Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2017

Рационална фармакотерапия на острите респираторни инфекции. Нови възможности

виж като PDF
Текст A
Асен Куцаров1, Сава Огнянов2
2Главен асистент, д.ф., Факултет Химия и Фармация, СУ „Св. Климент Охридски”


Въведение

В продължение на много години острите респираторни инфекции (ОРИ) и грипът заемат значимо място в човешката патология. Най-често се причиняват от вируси. Според редица изследователи вирусите ОРИ съставляват около 90% от всичките ОРИ. Познати са повече от 200 вируси. Най-често се установяват: грипни, парагрипни, риновируси, аденовируси, корона вируси, коксаки вируси, респираторно-синцитиален вируси и др. Честотата на ОРИ инфекциите непрекъснато нараства. Този факт се обуславя от съвременния начин на живот и редица социално-икономически условия. Според някои изследователи за период от една година (2010-2011) в Русия честотата на ОРИ е нараснала с 21.6%, а тази на грипа почти два пъти, като достига честота от 417 болни на 1000 души в епидемичния период. ОРИ заемат водещо място в структурата на детските заболявания и съставляват 90% от болестите на дихателната система. Засягат масово децата на възраст 2-6 години. За разлика от честотата им при възрастните, която е до 4 епизода годишно, при децата е двойно по-голяма.

Установено е, че повтарящите се респираторни инфекции в детската възраст спомагат за формиране на придобития имунитет, но от друга страна, рецидивиращите инфекции способстват развитието на хронични заболявания на дихателната система.

Рецидивиращите инфекции на дихателната система са ключ за развитие на хронични аденоидити и тонзилити, обструктивни бронхити, рецидивиращи ларинготрахеити, бронхиална астма, водещи до повишена сенсибилизация на организма и формиране на функционални нарушение на сърдечно-съдовата и дихателна система. Честотата на ОРИ е пряко свързани със значителни социално-икономически разходи.

Горните дихателни пътища, от една страна, представляват бариера, а от друга, входна врата за патогенни микроорганизми.

Бариерната функция на горните дихателните пътища обуславя като цяло естествената защита на организма и в частност тази на респираторния тракт. При попадане на микробен причинител върху лигавицата на респираторния тракт възниква защитна реакция от страна на макроорганизма, включваща две форми на протекция: мукоцилиарна и имунна. При физиологични условия защитната система на организма възпрепятства разпространението на вируси и бактерии в дихателните пътища.


Фактори на местния имунитет

Основната входна врата за патогенната флора, както стана ясно, е лигавицата на носа и фаринкса. Местната система на защита се реализира от неспецифични и специфични фактори. Неспецифичната защита се осъществява от фагоцити и хуморални фактори, разположени във финия слой секрет, покриващ лигавицата. Хуморалните фактори са представени от интерферон, лизозим, опсонини, система на комплемента и др.

Важен фактор на неспецифичната защита е мукоцилиарният клирънс. Той обезпечава бариерната, имунологична и очистителна функция на респираторния тракт. Важен фактор на неспецифичната защита на дихателната система е кашличният рефлекс, който „изгонва“ от дихателните пътища чуждите субстанции. Елиминирането на чуждите субстанции и микроорганизми, попаднали чрез вдишвания въздух върху лигавицата на носа, е резултат от полепването им към гелната съставка на секрета и придвижването им от ресничестия епител към назофаринкса, откъдето чрез акта на гълтане попадат в стомаха.

Специфичната защита се осъществява от лимфоидния гърлен пръстен на Валдайер-Пирогов и системата MALT.


Патогенеза на ОРИ

Между външната среда и защитните системи на организма съществува динамично равновесие, което често е неустойчиво. При увреждане на епитела, нарушение на мукоцилиарния клирънс и нарушение в местния имунитет, микроорганизмите преодоляват защитните бариери и се адхезират към респираторния епител. В резултат на това се развива патологичен процес, в основа на който лежи възпалението. В началото възпалителният процес ангажира само повърхностния слой на лигавицата. При персистирането му се създава потенциална възможност за дълбоки и тежки изменения в лигавицата и активиране на собствената микробна флора.

