Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2017

Лечение на пневмония придобита в обществото при деца

виж като PDF
Текст A
д-р Ирен Цочева, дм
Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска”, МФ, МУ–София


Острите инфекции на долните дихателни пътища остават основна причина за заболеваемост и годишно водят до 1.4 милиона смъртни случая при деца <5 год.[3]. Терминът "придобита в обществото пневмония" се използва, за да се разграничат случаите на въртеболнично възникнала пневмония, при която спектърът на причинители е специфичен. В детската възраст придобитата в обществото пневмония е много по-честа и в настоящата статия ще я наричаме само пневмония.

С откриването на пеницилина от Флеминг през 1928 г. започва нова ера в лечението на бактериалните инфекции, но още на лекцията по време на връчването на Нобеловата му награда през 1945 г. ученият предупреждава за заплахата от развитие на антибиотична резистентност. За съжаление, днес това е все по-осезаемо чувстващ се проблем. През последното десетилетие се наблюдава рязко увеличение на разпространението на антимикробната резистентност на респираторните патогени, което е предимно към масово използваните антибиотици. От друга страна, общоприето е схващането, че навременната и подходяща терапия е от съществено значение за намаляване на продължителността и усложненията на заболяването[6].


Етиология на пневмонията при деца

За съжаление, поради множество причини е изключително трудно да се установи микроорганизмът, причинител на пневмонията при конкретното дете. Първо, през първите години от живота, когато честотата на заболяването е най-висока, получаването на секрети от долните дихателни пътища е изключително трудно, а инвазивни методи (бронхоскопия и бранхо-алвеоларен лаваж) се използват само при клинични показания, какъвто е случаят с персистираща или повтаряща се пневмония или пневмония при имунокомпрометирани пациенти. Второ, резултатите от култури от ГДП могат да са подвеждащи, защото те нормално съдържат бактерии, типични причинители на пневмония. Поради тези причини в клиничната практика възможната етиология на пневмонията се базира на епидемиологични проучвания, включващи деца от различни възрастови групи[4].

Много голям брой микроорганизми могат да причинят пневмония при деца. След въвеждането на съвременните молекулярно-генетични методи за изследване (PCR) се установи, че вирусите са възможен причинител на пневмонии в 30-73% и то предимно при деца до 5 год.[7]. Най-често се изолира респираторно синцитиален вирус (в около 30%), последван от риновирус, грипен, парагрипен, адено, човешки метапневмо (hMPV), корона и бока вируси. Коинфекции се наблюдават в 30-40% от случаите, като могат да бъдат както вирус–бактерия, така и вирус–вирус[12]. При коинфекциите честотата на инфилтративна (алвеоларна) пневмония е по-висока.

Бактерии се установяват в по-малък брой случаи на деца с пневмония, като възрастовото им разпределение е показано в Табл. 1. Най-честите причинители са Streptococcus pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, които варират според възрастта. S. pneumoniae е основният бактериален патоген при деца <5 години с пневмония, когато е отговорен за ~30% от всички случаи[10]. С въвеждането на PCR методи се установи, че бактериална ДНК може да се открие и при пациенти с отрицателни хемокултури[1]. При усложнена пневмония се изолират серотипове 1, 3 и 5, докато за инвазивната пневмония е характерен серотип 19. С масовото въвеждане на конюгираните пневмококови ваксини се наблюдава т.нар. серотипова замяна, т.е. ваксиналните серотипове почти изчезват, но се изявяват неваксинални такива. В страните като България, използващи 10-валентна ваксина, от значение са серотипове 3 и 19А[11]. Здравото носителство на S. pneumoniae в назофарингеални секрети достига до 80% при децата <6 год. По тази причина при изолирането му от ГДП той се приема като възможен причинител на пневмония, само в случаите на рентгенологично доказан инфилтрат[8]. През последните години М. pneumoniae се очертава като важен причинител на пневмония в педиатрията. Преобладаването му зависи от възрастта и според много автори е основен етиологичен агент при деца >5 год.[5]. По отношение на другите бактерии, Streptococcus agalactiae и Escherichia coli са характерни за неонаталния период и протичат с тежка клиника на сепсис. Chlamydophila trachomatis също преминава в плода по време на вагинално раждане, но клинически се манифестира едва от 3-та до 6-та седмица. Не трябва да забравяме и Bordetella pertussis. Поради краткото запазване на постваксиналния имунитет и недостатъчната ефективност на ацелуларната ваксина срещу коклюш, тази бактерия продължава да циркулира[9]. След въвеждането на ваксина срещу Haemophilus influenzae тип b значението му като причинител на пневмония рязко намаля. Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes се изолират рядко и то при тежки усложнени случаи на недоносени или имуносупресирани пациенти.

Chlamydophila pneumoniae е основно ко-патоген при деца >5 год. Многобройни проучвания през последните 20 години показват, че клиничната картина, рентгеновият образ и острофазовите белтъци, С-реактивен протеин (CRP) и прокалцитонин не могат да бъдат надежден критерий за диференциране на бактериална от вирусна пневмония, поради значително припокриване на резултатите при двете групи. Това подчертава ролята на възраст-базираната емпирична терапия на пневмонията при деца.

