Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2017

Стабилизация на дисталната радиоулнарна става при посттравматична нестабилност по Adams-Berger техника

виж като PDF
Текст A
д-р Георги Ганчев
Катедра по ортопедия и травматология, МУ „Проф. д-р Параскев Стоянов“, гр. Варна


Дисталната радиоулнарна става има важна и сложна роля в движенията на гривнената става и целия горен крайник. Анатомичните взаимоотношения между дисталния радиус, улната и улнарния карпус са много фини и прецизни и дори минимални нарушения в конгруентността могат да доведат до значими промени в движенията и изразен болков синдром.

Посттравматичната нестабилност на дисталната радиоулнарна става (ДРУС) засяга всички възрастови групи, като рисков може да бъде определен контингентът на професионалните спортисти.

Нестабилността на ДРУС, получена в резултат на травма, може да доведе до значим дискомфорт изразяващ се с улнарен болков синдром, ангажиращa улнокарпалната става, слабост и ограничения в движенията на гривнената става.

Ключови думи: Дистална радиоулнарна става (ДРУС); Триангуларен фиброхрущялен комплекс (TFCC); Нестабилност; Техника на Adams-Berger

Специфичната биомеханика и кинематика на дисталната радиоулнарна става (ДРУС) я определят като нестабилна по „природа”. Посттравматичната остра и хронична нестабилност изисква прецизна диагноза, предопределяща лечебния алгоритъм.

Нестабилността на ДРУС настъпва обикновено след травма. Най-честите причини за тази нестабилност са дистални фрактури на радиуса и предмишницата, изолирани фрактури на стилоидния израстък на улната, фрактура луксация на Galeazzi и увреждания, настъпили при хиперпронация и екстензия на гривнената става, като по този начин се уврежда триангуларният фиброхрущялен комплекс (TFCC). Нестабилността на ДРУС се характеризира с воларна и дорзална сублуксация на улнарната глава, загуба на ротация, характерна улнокарпална болка. Лечението на нестабилността на ДРУС е изключително оперативно. Съществуват различни видове операции, съобразени със степента на увреда на TFCC, разлика в дължините на улната и радиуса, наличие или липса на артрозни промени в ДРУС. Оперативните техники варират от парциална резекция на улнарната глава, дистална радиоулнарна артродеза, шев на TFCC до анатомични реконструкции и стабилизации на ставата. Мекотъканните реконструктивни процедури за стабилизация на ДРУС при посттравматична нестабилност са показани в случаите, когато TFCC не може да се възстанови. Съществуват техники за индиректно възстановяване на стабилността като тенодеза с използването на сухожилията на флексор карпи улнарис или екстензор карпи улнарис[1]. Тези неанатомични методи не винаги могат да възстановят напълно мобилността на ДРУС, поради което анатомичните техники са предпочитани. Adams и Berger[2] през 2002 г. представят клинични резултати от техника за възстановяване стабилността на ДРУС със свободен сухожилен графт, в случаите при които не може да се възстанови TFCC.

Цел: Целта на работата е да се представят оперативната техника на Adams-Berger и резултатите след анатомичната реконструкция при нестабилност на ДРУС.

Материал и методи: През периода 2009-2015 г. в Клиниката по ортопедия и травматология в УМБАЛ „Св. Анна“, гр. Варна, са оперирани 17 пациенти с нестабилност на ДРУС по техниката на Adams. Всички пациенти са определени като 4-та степен по класификацията на Mathoulin[3], при които се наблюдава разкъсване на проксималните и дисталните компоненти на TFCC, без наличие на възстановителен потенциал (Табл. 1).

  • Показания за Adams-Berger стабилизация на ДРУС:
  • Нестабилност на ДРУС 4-та степен по Mathoulin.
  • Невъзможност за артроскопска или открита реконструкция на TFCC поради лош потенциал за зарастване.
  • Персистираща нестабилност на ДРУС след скъсяваща остеотомия на улната.

Таблица 1: Класификация на Mathoulin

 

За поставяне на точната диагностика и лечебно поведение при всички пациенти е извършена рентгенография, при която се отчита дорзална сублуксация на улнарната глава, при 4 пациенти е използвана артроскопия, а при 7 MRI (Фиг. 1).

  
Фигура 1:  А – рентгенологичен образ; Б – MRI; В – артроскопия.



     

Всички пациенти са оперирани по техниката, описана от Adams-Berger[2] – анатомична реконструкция на ДРУС, със свободен сухожилен присадък от palmaris longus или изкуствен трансплантант (Фиг. 2).