Активирането и размножаването на бактериите, на фона на остра вирусна респираторна инфекция, е причина за възникване на усложнения (тонзилити, отити, риносинуити, обструктивни бронхити и пневмонии).


Особености на ОРИ в детската възраст

Известно е, че детската възраст (особено ранната и предучилищната) се характеризира с висока чувствителност към вируси и бактерии. Резултат на това е високата заболеваемост от ОРИ. През този период от живота на детето е характерна морфологична и функционална незрялост на дихателната система, както и инсуфициентност в регулацията й. Биоценозата на горните дихателни пътища се намира в стадий на развитие. Противоинфекциозният имунитет в детската възраст е слабоефективен, в сравнение с този при възрастните. Налице е инсуфициентност на локалния лигавичен имунитет, свързана с понижен синтез и ниски нива на секреторен IgA.

Според някои изследователи децата до 3 години боледуват от 4 до 12 пъти в годината от ОРИ, от 3-6 години средно 6 пъти годишно, а учениците около 3 пъти за една година. Характерно за детската възраст е, че една лека ОРИ може да доведе до тежка екзацербация на придружаващо хронично заболяване, както и по-често до развитие на бактериално усложнение. По тези причини ОРИ в детската възраст изискват сериозно отношение, своевременно и адекватно диагностично и терапевтично поведение.


Клинична картина на ОРИ

При вирусните инфекции равновесието между защитната система и патогенните фактори е нарушено, в резултат на което е възпалението на респираторния тракт. Епителните клетки на дихателните пътища се увреждат от вирусното въздействие, отделят медиатори на възпалението, които активират нервно-рефлекторни механизми и могат да доведат до развитие и на хронично възпаление. ОРИ се характеризират клинично със симптомо-комплекс, включващ възпалителни изменения в назофаринкса (затруднено носно дишане, патологична носна секреция, болки в гърлото), кашлица, явления на интоксикация (фебрилитет, отпадналост, мускулни и ставни болки).

Острите респираторни инфекции се причиняват от различни вируси. Това обуславя различие в клиничните симптоми, продължителността и тежестта на протичане. Установено е, че риновирусите засягат предимно носната и назофарингеална лигавица, аденовирусите имат афинитет към лигавицата на мезофаринкса, а респираторно-синцитиалният вирус проявява афинитет към лигавицата на трахеята и бронхите. Симптоми на тежка обща интоксикация са особено характерни за грипната инфекция, докато леко протичащо катарално възпаление на назофаринкса е типично за риновирусните инфекции.


Фармакотерапия на ОРИ

Терапевтичният обем на ОРИ зависи от причинителя, тежестта на протичане на инфекцията, възраст и други фактори. Терапията на респираторните инфекции е етиотропна, патогенетична, симптоматична и общоукрепваща.

  • Етиотропна терапия – противовирусна, антибактериална.
  • Патогенетичната терапия е насочена към повлияване на възпалението на респираторния тракт, т.е. противовъзпалителен ефект.
  • Симптоматична терапия – въздейства върху основните симптоми. Прилагат се деконгестанти, антихистамини, температуропонижаващи средства, муколитици и др.

Етиотропната терапия в качеството на противовирусна и антибактериална се прилага при спазване на строги показания. Към настоящия момент етиологично лечение е възможно единствено при грипната инфекция. То включва т.нар. невраминидазни инхибитори, блокиращи вирусната репликация. Тези средства е нужно да се включат максимално рано (минути, часове до 24 ч.) от началото на симптомите и проявяват ефект само върху грипната инфекция.

Антибактериална терапия в болшинството от случаите не се налага, поради приоритетната вирусна етиология на ОРИ. Ранното включва на антибактериални средства не съкращава периода на боледуване, не повлиява тежестта на протичане на инфекцията, не намалява риска от възникване на усложнения и създава условия за развитие на бактериална резистентност и формиране на бактериални биофилми. Биофилмите имат водеща роля в патогенезата на хроничното възпаление и инфекция. Антибактериалната терапия по правило е емпирична. Средствата на пръв избор са медикаменти с широк спектър на действие, покриващ най-честите респираторни патогени, бактерицидно действащи, в оптимални дози и адекватен курс на лечение.

