Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2017

Хранене и превенция на хранителната алергия в кърмаческа възраст

виж като PDF
Текст A
д-р Елена Лазарова
Детска клиника, Аджибадем-Сити клиник, Токуда болница, гр. София


Нарастващият брой деца и възрастни с алергични заболявания в световен мащаб е основен проблем за общественото здраве, въпреки че основните причини за тяхното увеличаване все още остават неясни. Според данни на Световната организация по алергии (WAO) 30-40% от населението на земята има симптоми на едно или няколко алергични заболявания. Най-честите алергични заболявания са хранителна алергия, бронхиална астма, алергичен ринит, екзема, медикаментозна алергия и инсект алергия.

Всяка една секунда 1 060 души страдат от хранителна алергия и 40% от тях са кърмачета и деца. Според Националния институт за обществено здраве на Америка през 2008 г. се отчита нарастване на хранителната алергия сред децата с 18%. 90% от алергичните реакции се дължат на: мляко и млечни продукти, яйца, риба и морски дарове, фъстъци, ядки.

Алергията към протеините на кравето мляко е най-честа. Кравето мляко или продуктите, направени от него, са първата видовонеспецифична храна, която човек приема. Честотата  е 2-3% в кърмаческия период и под 1% след 6-годишна възраст.

Проучване за разпространение на хранителната алергия при 12 049 кърмачета (0-30 месеца) в 9 европейски страни (Германия, Полша, Литва, Исландия, Испания, Италия, Гърция, Великобритания, Холандия) показва най-висока честота на алергия към протеините на кравето мляко в Холандия и Великобритания, яйца – Исландия и Великобритания, риба – Исландия, фъстъци – Холандия (Фиг. 1).

Фигура 1:

   

Въпреки че голяма част от финансирането на научни разработки са насочени към нови начини за лечение на алергичните заболявания, стремежът за превенцията им продължава през последните десетилетия.

С по-доброто опознаване на имунната система вече е ясно, че сред другите фактори, като генетична предиспозиция, експозиция, честота и количество на приетия алерген, възраст, лигавична пропускливост, локален имунитет и чревна микрофлора, от особено значение е изработването на орален толеранс. Оралният толеранс се медиира от механизми, които са дозозависими. Ниски дози от поетия алерген индуцират толерантност чрез активация на Т-клетки, продуциращи цитокини (Il 10, TGF beta), потискащи реакцията. Високи дози индуцират толеранс чрез алергия. В нормални условия благодарение на Т-reg клетки се инхибират имунните отговори и се поддържа орален хранителен толеранс.

В последните години създадената концепция за индукция на толеранс без последваща сенсибилизация намира широко приложение в разработването на стратегия за превенция на алергичните заболявания сред населението, така и при индивиди с повишен риск.

Всички стъпки започват през първите 1 000 дни от живота (бременност, лактация и хранене в кърмаческа и ранна детска възраст).


Хранене и бременност

През 1987 г. Fait Magnusson проучва ефекта от стриктна диета без яйца и мляко при 209 бременни жени, рандомизирани от 29-та г.с.

Проследявайки новородените до 5-годишна възраст и сравнено с контролна група, авторите не отчитат сигнификантна разлика в появата на астма, екзема и алергичен ринит при двете групи. Lilija не доказва асоциация между намалената консумация на фъстъци по време на бременност и алергията към фъстъци при децата им. Подобни резултати съобщава и E. Maslova – деца, чиито майки са приемали фъстъци или шам фъстък по време на бременността, един или повече пъти седмично, е по-малко вероятно да развият астма.

Диетата по време на бременност не намалява риска от поява на алергия. Рестрикциите в майчиния хранителен режим и небалансираното хранене крият риск от преждевременно раждане на деца с по-ниско тегло.

Европейската асоциация по детска гастроентерология, хепатология и хранене (ESPGHAN), както и Американската асоциация по педиатрия (ААР) не препоръчват диетично хранене по време на бременност.


Хранене и кърмене

„През първите месеци майчиното мляко винаги ще бъде най-естествената храна за бебето и всяка майка, която има възможност, трябва сама да кърми децата си“. Тези думи, изречени през 1869 г. от Анри Нестле, са актуални и днес.

Майчиното мляко има уникален състав. Богатството на имуномодулиращите фактори (цитокини – IL-4 TGF-b IL-5, IL-13, имуноглобулини – s-IgA), ПНМК, като арахидонова, докозапентенова киселина, a-линолова, n-3 полиненаситена, хемокини и високото съдържание на пребиотици (моно- и олигозахариди с изразен бифидогенен ефект) осигуряват протективен ефект срещу инфекции и атопия. Kramer и Kakuma обобщават резултатите от пет рандомизирани проучвания, обхващащи 952 жени и проследяват ефекта от майчината диета, включваща мляко, яйца и други храни с потенциален алергичен риск по време на лактация.

Стриктната диета по време на кърмене не намалява риска от развитие на екзема през първите 18 месеца на живота. Провеждането на кожен прик-тест за краве мляко, яйца, ядки, е без сигнификантна разлика на 1, 2 и 7-годишна възраст.