Таблица 1: Основни бактериални причинители на пневмония при деца

Причинител

Възраст

0-1 мес.

1-3 мес.

3 мес.-5 год.

5-18 год.

Streptococcus pneumoniae

+

+++

++++

+++

Haemophilus influenza

±

+

+

±

Streptococcus pyogenes

-

+

+

+

Staphylococcus aureus

++

++

+

+

Streptococcus agalactiae

+++

+

-

-

Escherichia coli

++

+

-

-

Mycoplasma pneumoniae

-

+

+++

++++

Chlamydophila pneumoniae

-

+

+

++

Chlamydophila trachomatis

+

++

-

-

Bordetella pertussis

+

++

+

+

++++: много чест; +++: чест; ++: относително рядък; +: рядък; ±: много рядък; -: липсва; #: основно нетипируеми след въвеждане на Hib ваксина

    


Оценка на тежестта на пневмонията

Поради така представените трудности в етиологичната диагноза по-съществено за педиатъра е правилното и навременно насочване за болнично лечение при тежките случаи. В педиатрията няма разработена точкова система, подобна на CURB-65 и SMART-COP score, при възрастните за оценка на тежестта на пневмонията. Според последните препоръки индикациите за хоспитализация са:

  • Възраст <3-6 мес.
  • Кислородна сатурация <92%, цианоза.
  • Дихателна честота >70/мин. при кърмачета и >50/мин. при по-големи деца.
  • Сигнификантна тахикардия, след взимане под внимание на фебрилитета.
  • Затруднено дишане, тираж, апноични паузи.
  • Симптоми на дехидратация или отказ от хранене при кърмачета.
  • Невъзможност семейството да осигури адекватно лечение и грижи.

Децата с подлежащи хронични сърдечни, белодробни заболявания и имунни дефицити също се хоспитализират[6,10].


Антибиотично лечение при пневмония

Антибиотичната терапия се предписва въз основа на алгоритъм, при който, в допълнение към възрастта на пациента, се отчита тежестта на заболяването. Децата с лека пневмония, които могат да бъдат проследявани и за които всички налични епидемиологични, клинични, лабораторни и радиологичните данни ясно показват вирусна инфекция, трябва да се лекуват симптоматично[6]. Този подход е приложим само при възможност за последващо проследяване и преоценка в зависимост от развитието на заболяването. Най-общите принципи на емпиричната антибиотична терапия са представени в Табл. 2. Важно е да се отбележи, че последните проучвания показват, че пероралният амоксицилин, приложен във висока доза (т.е. 80-90 mg/kg/ден) е ефективен колкото парентерален пеницилин при лечение на пневмония с различна тежест[2]. При тежки случаи, неуспех на началното лечение и деца, които не са напълно имунизирани срещу Hib, се препоръчва лечение с амоксицилин-клавуланова киселина или трето поколение цефало­спорини[6]. Още от 2-годишна възраст M. pneumoniae се намесва като чест причинител, което е в основа на препоръките за добавяне на макролиден антибиотик при тежки случаи. Експерименталните данни показват, че макролидите са ефикасни и благодарение на имуномодулаторните свойства са в допълнение към антимикробния си ефект[13].

Таблица 2: Емпирична антибиотична терапия на пневмония, придобита в обществото при деца

 

Типична пневмония

Атипична пневмония

Амбулаторно лечение

<5 години

I линия

Amoxicillin p.os 90 mg/kg/ден в 2 дози.

II линия

Amoxicillin clavulanate 90 mg/kg/ден в 2 дози (отнесено към amoxicillin).

I линия

Azithromycin p.os 10 mg/kg ден 1, последван от 5 mg/kg ден 2-5.

II линия

Clarithromycin 15 mg/kg/ден в 2 дози.

≥5 години

I линия

Amoxicillin p.os 90 mg/kg/ден в 2 дози до максимална доза 4 g/ден. При невъзможност по клинични, лабораторни и рентгенови данни да се изключи атипична пневмония, се прибавя макролид.

II линия

Amoxicillin clavulanate 90 mg/kg/ден в 2 дози (отнесено към amoxicillin) до максимална доза 4 g/ден.

I линия

Azithromycin p.os 10 mg/kg ден 1, последван от 5 mg/kg ден 2-5, до максимална доза 500 mg ден 1 и 250 mg ден 2-5.

II линия

Clarithromycin 15 mg/kg/ден в 2 дози до максимална доза 1g ден.

Doxycycline 2-4 mg/kg/ден в 2 дози, при деца >7 год.

Болнично лечение

Всички възрасти

I линия

Ampicillin 150-200 mg/kg/ден в 4 дози през 6 часа.

II линия

Ceftriaxone 50-100 mg/kg/ден на 12-24 часа, МДД 4 g.

При съмнение за MRSA S. aureus комбинирана терапия с:

Vancomycin 40-60 mg/kg/ден на 6-8 ч. или

Clindamycin 40 mg/kg/ден на 6-8 ч.