Противовъзпалителната терапия играе важна роля при редица патологични процеси, възникващи в организма като резултат от респираторната инфекция.

За превенция на сериозни последствия от ОРИ е необходимо още при появата на първите катарални симптоми да започне прием на противовъзпалителни средства, които блокират възпалението и намаляват риска от възникване на усложнения. Резултат от противовъзпалителната терапия е и ефективно повлияване на симптомите на острото възпаление.

Един от малкото препарати, оказващи патогенетично въздействие върху острото респираторно възпаление, е фенспирид хидрохлорид. Фенспирид при клинични изследвания демонстрира противовъзпалителен, антихистаминов, спазмолитичен и противокашличен ефект. Противовъзпалителният ефект се дължи на инхибиране на фосфолипаза А2, индуцираща „каскадата“ на арахидоновата киселина. Резултат на това е инхибиране синтеза на проинфламаторите: простагландини, левкотриени и тромбоксан.

Освен това фенспирид блокира рецепторите Н1, a1-адренеергичните рецептори и инхибира синтеза и секрецията на цитокини.

Резултат от противовъзпалителния ефект на фенспирид е намаляване на възпалителния тъканен оток, инхибиране на секреторната активност на чашковидните клетки и жлезите в субмукозата, супресия на факторите, отговорни за хемотаксиса и миграция на клетки в огнището на възпаление. Тези ефекти обуславят намаление на патологична секреция, т.нар. „подсушаващ ефект“ и деструкцията на клетките и тъканите (Фиг. 1).

Фигура 1:

    

   
Противокашличният ефект на фенспирид се дължи на намаляване на лигавичния оток, подтискане на хиперсекрецията и бронходилатативния ефект. Средство на избор в търговската мрежа с активна съставка фенспирид хидрохлорид е Siresp sir.
Siresp със своя противовъзпалителен ефект заема ключово място в състава на комплексното лечение на ОРИ. Той осигурява положителен ефект върху симптомите и съкращава периода на боледуване.

Siresp е изключително ефективен и безопасен препарат. Прилага се след 2-годишна възраст в доза 4 mg/kg. Siresp сироп се прилага при деца в следната доза: до 10 кг – 3 пъти по 5-7 ml, над 10 кг – 3 пъти по 10-20 ml, възрастни – 3 пъти по 15-30 ml. Лечението продължава 7-10 дни, като значими ефекти се отчитат на 3-тия ден от началото на лечението, а на 5-6-ия ден при болшинството от наблюдаваните пациенти оплаквания липсват (Фиг. 2).

Фигура 2:



     

В терапевтичния план на ОРИ важно място заема ибупрофенът. Той се отнася към групата на НСПВС. Дългогодишните проучвания относно ефективността и безопасността го поставят като средство на пръв избор при висока температура и лека до умерена болка.

Прилага се от 2 месеца. Той притежава бърз и мощен аналгетичен, антипиретичен и периферен противовъзпалителен ефект.

Периферният му противовъзпалителен ефект е особено нужен в началото на лечението на ОРИ. Благодарение на това освен бързо и ефективно повлияване на основните (фебрилитет, главоболие, отпадналост, мускулни и ставни болки) симптоми, осигурява и превантивен ефект относно задълбочаване на патологията и развитие на усложнения. В тази светлина ибупрофен е медикамент както за симптоматично, така и за патогенетично лечение на ОРИ. Редица проучвания, сравняващи профила на безопасност на основните медикаменти за симптоматично лечение на ОРИ, установяват сравнима или по-ниска честота на странични ефекти, сравнени с тези на парацетамол и ацетилсалициловата киселина. Това го прави обоснован избор за инициираща терапия на ОРИ в детската възраст. От тази група подходящ продукт е Panactiv sir. Прилага се в доза 20-30 mg/kg/24 h разпределена в три приема.

