Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2017

Инфекция с респираторно синцитиален вирус. Същност, лечение, профилактика, рискови новородени

виж като PDF
Текст A
д-р Донка Узунова
Началник Неонатологично отделение, Втора САГБАЛ Шейново, гр. София


Ако се позовем на протокола на Българската неонатологична асоциация, световната медицинска литература и клиничния опит, понастоящем острите инфекции на дихателните пътища, причинени от RSV, продължават да бъдат важен проблем в детската възраст.

Епидемиология

Респираторно синцитиалният вирус (RSV) е един от най-често срещаните патогени на дихателните пътища при малките деца.

Характерна е сезонността на инфекцията, като за северното полукълбо тя е от октомври до април. По данни на СЗО всяко дете на възраст до 5 години заболява от респираторна инфекция около 5 пъти годишно. Най-сериозните последствия се асоциират с инфекции на долните дихателни пътища – бронхити, бронхиолити, пневмонии. Един от главните причинители на инфекции на долните дихателни пътища при най-малките деца (под 1-годишна възраст) е респираторно синцитиалният вирус (RSV). RSV поразява цялата педиатрична популация – както по-големите деца, така и новородените. Тя е най-честата причина за заболеваемост от респираторни заболявания и смъртност при кърмачетата и малките деца по света. Тежестта на болестта е особено висока в развиващите се страни, където 97% от приема на болници и 99% от смъртните случаи са причинени от RSV инфекция. Предполага се, че RSV е причина за летален изход при 66-199 000 деца годишно по целия свят.

Причина за хоспитализацията на над 50% от лекуваните деца с клинична изя­ва на бронхиолит и над 25% от лекуваните с пневмония е RSV инфекция и у нас. Съобщава се смъртност в Европа от порядъка на 1-3%.

В България данните за RSV инфекцията са по данни на БАН (Българска асоциация по неонатология). По-широкообхватно проучване в България се проведе в периода 2009-2011. RSV етиология се потвърждава при 40% от 300 деца под 1-годишна възраст, хоспитализирани за остри инфекции на дол­ните дихателни пътища. Някои проучвания в страни от Средния Изток и Африка, въпреки климатичните особености, дават причинно-следствена връзка в динамиката на циркулацията на RSV в страните с нисък и среден социален статус, като отчитат по-високо разпространение на RSV в тези страни.

Изучава се на влиянието на хранителните навици по време на бременност. Диета, богата на въглехидрати и лишена от плодове и зеленчуци по време на бременност, се свързва с тежки ОРЗ при новородените. Ако тези наблюдения бъдат потвърдени, е добре да се включат в стратегиите за обществено здравеопазване за диетата на жените в детеродна възраст. Осъжда се пасивното „ваксиниране” пренатално чрез приложението на моноклонални антитела още по време на бременността.

Протичането на инфекцията е много по-тежко при рискови новородени деца.

Основни групи рискови новородени:

  1. Децата, родени преди термин, всички преди 36-та г.с. вкл.
  2. Новородени с екстремно ниско тегло.
  3. Новородени с патология на дихателната система – хиалино-мембранна болест, вродени инфекции и др.
  4. Новородени с вродени аномалии, засягащи ГДП и бял дроб.
  5. Деца със сърдечни аномалии.
  6. Деца с вродени имунни дефицити, метаболитни нарушения, нервно-­мускулни нарушения.
  7. Най-честото усложнение от RSV инфекция е бронхиалната астма, която се определя като възможно дългосрочно усложнение в ранното детство, като ползата от профилактика на РСВ спрямо заболеваемостта от астма в ранна детска възраст е противоречива.


Недоносени деца

Основната нозология при недоносените новородени се дължи на незрелостта на белите дробове. Пасивният имунитет срещу RSV инфекция, предаден от майката, също е недо­статъчен. Недоносените деца имат по-висока честота на инфекциите на долните дихателни пътища в сравнение с тези, родени на термин. Всяко раждане преди 32-ра г.с. е предпо­ставка за хоспитализация и при 80% от тях се доказва RSV инфекция през сезона. Патологията, съпровождаща незрелостта и нуждата от лечение в интензивно отделение, се асоциира с още по-тежко протичане. По данни от Националния статистически институт честотата на инфекциите на дихателните пътища и съответно на честотата на хоспитализациите при децата на възраст до 1 година с недоносеност е следната: между 32-ра и 35-та г.с. 30% се нуждаят от хоспитализация през първата година от живота си. При децата, родени между 28-ма и 32-ра г.с., този процент се вдига на 60%. Бронхопулмоналната дисплазия (БПД) е едно от усложненията на респираторния дистрес при недоносените деца. По данни от проучвания при деца с БПД 90% от тях са с епизоди на остри инфекции на дихателните пъти­ща през зимата, като 59% от тях са с RSV етио­логия.

Кърмачетата, хоспитализирани за RSV в ранна детска възраст, са изложени на по-висок риск от развитие на дихателна недостатъчност с обструк­тивни епизоди, кислородозависимост и в по-голяма възраст – компрометирани белодробни функционални тестове.


Деца с вродени сърдечни малформации

Честотата на вродените сърдечни заболявания е около 6-8 бебета на 1 000 раждания и имат RSV етиология. При децата с хемодинамично значими вродени сърдечни заболявания засягането на хемодинамиката, животозастрашаващото състояние, нуждата от спешни оперативни интервенции и компрометираната дихателна функция и оксигенация, са моментите заради които влиза в съображение препоръката за профилактика на RSV инфекциите. Всяко респираторно усложнение би застрашило допълнително състоянието им. Тежката RSV инфекция в тази популация може да забави операцията, или да влоши нейния изхода и постоперативното възстановяване.