I линия

Azithromycin (добавен към β-лактам, ако причинителят не е установен) i.v/p.os 10 mg/kg ден 1, последван от 5 mg/kg ден 2-5, до максимална доза 500 mg ден 1 и 250 mg ден 2-5.

II линия

Clarithromycin (добавен към β-лактам, ако причинителят не е установен) 15 mg/kg/ден в 2 дози до максимална доза 1 g ден.

Doxycycline 2-4 mg/kg/ден в 2 дози, при деца >7 год.

    


Продължителност на лечението

Препоръчваната продължителност на антибиотичното лечението варира от 7 до 14 дни в зависимост от тежестта на пневмонията, но липсват надеждни сравнителни проучвания. При усложнена пневмония (т.е. парапневмоничен излив, некротизираща пневмония, пневматоцеле и абсцес на белите дробове), продължителност­та на лечението е до 3-6 седмици в зависимост от типа на усложненията и клиничната еволюция[14]. Преход от парентерално към перорално антибиотично лечение се предприема при пациенти с отчетливо клинично подобрение, афебрилни в продължение на поне 24-48 часа и без диария или повръщане[6]. Причините за неуспех на емпиричното антибиотично лечение се търсят в: избор на неподходящ медикамент, недостатъчна доза, неправилен режим на прием на антибиотика, резистентен щам или развитие на парапневмонично усложнение, като плеврит или абсцес.


Заключение

Използването на алгоритми за лечение на пневмония доведе до по-ниска смъртност в индустриализираните страни, но развитието на антимикробна резистентност прави бъдещето на този подход несигурно. През последното десетилетие резистентността на най-често срещаните респираторни патогени (като S. pneumoniae и H. influenzae) към най-често използваните антимикробни препарати се увеличи драстично. По тази причина педиатрите трябва да бъдат информирани за разпространението на антибиотичната резистентност, нейните основни механизми, както и да познават разработените световни програми за „съхранение“ на антибиотиците. Широкото използване на нови пневмококови конюгатни ваксини през следващите години ще е важно за намаляването на пневмококовата пневмония, но поради серотипова замяна дългосрочните ефекти от имунизацията не са ясни. За избягване на ненужното антибиотично лечение при вирусни пневмонии е необходимо разработване на нови високочувствителни методи за отдиференцирането им от бактериалните такива. И не на последно място, консенсусите за лечение и антимикробните програми трябва да бъдат осъвременявани и както специалистите, така и общопрактикуващите лекари своевременно запознавани с промените в тях.
  

  

  
книгопис:
1.    И. Цочева. Пневмония при деца – обзор и случаи от клиничната практика. Medical Magazine 2015;14:10-12.
2.    Atkinson M, Lakhanpaul M, Smyth A, et al. Comparison of oral amoxicillin and intravenous benzyl penicillin for community acquired pneumonia in children (PIVOT trial): a multicentre pragmatic randomised controlled equivalence trial. Thorax 2007; 62: 1102–1106.
3.    Black RE, Cousens S, Johnson HL, et al. Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis. Lancet 2010; 375: 1969–1987.
4.    Cardinale F, Capiello AR, Mastrototaro MF, et al. Community-acquired pneumonia in children. Early Hum Dev 2013; 89: Suppl. 3, s49–s52.
5.    Defilippi A, Silvestri M, Tacchella A, et al. Epidemiology and clinical features of Mycoplasma pneumoniae infection in children. Respir Med 2008; 102: 1762–1768.
6.    Esposito S, Cohen R, Domingo JD, et al. Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia: do we know when, what and for how long to treat? Pediatr Infect Dis J 2012; 31: e78–e85.
7.    Esposito S, Daleno C, Prunotto G, et al. Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia: results of a study of 17 respiratory viruses. Influenza Other Respir Viruses 2013; 7: 18–26.
8.    Esposito S, Marchese A, Tozzi AE, et al. DNA bacterial load in children with bacteremic pneumococcal community-acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013; 32: 877–881.
9.    Greco D, Esposito S, Tozzi A, et al. Whooping cough, twenty years from acellular vaccines introduction. Ann Ig 2015; 27: 415–431.
10.    Harris M, Clark J, Coote N, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011; 66: Suppl. 2, ii1–ii23.
11.    Htar Т, Christopoulou D, Schmitt H. Pneumococcal serotype evolution in Western Europe. BMC Infect Dis. 2015 Oct 14;15:419. doi: 10.1186/s12879-015-1147-x.
12.    Lucero MG, Dulalia VE, Nillos LT, et al. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing vaccine-type invasive pneumococcal disease and X-ray defined pneumonia in children less than two years of age. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD004977.
13.    Principi N, Esposito S. Paediatric community-acquired pneumonia: current concepts in pharmacological control. Expert Opin Pharmacother 2003; 4: 761–777.
14.    Principi N, Esposito S. Management of severe community-acquired pneumonia of children in developing and developed countries. Thorax 2011; 66: 815–822.