Световната здравна организация и ESPGHAN препоръчват изключително кърмене поне до 4-6 месеца. Макар твърде малкият брой проучвания се доказва, че изключителното кърмене до 4 месеца намалява честотата на атопичния дерматит. Липсват научни доказателства за ползи от диетично хранене по време на лактация с цел превенция на алергия. Кърменето трябва да се насърчава поради редица ползи:

  • По-добро развитие на мозъка.
  • Осигурява различен хранителен статус.
  • Различно физическо развитие.
  • По-добро развитие на имунната система и имунологичен отговор.
    Различна чревна флора.
  • По-малко инфекции и по-кратко протичане.


Избор на кърмачески формули за превенция на алергия

За кърмачетата с висок риск от алергия (анамнеза за алергия у двамата родители и/или брат, сестра), които не могат да се кърмят, AAP и ESРGHAN препоръчват използването на хипоалергенни кърмачески формули за намаляване риска от развитие на алергични заболявания. Тези формули се характеризират с намалена имуногенност и алергенност, постигната чрез екстензивна хидролиза на казеин или суроватъчни протеини. Според степента на хидролиза се разделят на частично хидролизирани (pHF) или екстензивно хидролизирани (eHF). Американската академия по педиатрия дефинира частично хидролизираните формули със съдържание на олигопептиди с мол. тегло под 5 000 Da, а екстензивно хидролизираните съдържат само пептиди с молекулно тегло  <3 000 Da (Фиг. 2, 3).

Фигура 2:

Фигура 3:

  

Всички публикувани рандомизирани проучвания за сравняване ефекта на pHF, eHF и стандартна кърмаческа формула са проведени с кърмачета с висок риск за алергия. В мета-анализ на Szajewska от 2010 г. се сравнява ефикасността на частично хидролизирана формула (pHF) със стандартна формула при здрави кърмачета с повишен риск за алергия. Този мета-анализ показва намаляване риска от поява на атопичен дерматит/екзема при някои от децата, степенно намаляване на риска от поява на гастроинтестинални симптоми, но не и превенция на всички алергични заболявания. Проучване на GINI (The German Infant Nutritional Intervention Study) проследява намаляване на риска от атопичен дерматит до 12-месечна възраст при 2 252 кърмачета с повишен риск за атопия, от които 889 изключително кърмени и 952 рандомизирани и хранени със стандартна, екстензивно хидролизирана казеинова формула, екстензивен хидролизат на суроватъчни протеини и частично хидролизирана формула. Резултатите показват намаляване на риска от атопичен дерматит при използване на частично и екстензивно хидролизирани формули. Липсва сигнификантна разлика по отношение на ефекта между pHF и eHF формули.

Последното единично-сляпо, рандомизирано контролирано проучване на Lowe и сътр., включващо 620 кърмачета с повишен риск за алергия сравнява ефекта на стандартна кърмаческа формула с частично хидролизирана и соева формула. При проследяване в продължение на 2 години в 93% (575/620) от участниците и до 6-7 години в 80% (495/620) се открива по-нисък риск от прояви на алергия при прием на частично хидролизирана формула или соева спрямо стандартната формула.

Съществуват ограничени доказателства, че употребата на хидролизирани формули намаляват риска от алергични заболявания в кърмаческата и детска възраст, сравнени със стандартна формула.

За клиничната практика, въпреки тези неубедителни данни, е важно да се препоръчва при кърмачета с висок риск за алергия и невъзможност да се кърмят, да се хранят с частично или екстензивно хидролизирани кърмачески формули, като превенция на алергични реакции и в частност атопичен дерматит.

Употреба на немодифицирано мляко от други бозайници (овца, говедо, магаре или коза), както и немодифицирано оризово мляко не се препоръчва. Техният състав не отговаря на потребностите на растящия детски организъм, за да се използва като единствен източник на протеини. Съществува и риск от кръстосана алергична реакция. Соеви формули не се използват за превенция на алергия до 6-месечна възраст, а след това само при отказ от прием на pHF/eHF, поради специфичния им вкус.


Пробиотици, пребиотици

Балансираната микрофлора играе ключова роля в предотвратяването на алергия. За постигане на толеранс се изисква обучение на имунната система и балансирана чревна флора. В същото време чревната флора на кърмачетата не е еднаква, както не са еднакви и различните пробиотици. Доказано е, че атопичните индивиди имат повече клостридийни бактерии и по-малко бифидобактерии, отколкото у здрави индивиди. Малък брой проучвания доказват, че пробиотиците са ефективни за превенция на екзема, особено когато се приемат пре- и пост­натално. Ограниченията на тези съобщения са продиктувани от прилагането на различни видове пробиотици. В мета-анализ на Doege и автори, публикувано през 2009 г., се доказва намаляване на риска от атопичен дерматит при деца на възраст 2-7 години при прием на лактобацили по време на бременността на майките. Световната здравна организация не препоръчва прием на пробиотици за превенция на алергия.

