Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


Необичайна причина за болки в гърдите


Жена на 67 години, с механична митрална клапа, се представя в спешното отделение с температура от два дни, внезапна поява на разкъсваща, субстенална болка в гръдния кош и следната електрокардиограма (ЕКГ) (Фиг. 1). Трябва да се отбележи, че пациентката е приета в болницата месец по-рано по повод транзиторна исхемична атака (ТИА), която се проявила със слабост и изтръпване на дясната ръка. При проведената тогава компютърна томография на мозъка не са открити изменения. При транзезофагеална ехокардиография е установена нормално функционираща механична митрална клапа, която е била поставена две години по-рано. Хронологичното проеследяване на коагулационния статус показва, че всички скорошни стойности на INR са в рамките на терапевтичния диапазон. (виж. Фиг. 1).


ВЪПРОС:

Въз основа на анамнезата, клиничния преглед и проведените изследвания, кое от следните е най-вероятно?


Отговор:

Обсъждане

Верен отговор:
Б: клапен ендокардит с коронарна емболизация

Характерът и внезапното начало на гръдната болка на пациента, в съчетание с промените от ЕКГ (ST-елевация в предните отвеждания), предполагат развитието на остър миокарден инфаркт. Анамнезата за преживяна наскоро ТИА повишва вероятността за предшестващо емболично събитие. На пациентката е извършена сърдечна катетеризация и се установява 100% дистална оклузия на лява предна десцендираща артерия (LAD) при нормални останали коронарни артерии. Опитите за редукция на тромба чрез ангиопластика водят до дистална миграция на запушването, което предполага емболична етиология. Извършена е и трансезофагеална ехокардиография, която разкрива вегетация с размери 3 см върху митралната клапа (Фиг. 2). Провежда се хирургична интервенция в спешен порядък за смяна на механичната клапа, при което се наблюдават големи вегетации, прилепнали към клапата (Фиг. 3).

Фигура 2:

Фигура 3:

  

Емболизацията на коронарните артерии не е обичайна, но когато се случва, инфекциозният ендокардит е най-честата причина. Периферната емболизация се проявява при до 50% от пациентите с инфекциозен ендокардит и тези емболи често попадат в мозъчните съдове, причинявайки ТИА или инсулт.

Ендокардитът е опасно усложнение на имплантацията на механична клапа и е с честота 1 до 4%. Трансторакалната ехокардиография има слаба чувствителност (по-малка от 60%) при откриване на клапни вегетации и в този случай може да не е установена тази, която е причинила ТИА на пациента месец по-рано.

Тромботичният остър миокарден инфаркт представлява най-честата причина за остър инфаркт на миокарда в САЩ. Въпреки че пациентката се представя клинично с миокарден инфаркт, анамнезата за ТИА и наличието на механична клапа са важни показатели, които повишават възможността за емболичен произход на инфаркта.

Инсуфициенцията на механичната сърдечна клапа може да бъде остра, субакутна или хронична. Хроничната или субакутната инсуфициенция на митралната клапа обикновено води до белодробен оток, проявяващ се с умора, диспнея при натоварване и поява на влажни хрипове в белодробните основи. Острата митрална клапна недостатъчност води до по-внезапен и тежък белодробен оток, характеризиращ се с изразен задух, кардиогенен шок и дихателна недостатъчност. Обичайно инсуфициенцията няма да се прояви с разкъсваща болка зад гръдната кост, както е в описания случай.

Аортната дисекация обикновено се проявява с разкъсвща гръдна болка, която се разпространява към гърба. Асцендиращата дисекация може да запуши отвора на коронарната артерия и да доведе до миокарден инфаркт. Наличието на ТИА в миналото и механичната клапа в този случай извеждат на преден план вероятността за емболичен източник на миокарден инфаркт, в сравнение с още по-рядката възможност за аортна дисекация. Спешната ангиография би предоставила полезна информация за поставяне на диагнозата.

Перикардитът не се проявява с толкова остра и силна болка в гръдния кош. Въпреки че може да доведе до елевация на ST-сегмента, това обикновено може да бъде диференцирано от исхемия чрез по-широкото разпространение и тенденцията при повишаването на ST-сегмента да се запази част от обичайната вдлъбнатина.