Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2017

Съвременни аспекти в комплексното лечение на щитовидния карцином

виж като PDF
Текст A
д-р К. Видинов, дм
Клиника по ендокринна хирургия, УСБАЛЕ „Акад. Ив. Пенчев“, МУ–София


Карциномът на щитовидната жлеза е сравнително рядко заболяване, но с повсеместно разпространение. В повечето райони на света случаите на рак на щитовидната жлеза значително нарастват през последните няколко десетилетия, докато смъртността все още остава ниска. Много автори изтъкват като основна причина за този факт повсеместното навлизане на нови технологии и алгоритми за комплексно лечение на това заболяване. За всеобща наша радост и България не изостава в съвременните тенденции.

И при нас ракът на щитовидната жлеза показва зачестяване на случаите със запазване на ниските нива на смъртност. Основен стремеж на комплексното лечение на щитовидния карцином в нашата страна си остава ранната диагностика и адекватното специализирано проследяване след оперативното лечение на тези пациенти.

Ключови думи: рак на щитовидната жлеза, радиойод лечение, оперативно лечение.

Карциномът на щитовидната жлеза е сравнително рядко заболяване, но с повсеместно разпространение, и обхваща до около 1% от карциномно болните въобще. Разбира се, в някои райони на Япония, Украйна, САЩ и др. по понятни причини честотата на карцинома е значително по-голяма и представлява сериозен социален проблем. Последните проучвания[1] показват значително нарастване на неговата честота през последното десетилетие. Тиреоидният карцином[2] се среща по-често при жените, отколкото при мъжете и то в съотношение 3:1. То може да се наблюдава във всички възрастови групи, но зачестява след 30-годишна възраст.

Смята се, че щитовидният рак е най-агресивен в детска и напреднала възраст. Неслучайно и предложеното от АТА (Американската тиреоидна асоциация) стадиране отчита възраст­та в определяне стадия на заболяването. Според хистологичния строеж ракът на щитовидната жлеза бива:

  1. Папиларен карцином
  2. Фоликуларен карцином
  3. Нискодиференциран карцином
  4. Медуларен карцином
  5. Анапластичен карцином

Прогнозата на заболяването зависи от хистологичния вид, наличието на метастази, възрастта на пациента и неговото общо състояние. Някои видове рак се развиват по-бързо в сравнение с други.


Етиология и патогенеза

Както и при всички малигнени тумори, етиологията на тиреоидния карцином е неизяснена. Безспорен обаче е фак­тът, че наличието на предшестваща струма, радиационни облъчвания в шийната област, както и някои възпалителни процеси, са предпоставка за възникването на щитовидния карцином. От друга страна, йод-дефицитни състояния, хормонални нарушения и някои генетични фактори също играят роля в туморното зараждане.


Папиларен и фоликуларен тиреоиден карцином

Най-често срещаната форма при около 80-90% от всички случаи на тиреоиден карцином[3,4]. Засяга предимно хора в млада възраст – до 40 год. са 60-70% от заболелите. Твърде често туморът се открива след биопсия на променен шиен лимфен възел, където се открива метастаза.


Медуларен карцином

Медуларният карцином на щитовидната жлеза бива два вида – спорадичен и наследствен[5,6]. Неговото биологично поведение варира в широки граници – от слабо агресивен до бързо прогресиращ. За първи път медуларният карцином на щитовидната жлеза е описан от Hazard, Hawk и Crile през 1959 г.[7]. Той произлиза от С-клетките на щитовидната жлеза. Тези клетки произлизат от ембриологичната неврална тръба. С-клетките са разпръснати из цялата щитовидна жлеза, като най-голяма концентрация имат в горните полюси на жлезата. Те са хормонално активни и секретират калцитонин. Ето защо наличието на калцитонин е специфичен белег за появата на медуларния карцином. Именно калцитонинът дава възможност за своевременната диагностика и след­оперативното проследяване на наследствените форми на заболяването. Медуларният карцином е сравнително рядко срещан при 5-10% от пациентите с рак на щитовидната жлеза. Неговата проява може да бъде както унифокална, така и мултифокална. Той често дава лимфни метастази, като първи се засягат паращитовидните, паратрахеалните лимфни възли, лимфните възли около вена югуларис и лимфните възли в горния медиастинум.


Анапластичен карцином

Интересен е фактът, че щитовидната жлеза е органът, при който се развиват двата най-крайни вида карциноми – високодиференцираният, неагресивен и най-чест папиларен карцином и най-агресивният и смъртоносен анапластичен карцином[8]. За наша радост благодарение навлизането на йодната профилактика честотата на анапластичния карцином в световен мащаб започна да намалява. Въпреки това поради своя летален характер той е отговорен за половината случаи на смърт на пациенти с щитовиден карцином. Преживяемостта на пациентите с анапластичен карцином от момента на диагнозата е 6 месеца. Именно поради ниската му преживяемост и ниската му честота водещите световни хирургични клиники са публикували общо 160 лекувани случая. Всички автори признават, че анапластичният карцином (АК) е рядък тумор, изключително летален и неповлияващ се на съвременните методики на лечение, като оперативно лечение, радиационна терапия и химиотерапия.