Oсновните предимства на препарата се изразяват в мощния периферен антиинфламаторен ефект, а специалната му формула премахва неприятния горчив вкус на ибупрофена. Това улеснява приема в детската възраст, повишава къмплайнса и осигурява спокойствие на родителите.

Симптоматичната терапия има съществено място в лечението на ОРИ. Тя осигурява за кратко време контрол над клиничните прояви, но не оказва влияние върху възпалителния процес. Нуждата от симптоматично лечение е обоснована с оглед бърза и ефективна супресия на основните симптоми, което създава удовлетвореност в пациента, подобрява общото състояние, самочувствието и работоспособността.

Затрудненото носно дишане и патологично повишената носна секреция са чест симптом на ОРИ. Това налага прилагането на локални и системни деконгестанти. Поради страничните ефекти на системните деконгестанти и възрастовите ограничения, последните се прилагат по рядко. Най-често се използват локални деконгестанти. Водещо място заема xylometazoline hydrochloride.

Ксилометазолинът има бърз и мощен съдосвиващ ефект върху носната лигавица. Това осигурява бързо подобряване на носното дишане, намаляване продукция на носен секрет и индиректно повлиява главоболието, сълзотечението, адинамията и общото състояние. Локалният деконгестивен ефект осигурява потенциална възможност за прекъсване на порочния кръг: локално възпаление-системно възпаление-общо респираторно възпаление. Препарат на избор от тази група е Xylogel spray. Xylogel spray съществува под две форми 0.05% и 0.1%. Това осигурява възможност за широко възрастово приложение (от 3 години до дълбока старост). Специалната му формула осигурява оптимално, дифузно и продължително въздействие (8-12 часа) върху носната лигавица, съчетано с удобство и липса на неприятни вкусови усещания. Прилага се 3 пъти по 1-2 впръсквания във всяка ноздра за период 3-5 дни.

Други симптоматични средства, които се прилагат в лечението на ОРИ, са комбинирани средства с общоукрепващ, противовъзпалителен и имуностимулиращ ефект. Специално място заема групата на фитопродуктите. Последната в годините доказа своята безопасност и ефективност, проучени от дълбока древност. Нови възможности за избор от тази група са Herbalor kids hot, Herbalor гърло и Herbalor kids imuno sir.

Herbalor kids hot е прахообразна напитка с вкус на малина, подходяща за деца над 3 год. Тя съдържа специална формула АктиБлокер, включваща 7 съставки. Прилага се сутрин и вечер по 1 саше и осигурява имуностимулиращ ефект при болните с ОРИ.

Herbalor гърло са пластили за възпалено гърло, съдържащи: корен от бяла ружа, мащерка, екстракт от плод на бъз, витамин С, масло от градински чай, лимоново масло, ментол и масло от мащерка. Прилагат се 2-4 табл. дневно за период от 5-7 дни.

Herbalor kids imuno sir. се прилага при деца над 3 год. Съдържа комплекс от 5 специално подбрани съставки: вит. С, рутин, екстракт от плод от шипка, екстракт от плод от бъз и екстракт от цвят на бъз. Прилага се еднократно или двукратно по 10 ml. С цел подсилване на имунитета се препоръчва един месец приложение преди есенно-зимния сезон (август или септември) в дозировка от 10 ml еднократно дневно.

          

   
Заключение

ОРИ са чести и социално-значими заболявания. Особеностите на детската възраст обуславят двойно по-високата им честота, отколкото тази при възрастни. С оглед предимно на вирусната етиология, етиотропно лечение с изключение на грипната инфекция към настоящия момент не е разработено. Терапията на вирусните ОРИ е патогенетична, симптоматична и общоукрепваща. Тя е насочено към прекъсване на патогенетичния порочен кръг, повлияване на основните симптоми и подсилване на имунитета.

Своевременното лечение осигурява бързо и ефективно въздействие върху патологичния процес, подтискане на основните симптоми, подобряване качеството на живот на пациента, скъсяване периода на боледуване и превенция на усложненията. За постигане на оптималната ефективност важно условие е терапевтичният подход да бъде комплексен с фокус към етиологията, патогенезата и симптоматиката.
  

