза на алергично възпаление.

Намалява неспецифичната реактивност

  • Проявява се при контакт с неспецифични дразнители, като тютюнев дим, промяна в температура и влага, метахолин и др.
  • Лигавици – повишен праг на дразнимост от страна на назална и бронхиална лигавица. Назалната и бронхиал­на хиперреактивност са прояви на алергичен ринит и астма.

Намалено тъканно възпаление

Еозинофили, мастоцити и базофили са основни ефекторни клетки на алергичния отговор, при което те са повишени и това е една от проявите на алергично възпаление. В хода на имунотерапията се блокира тяхното повишаване.

Хуморален отговор

IgE – прогресивно, в хода на лечението, намалява нивото на специфичните IgE.

IgG – повишава се нивото на т.нар. „блокиращи антитела” (клас IgG1 и IgG4), които при контакт с определен алерген спират формирането на специфичните IgE и така модулират имунната реакция.

Клетъчен отговор

Базофили – намалява тяхната реактивност.

Лимфоцити и периферни мононуклеарни клетки – намалява Ly пролиферацията и се генерират специфични супресорни клетки.


Промяна в имунния отговор

Специфичната имунотерапия пренастройва типичния за хората с атопия Th2 имунен отговор към Th1. С това е свързан имуномодулиращият ефект на АИТ. Балансът между интерлевкин -4 секретиращи Th2 и интерлевкин-10 е решаващ за дългосрочния толеранс към алергени.

След началното приложение на алергенна ваксина (така се нарича екс­трак­тът, с който се провежда лечението), настъпва супресия на Th2 имунен отговор, продукцията на специфични IgE антитела, активността на мастоцити и базофили (главни клетки на алергична реакция), както и потискане на освобождаваните от тях медиатори на възпаление. Възстановява се нарушеният баланс между Th1/Th2 имунен отговор (Фиг. 1).

Фигура 1: Имунологичен отговор при имунотерапия (по M. Jutel)

  


Начини на провеждане на имунотерапия

Субкутанна имунотерапия

При SCIT пациентите получават стандартна доза алергенен екстракт субкутанно в покачващи дози, което води до десенсибилизация, редуцира симптомите и нуждата от симптоматична терапия. Курсът на лечение преминава през две фази:

  • Начална – продължава средно 12 седмици с прилагане на ежеседмична субкутанна доза.
  • Поддържаща – поддържащата доза се прилага през 4-6 седмици. Имунотерапията продължава средно 3 години.

Сублингвална имунотерапия

Това е алтернатива на субкутанната имунотерапия. Прилага се под формата на капки или таблетки в специфични схеми, като лечението продължава също средно 3 години. Механизмът на имунен отговор е сходен със SCIT. Разликата е в начина на стартирането му. Дозата (под форма на капки или таблетки) се задържа 1-2 минути под езика преди да се преглътне. Докато се намира под езика, алергенният екстракт се свързва с дендритните клетки на устната лигавица, които са алергенпредставящи клетки. Чрез тонзилите и лимфните възли достига до кръвообращението и се осъществява имунен отговор, както при субкутанната имунотерапия. SLIT се отличава с по-висок профил на безопасност в сравнение със SCIT. Затова тя се прилага от самите пациенти или техните родители и близки за разлика от SCIT, която се поставя от медицинско лице.

Успешно лекувана сенсибилизация:

  • Тревен полен.
  • Дървесен полен, напр. брезов.
  • Плевели, напр. амброзия.
  • Микрокърлежи на домашния прах.
  • Плесени – Alternaria.
  • Домашни любимци, напр. котка.
  • Ципокрили – пчела, оса (за хората с тежки алергични реакции, имунотерапията е единствената възможност за профилактика, която е животоспасяваща).

Разработвани и проучвани в момента сенсибилизации:

  • Латекс.
  • Хранителна алергия – разработва се за определени храни, напр. фъстъци.