Клинична картина

Симптоматиката при тиреоидния карцином се определя от степента на измененията в щитовидната жлеза, от локализацията на мета­стазите и общото състояние на пациента. Началните форми протичат безсимптомно и се характеризират от наличието само на възел (нодул) в щитовидната жлеза[9]. Палпаторно нодулът се характеризира с твърда консистенция, неравна повърхност, ограничена подвижност и налична болезненост. С напредване на заболяването може да се установи компресия в шийната област, промяна в гласа, дразнеща кашлица, дисфония или дисфагия, както и увеличени шийни лимфни възли.

Тиреоидният карцином протича най-често с еутиреоидно общо състояние, където симптомите от общ характер са нехарактерни.

Рядко се наблюдава хипотиреоидно състояние на щитовидната жлеза и по изключение карциномът на щитовидната жлеза може да протече с хипертиреоидна симптоматика (касае се предимно за напреднал фоликуларен вариант на тиреоиден карцином). Тук изключваме случаите на Базедова болест, при която се наблюдава предимно окултен склерозиращ карцином. Стадирането на карцинома на щитовидната жлеза се извършва по международната ТNМ класификация, последната от 1998 г.


Диагноза и диференциална диагноза

Базира се на клинични, лабораторни и инструментални изследвания. Към клиничните изследвания спадат щателно събраната анамнеза, огледът и палпацията на шийната област. Лабораторните изследвания включват: пълна кръвна картина, хормонални изследвания и туморни маркери (тиреоглобулин, калцитонин, карцероембрионален антиген и др.). Към инструменталните методи на изследване най-съществено значение имат ехографията (съчетана с пункционна биопсия и цито-диагностика), тиреосцинтиграфията, КАТ, ЯМР.

Диференциална диагноза се прави с всички заболявания на щитовидната жлеза, както и с първични тумори на другите органи в шийната област (трахея, хранопровод, кръвоносни съдове, нерви, гръбначен стълб). В много случаи диагностичните и диференциално-диагностични възможности не могат да уточнят състоянието и тогава хирургическата експлорация, допълнена с хистологичното изследване, решава диагнозата карцином на щитовидната жлеза.


Лечение

Лечението на карцинома на щитовидната жлеза е комплексно. То включва провеждане на оперативна намеса, последваща радиойод аблация и/или лъчелечение, и доживотна заместителна хормонална терапия[10].

Хирургичното лечение при карцинома на щитовидната жлеза е основно и задължително. Извършването на тиреоидектомия и лимфна дисекция при наличие на увеличени лимфни възли се приема за метод на избор при лечението на рака на щитовидната жлеза.

Все пак съществува и т.нар. умерен хирургичен подход, при който се прилага по-малка по обем оперативна намеса – лобектомия[11].

Този оперативен подход е приложим единствено в началните етапи на развитие (микрокарцином) на папиларния и фоликуларния тиреоиден карцином. При останалите хистологични видове рак на щитовидната жлеза оперативната интервенция трябва задължително да бъде тиреоидектомия със или без шийна дисекция. При всички случаи на оперативна намеса върху щитовидната жлеза е задължително извършването на интраоперативен гефрир.

Оперативната интервенция се извършва под обща интубационна наркоза в гръбно положение на пациента, с отведена назад глава.

Оперативният разрез се прави на 2 см от югулума, а при наличие на шийни лимфни мета­стази разрезът се удължава по хода на м. стерноклейдомастоидеус. В последствие операцията протича в зависимост от стадия на тумора. Основните пунктове в успешното извършване на тироидектомията са визуалната идентификация на двата възвратни нерва и паращитовидните жлези. Така се осигурява избягването на постоперативните усложнения – липса на глас (афония) и хипопаратиреоидизъм.

Ако туморът е прораснал в капсулата или инфилтрирал предтиреоидните мускули, е желателно тяхното отстраняване. Трахеята обикновено е силно резистентна към туморна инвазия, но в случаи на инфилтрация е възможно резецирането на 2-4 трахеални пръстена. При инфилтрация на ретротрахеално пространство и обхващане на ларингеалните нерви е уместно операцията да завърши с трахеостомия.

Проблемът с лимфните дисекции при карцином на щитовидната жлеза е все още дискутабилен[12]. Обикновено при единични и едностранно увеличени лимфни възли се предприема сегментното им отстраняване. При множествени лимфни метастази и особено при ангажиране на двата основни шийни лимфни колектора, централен (парарекурентен) и латерален (по хода на съдово-нервния сноп), е задължително извършването на тотална шийна лимфна дисекция. Последната е задължителна при медуларен тиреоиден карцином, тъй като той не подлежи на последваща терапия и операцията се явява основно лечебно средство.