   
   

  

книгопис:
1.    Бердникова Н.Г., Мальцева Н.А., Цой А.Н. Место фенспирида в фармакотерапии респираторных заболеваний. Consilium Medicum. 2007; 10 (12): 64–9.
2.    Гълъбов И. , Инфекции на горните дихателни пътища, Практическа педиатрия, 2001, бр. 3, стр. 3-6.
3.    Дворецкий Л.И., Полевщиков А.В., Соколов А.С. Эффективность противовоспалительной терапии при острых респираторных вирусных инфекциях у взрослых в амбулаторной практике: результаты программы «ЭСКУЛАП». Consilium Medicum 2006; 8 (10).
4.    Ершов Ф.И., Касьянова Н.В., Полонский В.О. Возможна ли рациональная фармакотерапия гриппа и других ОРВИ? Consilium Medicum. 2003; 5 (6): 59–66.
5.    Кендерова В. Остри респираторни инфекции в детската възраст. Мединфо, 2009; бр. 8.
6.    Козлов В.С. Роль воспаления в патогенезе респираторных заболеваний. Cons. Med. 2003; 5 (10): 213–25.
7.    Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра. М.: Медпрактика, 2004.
8.    Малашенкова И.К., Дидковский Н.А. Современные подходы к профилактике и лечению ОРВИ и гриппа. Рус. мед. журн. 2006; 14 (27): 1968–73
9.    Малкоч А.В., Анастасевич Л.А., Боткина А.С. Острые респираторные заболевания и возможности иммуномодулирующей терапии. Лечащий врач. 2008; 8: 58–62.
10.    Овсянникова Е.М., Коровина Н.А. Роль противовоспалительной терапии в лечении острых респираторных заболеваний у детей. Cons. Med. Педиатрия. 2007; 2: 10–2.
11.    Переновска П. Остри респираторни инфекции в детската възраст-диагноза, лечение и усложнения. Мединфо, 2012; бр. 3.
12.    Самсыгина Г.А. Противовоспалительная терапия острых респираторных инфекций у детей. Педиатрия. 2011; 90 (1): 102–6.
13.    Самсыгина Г.А. Противовоспалительная терапия при лечении органов грудной клетки. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2016; 1: 52–3.
14.    Самсыгина Г.А. Кашель у детей (патофизиология, клиническая интерпретация, лечение). М.: Педиатрия. 2016.
15.    Спичак Т.В. Место противовоспалительной терапии при острых респираторных заболеваниях у детей. Педиатрия. 2012; 91 (5): 67–73.
16.    Bessler WG, vor dem Esche U, Masihi N. The bacterial extract OM-85 BV protects mice against In uenza and Salmonella infection. Intl Immunopharmacol 2010; 10: 1086–90.
17.    Busse WW, Gern JE, Dick EC. The role of respiratory viruses in asthma. Ciba Found Symp 1997; 206: 208–13.
18.    Del-Rio-Navarro BE, Espinosa RF, Flenady V, Sienra-Monge JJ. Immunostimulants for preventing respiratory tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev2006; 4: CD004974.
19.     Evrard Y, Kato G, Bodinier MC et al. Fenspiride and inammation in experimental pharmacology. Eur Resp Rev 1991; 1 (rev. 2): 93–100. 3.
20.    Friedlander SL, Busse WW. The role of rhinovirus in asthma exacerbations. J Allergy Clin Immunol 2005; 116 (2): 267–73.
21.    Haaheim L, Pattison J, Whitley R. A practical guide to clinical virology. Ed. John Wiley and Sons, 2001.
22.    Immunostimulants for preventing respiratory tract infection in children. Review. The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd, 2011.
23.    Jefferson TO, Tyrrell D. Antivirals for the common cold. Cochrane Database Syst Rev (database online) 2001; 3.
24.    Pratter М. Cough and the Common Cold ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006; 129 (Suppl.): 72S–74S.