  
Фигура 2: Сухожилен графт (палмарис лонгус)


   
Оперативна техника:

  • При всички болни се извършва ар­троскопия на гривнена става и ДРУС, която да потвърди невъзможността за артроскопскo или откритo възстановяване на TFCC.
  • Дорзален достъп от 5-8 cm между 5-ти и 6-ти остеофиброзни канали.
  • Отваря се 5-ти остеофиброзен канал и се екартира радиално екстензорното сухожилие на пети пръст, като по този начин се визуализира ставната капсула на ДРУС.
  • Извършва се L-образна капсулотомия на ДРУС, без да се отваря или десикира влагалището на улнарния екстензор на китката (Фиг. 3).

  
Фигура 3: L-образна капсулотомия на ДРУС



   

  • С канюлиран 3.5 mm бор се подготвя тунел за графта в дисталния радиус – 5 mm проксимално от лунатната фоса и 5 mm радиално от улнарния ръб на лъчевата кост (Фиг. 4).

  
Фигура 4: Тунел в дисталния радиус за сухожилния присадък


  

  • С 4 mm в диаметър канюлиран бор се подготвя тунел в основата на стилоидния израстък на улната, между фовеата и шийката на костта. При необходимост тунелът може да бъде разширен (Фиг. 5).

   
Фигура 5: Ход на водача при направата на улнарен тунел за сухожилния графт


      

  • Пласиране на графта през радиалния тунел (Фиг. 6), (Фиг. 8).

 
Фигура 6: Позициониране на сухожилието на палмарис лонгус през тунела в дисталния радиус


    

  • Пласира се графтът през улнарния тунел и се натяга до стабилизация на ДРУС (Фиг. 7), (Фиг. 8).

 
Фигура 7: Стабилизация на ДРУС след натягане на графта


  
Фигура 8: Преминаване на графта през костните тунели на радиуса и улната – илюстрационен модел

  
Фиксиране на сухожилния графт по три възможни начина (Фиг. 9):

  • С анкер.
  • С резорбируем винт.
  • Шев "край към край".

  
Фигура 9: Прикрепване на сухожилния графт към костта


  
Резултати

Средно три години след операцията се наблюдава стабилност на ДРУС при 16 пациенти и първа степен не­стабилност при един пациент. Средната стойност на Modified Mayo Wrist Score е 70.01 точки преди операцията и 93.6 точки 36 месеца след нея.

Субективно 14 от пациентите отчитат резултата от интервенцията, като отличен, двама като много добър и един като добър.

При всички пациенти се наблюдава подобрение на редица параметри, като флексия, екстензия, радиална и улнарна девиация, проносупинация и мускулна сила, достигащи стойности, сравними с тези при здравата ръка (Табл. 2).


Дискусия

Съществуват множество оперативни техники, целящи възстановяване стабилността на ДРУС. Алтернатива е лигаментопластиката с половината от сухожилието на флексор карпи улнарис, която обаче не дава абсолютна стабилност и има ограничени показания. При наличие на малпозиция след фрактура на дистален радиус стабилността може да се подобри след извършване на коригираща остеотомия.

Техниката на Adams дава възможност за анатомична реконструкция на TFCC и възстановяване стабилността, но методът е индициран при пациенти с 4-та степен увреда по Mathoulin, без наличие на артрозни промени и улно-радиално несъответствие, което прави диагностиката първостепенен фактор за успех.


Заключение

Лигаментарната реконструкция е ефективен метод за лечение на пост­травматичната нестабилност на ДРУС. В случаите без деформация на радиуса и артрит на ДРУС, техниката на Adams е метод на избор за възстановяване на дисталната радиоулнарна стабилност. Точната преценка на показанията, съобразена с избора на адекватна хирургична техника, е от решаващо значение за постигане на добър функционален резултат. Техниката на Adams-Berger за анатомична реконструкция на ДРУС е ефективна процедура при хронична посттравматична нестабилност.
 
 

 

 
книгопис:
1.    Breen TF, Jupiter JB. Extensor carpi ulnaris and flexor carpi ulnaris tenodesis of the unstable distal ulna. J Hand Surg Am. 1989;14(4):612–617.
2.    Adams BD, Berger RA. An anatomic reconstruction of the distal radioulnar ligaments for posttraumatic distal radioulnar joint instability. J Hand Surg Am. 2002;27(2):243–251.
3.    Mathoulin Ch, Atzei A. Réparation du ligament triangulaire (TFCC): rapport d’une série de 72 cas suivant une nouvelle classification; e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2010, 9 (1) : 21-27.
4.    Kihara H, Short WH, Werner FW, Fortino MD, Palmer AK. The stabilizing mechanism of the distal radioulnar joint during pronation and supination. J Hand Surg Am. 1995;20(6):930–936.
5.    Oda T, Wada T, Isogai S, Iba K, Aoki M, Yamashita T. Corrective osteotomy for volar instability of the distal radioulnar Joint associated with radial shaft malunion. J Hand Surg Eur Vol. 2007;32(5):573–577.