Наличието на далечни метастази (бял дроб, кости и др.) не е противопоказание за оперативно лечение. Напротив, извършването на тиреоидектомия дава възможност в последствие пациентите да бъдат лекувани с радиойод терапия[13].

Лечението с радиоактвен йод при карцинома на щитовидната жлеза е второто по важност терапевтично мероприятие. Лечението с йод 131 бива два вида:

Радиойод аблация: представлява лъчево премахване на тиреоидния остатък след операция и се постига обикновено с еднократна доза активност от 3.0-3.7 GBg 131 I.

Радиойод терапия: лечение на резедуален или метастатичен тумор. Прилага се при локално или хематогенно авансирал папиларен и фоликуларен карцином. Използват се лечебни фракции от 4.0 до 5.0 GBg през 6 м. до 1 г. до обща препоръчителна активност 30 GBg.

Перкутанното лъчелечение е показано при иноперабилни тумори, при големи остатъчни туморни маси или рецидивиращи тумори, при метастази в медиастинум, кости, главен мозък. Извършва се нормофракционирано с дози 64-70 Gy. Химиотерапията има ограничен ефект при иноперабилните метастазирали и/или локално-авансирали недиференцирани (анапластичен) и медуларен карцином.

Съществен елемент от терапията при болните с карцином на щитовидната жлеза представлява субституиращата или супресивна хормоно-терапия[14]. Тя се провежда с високи дози Л-тироксин 150-200 мкг. Основната ù цел е елиминиране на стимулиращото действие на ТСХ върху останалите тиреоидни клетки и избягването на по-нататъшните рецидиви.

Друг задължителен елемент в комплексната терапия на рака на щитовидната жлеза е постоперативното наблюдение[15].

Независимо от извършеното лечение всички пациенти задължително подлежат на постоперативно ехографско и ендокринологично наблюдение. За целта наблюдението се извършва в специализирани ендокринологични или хирургични отделения, акредитирани за подобна дейност. Само така може да се гарантира ранното установяване на рецидивите и адекватното им лекуване.

 

 

  
kнигопис:
1.    O'Grady TJ, Gates MA, Boscoe FP. Thyroid cancer incidence attributable to overdiagnosis in the united states 1981-2011. Int J Cancer 2015.
2.    Akslen LA, Haldorsen T, Thoresen SO, Glattre E. Survival and causes of death in thyroid cancer: a population-based study of 2479 cases from Norway. Cancer Res 1991; 51: 1234-1241.
3.    So YK, Kim MW, Son YI. Multifocality and bilaterality of papillary thyroid microcarcinoma. Clin Exp Otorhinolaryngol 2015; 8: 174-178.
4.    Scheffel RS, Zanella AB, Antunes D et al. Low Recurrence Rates in a Cohort of Differentiated Thyroid Carcinoma Patients: a Referral Center Experience. Thyroid 2015.
5.    Chernock RD, Hagemann IS. Molecular Pathology of Hereditary and Sporadic Medullary Thyroid Carcinomas. Am J Clin Pathol 2015; 143: 768-777.
6.    Bowen A, Mani N, Penney S et al. Surgical management of medullary thyroid cancer: which guidelines should we follow? J Laryngol Otol 2015; 129: 478-483.
7.    Hazard JB, Hawk WA, Crile G, Jr. Medullary (solid) carcinoma of the thyroid; a clinicopathologic entity. J Clin Endocrinol Metab 1959; 19: 152-161.
8.    Paunovic IR, Sipetic SB, Zoric GV et al. Survival and prognostic factors of anaplastic thyroid carcinoma. Acta Chir Belg 2015; 115: 62-67.
9.    Choi H, Kasaian K, Melck A et al. Papillary thyroid carcinoma: prognostic significance of cancer presentation. Am J Surg 2015.
10.    Nguyen QT, Lee EJ, Huang MG et al. Diagnosis and treatment of patients with thyroid cancer. Am Health Drug Benefits 2015; 8: 30-40.
11.    Macedo FI, Mittal VK. Total thyroidectomy versus lobectomy as initial operation for small unilateral papillary thyroid carcinoma: A meta-analysis. Surg Oncol 2015; 24: 117-122.
12.    Ywata de Carvalho A, Chulam TC, Kowalski LP. Long-term Results of Observation vs Prophylactic Selective Level VI Neck Dissection for Papillary Thyroid Carcinoma at a Cancer Center. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2015.
13.    Grant CS. Papillary thyroid cancer: strategies for optimal individualized surgical management. Clin Ther 2014; 36: 1117-1126.
14.    Enewold L, Harlan LC, Stevens JL, Sharon E. Thyroid cancer presentation and treatment in the United States. Ann Surg Oncol 2015; 22: 1789-1797.
15.    Diez JJ, Oleaga A, Alvarez-Escola C et al. Clinical guideline for management of patients with low risk differentiated thyroid carcinoma. Endocrinol Nutr 2015.