Научно е доказано, че пребиотичните смеси от scGOS/lcFOS в съотношение 9:1 модулират микрофлората, приближавайки я по-близо до тази на кърмените деца, обуславяйки балансиран имунен отговор при кърмачетата с висок риск за алергия. Прегледът на литературата от 2006 г. открива единични проучвания, определящи суплементацията с пребиотични смеси с позитивен ефект за превенция на алергични заболявания и хранителна свръхчувствителност.


Захранващи храни и алергия

Твърде ранното въвеждане на захранващи храни (преди 3-я месец) повишава риска от развитие на екзема, както и хранителна алергия. Обаче твърде дългото отлагане (след 6-я месец) няма протективен ефект. Късното въвеждане на захранващи храни е по-опасно, отколкото ранното и крие по-голям риск от отключване на алергични реакции. В публикувано през 2007 г. проучване на Filipak с рандомизирани 4 753 кърмачета с повишен риск и проследен ефект от въвеждането на яйца, мляко, глутен, риба, месо, плодове и зеленчуци през три възрастови периода (0-4 месеца; 5-6 месеца и над 6 месеца) доказва, че по-късното въвеждане на потенциално алергични храни не намалява риска от развитие на екзема и други алергични заболявания. Подобни са резултатите и на Sariachvili, Белгия – захранващите храни преди 4 месеца определят по-ниската честота от екзема. Tromp, Холандия проследява 6 905 кърмачета и не установява връзка между появата на екзема, „свирене на гърдите“ и прием на мляко, соя, яйца, ядки, глутен преди 6-месечна възраст.


Кога трябва да се въвеждат захранващи храни:

  • Глутен – между 4-7 месеца на фона на кърмене, ако е възможно.
  • Краве мляко – преди 12 месеца.
  • Риба – преди 12 месеца.
  • Яйчен белтък – преди 12 месеца.
  • Мед – след 12 месеца.

Препоръки на Европейската асоциация по детска гастроентерология, хепатология и хранене (ESPGHAN), Световна здравна организация (WHO) и Американска академия по педиатрия (AAA)

  • Не се препоръчва диета по време на бременност и лактация с цел превенция на алергия.
  • Трябва да се препоръчва и стимулира изключителното кърмене до 4-месечна възраст и продължаващо кърмене поне до 6 месеца с постепенно въвеждане на захранващи храни.
  • Захранващите храни трябва да се въвеждат не по-рано от 17-та и не по-късно от 26-та седмица, независимо от фамилния риск за алергия.
  • За некърмените кърмачета с фамилна анамнеза за алергия през първите 4 месеца от живота – хранене с хидролизирани кърмачески формули.
  • Формули на базата на други млечни протеини не се препоръчват, поради липса на превантивен ефект.
  • Пробиотици и пребиотици – липсват категорични доказателства за превенция на алергия.
      

      
      
     
       
     
    книгопис:
    1.    Mary Fewtrell, yJiri Bronsky, et al., Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition, JPGN _ Volume 64, Number 1, January 2017.
    2.    George du Toit, MD et al., Prevention of food allergy, J ALLERGY CLIN IMMUNOL, April, 2016.
    3.    Alessandro Fiocchi et al., Cow’s milk allergy: towards an update of DRACMA guidelines, World Allergy Organization Journal (2016) 9:35.
    4.    Hania Szajewska, Early Nutritional Strategies for prevention allergic disease JMAI, Vol.14, 2012, 58-63.
    5.    Kramer MS, Kakuma R.Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactation, or both, for preventing or treating atopic disease in the child.Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9.
    6.    David Fleischer et.al., Primary prevention of allergic disease trough Nutritional interventions, J.Allergy Clin.Immunol:In Practice, January, 2013, 29-34.
    7.    Adrian Lowe et al., Effect of partially hydrolyzed whey infant formulas at weaning on risk of allergic disease in high-risk children:A randomized controlled trial, J Allergy clin. Immunol2011, 360-365.
    8.    Noah J. Friedman, Prevention and Natural History of Food Allergy, Food allergy, 2010 Elsevier Ltd, Inc, BV.
    9.    Amy M. Branum at al., Food Allergy Among U.S. Children: Trends in Prevalence and Hospitalizations, NCHS, Brief 10, 2008.
    10.    The German Infant Nutritional Intervention GINI-STUDY, Effect of Hydrolyzed Cow Milk formula for Allergy Prevention, Berg, J.Allergy Cl.Immunology, 2008.
    11.    BIRGIT FILIPIAK, MSC, ANNE ZUTAVERN, Solid Food Introduction in Relation to Eczema: Results from a Four-Year Prospective Birth Cohort Study, The Journal of Pediatrics • October 2007.
    12.    Noah J. Friedman, MD, and Robert S. Zeiger, The role of breast-feeding in the development of allergies and asthmaJ ALLERGY CLIN IMMUNOL, JUNE 2005.
    13.    AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS-Committee on Nutrition, Hypoallergenic Infant Formulas, PEDIATRICS Vol. 106 No. 2 August 2000.