Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2017

Ревматоидният артрит и съвременните аспекти в лечението му

виж като PDF
Текст A
д-р Мария Караманова
Клиника по ревматология, УМБАЛ „Св. Георги“, гр. Пловдив


Ревматоидният артрит е системно автоимунно заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с хроничен симетричен ерозивен периферен синовит и водещо до прогресивна ставна деструкция.

Ход

Прогресивен, хронично-рецидивиращ.


Честота

1-2% от възрастните по целия свят, преобладава женският пол – 3:1.


Рискови фактори

Лош социално-икономически статус, психо-емоционален стрес, менопауза.
 
Диагностични критерии – при 4 или повече от тях се поставя диагнозата:

  • Сутрешна скованост над 30 мин.
  • Артрит в три и повече ставни зони (десни или леви метакарпофалангеални, проксимални интерфалангеални, гривнени, лакътни, коленни, глезенни, метатарзофалангеални стави).
  • Артрит на ставите на ръцете – МКФ, ПИФ, гривнени.
  • Симетричен артрит с едновременно засягане на едни и същи стави от двете страни на тялото
  • Ревматоидни възли по екстензорни повърхности и около ставите.
  • Наличие в серума на ревматоиден фактор.
  • Наличие на типични рентгенографски промени на длани, пръсти на ръце и гривнени стави.


Диференциална диагноза

  • Системен лупус еритематозус.
  • Анкилозиращ спондилит.
  • Синдром на Райтер.
  • Псориатичен артрит.
  • Хронична подагрозна нефропатия.
  • Септичен артрит.
  • Деструктивна или обострена остео­атроза с хидропс.


Извънставни промени

  • Кожни (след започване на лечението със златни препарати).
  • Бъбречни (амилоидоза; пиелонефрит).
  • Стомашно-чревни (медикаментозно-индуцирани язви или ерозивни гастро-дуоденити).
  • Белодробни (ревматоидни възли; интерстициална пулмонална фиброза).
  • Сърдечни (фиброзен перикардит; възпалителни или дегенеративни промени на миокарда).
  • Очни (еписклерит; склерит; медикаментозна офталмопатия след започване на лечение).
  • ЦНС (периферен мултиплен мононев­рит; миелопатия при сублуксация на атланто-аксиалната става).


Патогенетично лечение

Неспецифично лечение може да се проведе с НСПВС и аналгетици. Те са слабодействащи, но по-безопасни от стандартните болест-модулиращи базисни средства. Те са първо средство на лечение при начален стадий или в стадий на обсервация ревматоиден артрит, като изборът на препарат и разпределението на дозата зависят от съпътстващата патология и активността на артрита

Аналгетици – в доза от 500 до 1500 mg/дн. според активността на заболяването:

  • Метамизол натрий.
  • Парацетамол.
  • Ацетизал.

НСПВС – дозата е индивидуално тит­рирана за всеки пациент:

  • Ибупрофен, Кетопрофен, Декскетопрофен (производни на пропионовата киселина).
  • Напроксен (производни на нафталеновата киселина).
  • Етодолак, Индометацин (производни на индол-оцетната киселина).
  • Пироксикам, Теноксикам, Мелоксикам (оксиками).
  • Диклофенак, Ацеклофенак (производни на фенил-оцетната киселина).
  • Целекоксиб, Рофекоксиб (коксиби, COX2 инхибитори).

Приложението на Нимесулид (Аулин, Нимезил) става само под строг лекарски контрол с рецепта и се ограничава до 10-15 дни максимално, поради многото нежелани лекарствени взаимодействия!!!

НИКОГА НЕ СЕ ПРИЛАГАТ ЕДНОВРЕМЕННО ДВА ВИДА НСПВС, НИТО НСПВС И КС ЕДНОВРЕМЕННО!!!

Базисни средства – модулират хода на болестта и могат да доведат до ремисия, но са с редица нежелани странични ефекти.

Според токсичността си най-безопасни са сулфасалазин и резохин, следвани от метотрексат и кортикостероидите, като най-токсичен е цикло­фосфамидът, който се използва рядко. Изписват се по строго определени схеми, вариращи при всеки отделен индивид и според хода на заболяването.

Сравнително нови базисни средства са Микофенолат мофетил и Лефлуномид, но токсичността им е висока, а достъпността (цена и наличност в складовете) създава пречки пред много пациенти, поради което употребата им е ограничена.


Нови средства за лечение

Генна терапия

Включва пренос на терапевтични гени, чиито продукти са различни протеини. Тази терапия позволява продължителна и регулярна ендогенна синтеза на продукти с антиревматично действие. Когато гените се въвеждат in situ това е in vivo генна терапия. При ex vivo генна терапия се взимат клетки от болния, модифицират се екстракорпорално и се връщат на същия болен. С тази терапия се получават антагонисти на IL1, TNF-alpha, кодират се Th-цитокини, свързани с ремисия на заболяването.

Автоложната трансплантация на стволови клетки дава ефект при повече от две трети от пациентите.


Биологични средства

Нова група медикаменти, повлияващи патогенетичните механизми на болестта, като влияят на възпалителния процес. Използват се, ако ба­зисните средства не са дали желания ефект и често се предпочитат в комбинация с тях за потенциране на ефектите от двете средства, но понякога се предпочита монотерапията с биологични средства. Превключване от един биологичен медикамент на друг е необходимо при липсващ или недостатъчен ефект. Достъпът до биологична терапия вече е силно ограничен, като е необходима комисия от лекари за допускане на даден пациент до кандидатстване за лечение, както и множество вътре- и извънболнични изследвания и процедури, които значително затрудняват повечето от болните.

  • анти-TNF инхибитори – прилагат се парентерално на различен период от време, според състава и количест­вото на отделния медикамент.
  • анти-IL1 и анти-IL6 инхибитори – рядко се прилагат, като в повечето случаи се изписват след неуспешно повлияване от анти-TNF инхибитори.
  • анти-CD20 химерно моноклонално антитяло, т.нар. чрез В-клетъчно изчерпване (deplation) – целта е да се атакуват В-клетките и по този начин съответно и продукцията на автоантитела. Използва се за лечение на артрит, само ако пред­ходните медикаменти не са дали резултат.
  • anti-CD4 моноклонални антитела, ваксинации с Т-клетъчни рецепторни пептиди, анти-IC AM-1 моноклонални антитела, JAK-3 и тирозин-киназни инхибитори, анти-RANKL (инхибитори на ангиогенезата и на остеокластната активация) – използват се в казуистични случаи.

Първоначалният отговор към биологичните средства обикновено е много бърз и силен и пациентите се чувстват прекрасно. Ефектът обаче при някои болни се задържа във времето или се изчерпва постепенно, което налага смяната на един препарат с друг, често от същата група (анти-TNF инхибитори с други анти-TNF инхибитори) или от различни групи (анти-TNF инхибитори с анти-IL1 инхибитори например). Изборът на биологично средство също се прави много внимателно и според извънставните прояви. Доказано е, че някои биологични средства повлияват благоприятно специфични извънставни поражения, докато други не дават никакъв ефект, т.е. лекарят трябва да съобрази индивидуално за всеки пациент кое е най-подходящото за него средство.

Преди приложение на метотрексат, цитостатици и биологични средства задължително трябва да се изключи активна налична инфекция (в т.ч. носителство или хронична хепатитна и туберкулозна инфекция с минала давност).