Други рискови групи

  • Деца с кистична фиброза (муковисцидоза) – високорискова група за RSV инфекция поради нарушен имунен отговор и намалена респираторна функция. Рискът от тежки RSV инфекции нараства и поради честите епизоди на белодробно възпаление и бактериални инфекции.
  • Деца с Даун синдром (Down Syndro­me) и други генетични дефекти – високорискова група за RSV инфекция поради недобре развити бели дробове. Децата с ДС са имунокомпрометирани, често възникват и други усложнения на дихателните пътища – ларингомалация, трахеомалация и бронхомалация.
  • Рискови са и децата с трансплантирани органи, присаден костен мозък, СПИН. При тези рискови групи няма достатъчни наблюдения.


Диагностика на RSV

Диагностицирането на RSV инфекцията може да се извърши въз основа на клиничната картина, възрастта на пациента и времето на настъпване на инфекцията. Диагнозата може да се потвърди чрез откриване на вируса в назален секрет или аспират от горните дихателни пътища. Друг метод за диагностика е верижната реакция обратна транскриптаза–полимераза.

Клинична картина:

Пациентите с инфекция с респираторен синцитиален вирус (RSV) проявяват два или повече от следните симптоми:

  • Фебрилитет – обикновено субфебрилност.
  • Кашлица – влажна, обструктивна.
  • Тахипнея.
  • Цианоза – толкова по-изразена, колкото по-малко е детето.
  • Ретракции на гръдната мускулатура.
  • Стенене.
  • Шумно дишане, хрипове.
  • Апнея, дехидратация, асоциирани бактериални инфекции.


Диференциалната диагноза включва:

  • Аденовирус.
  • Астма.
  • Бронхиолит.
  • Круп.
  • Грип.
  • Неонатален сепсис.
  • Други респираторни вируси.
  • Пневмония.
  • Аспирация.


Основни насоки на превенцията на RSV инфекциите при високорисковите деца в България

На първо място е обучението на родителите и медицинския персонал за намаляване на рисковата експозиция и предаването на вируса. По време на сезона на RSV в България (от октомври до април) е необходимо в обкръжаващата детето среда да се вземат такива елементарни предпазни мерки като измиване на ръцете, избягване на контакт с други деца, намаляване ескпозицията на тютюнев дим, по възможност детето да не бъде сред големи групи (напр. детска градина или ясла).

Единствената специфична профилактична мярка е приложението на хуманизирано моноклонално антитяло срещу RSV.

Към момента в период на клинични проучвания са препарати за предот­вратяване на RSV при здрави новородени, които са на гестационна възраст над 35 седмици към момента на раждането, и няма специфични лекарства за лечение на активна RSV инфекция.

Лекарство (паливизумаб) е одобрено от FDA и Европейската агенция по лекарствата (EMA) за предотвратяване на сериозно заболяване, причинено от RSV при недоносени новородени на гестационна възраст ≤35 седмици и деца с последици от белодробно заболяване или вроден сърдечен порок в неонаталния период. Досега съществуващият паливизумаб е активен в тялото за около месец и приложението му е всеки месец в продължение на около 5 месеца по време на сезона с RSV всяка година. Високата му цена и описаният начин на приложение го прави неприложим при всички здрави новородени. И до момента Американската академия по педиатрия (American Academy of Pediatrics) е издала насоки, които ограничават употребата му до новородени, които са родени на гестационна възраст под 29 седмици. В България ситуацията е същата с определени условия при терапията на тези деца.

Показанията за профилактика с помощта на анти-РСВ моноклонални антитела в БГ за 2017 г. са:

  • Недоносени деца с г.в. ≤28 седмици и бронхопулмонална дисплазия на възраст до 12 мес.
  • Недоносени деца с г.в. 29-35-та седмици и бронхопулмонална дисплазия на възраст до 6 месеца.
  • Деца до 2-годишна възраст и прилагано лечение през предходни 6 мес. (кислород, бронходилататори, диуретици, кортикостероиди).
  • Вродено сърдечно заболяване: деца с хемодинамично значими вродени сърдечни пороци, вкл. деца, претърпели сърдечно-съдова операция, продължаващи да бъдат изложени на висок риск от РСВ инфекция.

НЗОК – изисквания и противопоказания за ваксинопрофилактика
http://www.dolbo.blgrad.net/downloads/Iziskvania_Bronchopulm_dyspl__.pdf

Критериите за поставянето на диагнозата „бронхопулмонална дисплазия” са обект на неонатологичните и пумологичните отделения, както и класифицирането на вродените сърдечни малформации на детските кардиологични отделения, като изискването е те да бъдат коректно отразени в епикриза. Протоколът се издава от специализирана комисия в лечебно заведение за болнична помощ, сключило договор с НЗОК и одобрение от РЗОК по мястото на избор на личен лекар.

Като забележка може да се посочи, че по възможност първата доза е добре да бъде сложена преди настъпването на RSV сезона, т.е. за България това е началото на м. октомври, като продължителността на поставянето може да бъде до края на м. април следващата година. Важно уточнение е съвместимостта на профилактиката за RSV с имунизационния календар и пълната им съвместимост.
  

 

  

 
книгопис:
1.    Протокол на БАН.
2.    Адаптация по Stewart et al., 2013 Abbvie.
3.    International Vaccine Access Center, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, MD 21231, USA.
4.    PubMed:Vol. 187, No. 9 | May 01, 2013.
5.    RSV Neonatal Network.
6.    N Engl J Med 2013; 368:1791-1799May 9, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1211917.