Клинична ефективност

Алергичен ринит

Ефективността на АИТ при сенсибилизация към полени и микрокърлежи е доказана чрез голям брой рандомизирани, плацебо-контролирани проучвания. Установено е сигнификантно намаляване на симптомен и медикаментозен скор както при деца, така и при възрастни. Провежда се при пациенти с:

  • Персистиращ алергичен ринит – ринит, продължаващ повече от 4 дни в седмицата и повече от 4 седмици.
  • Умерено тежък/тежък алергичен ринит – ринит със симптоми, които нарушават дневната активност, съня, работоспособността и обучението, т.е. влошават качеството на живот.

Етиологичното лечение на алергичния ринит, каквото е АИТ, е изключително важно за целия единен дихателен път, който започва с носа и свършва с белия дроб. Това лечение намалява риска от поява на астма, особено при деца с алергичен ринит.


Бронхиална астма

Имунотерапията е една от стъпките за постигане на контрол върху астмата. Провежда се при доказана клинично-значима сенсибилизация – контактът с конкретен алерген води до симптоми. Установено е, че АИТ намалява екзацербациите, както и дозите на контролираща терапия. Стартира се при пациенти със стабилни вентилаторни показатели.


Безопасност

SCIT: Рандомизирани проучвания върху безопасността посочват честотата на системни реакции (3.3%) от приложените дози при лечение с тревен и 0.7% с брезов полен. Европейско проучване сред 2000 пациенти установява честота на системните странични реакции при 4% от пациентите и 0.1% от приложените дози с 4 случая на анафилаксия и без фатални епизоди. SCIT не се провежда при деца <5 години с оглед на възможността за късно разпознаване на нежелани реакции. Правилният подбор на пациентите и точното провеждане на лечението са от решаващо значение, за да се гарантира безопасността на терапията.

SLIT: Този метод превъзхожда SCIT по безопасност. Няма описани фатални реакции. Страничните ефекти са локални, на мястото на прилагане (оточност, сърбеж, дразнене на устни, език, устна кухина, стомашно-чревен дискомфорт). Те са леки и бързопреходни, като преминават най-често след няколко дози.


Противопоказания

Абсолютни: автоимунни заболявания, активни малигнени заболявания, неконтролирана астма, възраст <2 год.

Бременността е контраиндикация за начална, но не и за поддържаща терапия.

Относителни: употреба на АСЕ-инхибитори и β-блокери, сърдечно-съдови заболявания, HIV инфекция, имунодефицитни заболявания, психични отклонения, лечение с имуносупресори.


Заключение

Алерген-специфичната имунотерапия е лечение, което дава уникалния шанс на пациентите с алергични заболявания да променят своя патологичен имунен отговор, при което контак­тът с алергени да не води до поява на симптоми и те на практика да бъдат здрави. Въпреки нарастващия брой на хората с алергични заболявания значителна част от тях са подходящи за имунотерапия и тази възможност трябва да им бъде предоставена. Защото алергията се лекува!
  
 
     
  
  
     
книгопис:
1.    Pawankar R, Canonica, Holgate et al White book on allergy 2013; 119-129.
2.    Akdis M, Akdis CA. Mechanisms of allergen-specific immunotherapy: multiple suppressor factors at work in immune tolerance to allergens. J Allergy Clin Immunol 2014;133:621-631.
3.    Burks AW, Calderon MA, CasaleT, et al. Update on allergy immunotherapy: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology/European Academy of Allergy and Clinical Immunology/PRACTALL consensus report. J Allergy Clin Immunol 2013;131:1288-1296.
4.    Frew AJ. Hundred years of immunotherapy. Clin Exp Allergy 2011;41:1221-1225.
5.    Passalacqua G, Canonica GW. Specific immunotherapy: beyond clinical scores. Ann Allergy Asthma Immunol 2011 Nov;107(5):401-6.
6.    Casale T, Canonica GW, Bousquet J, Cox L, Nelson H, Passalacqua G. Recommendations for Appropriate Sublingual Immunotherapy (SLIT) Clinical Trials: J Allergy Clin Immunol 2009;124:665-70.