Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2017

Алгоритъм за диагноза на остра сърдечна недостатъчност. Препоръки на Европейското кардиологично дружество

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Мария Цекова, д.м.н., д-р Константин Костов
МУ-Плевен


През 2016 г. Европейското кардиологично дружество публикува Ръководство за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност.

Острата сърдечна недостатъчност (ОСН) е изява на сърдечна недостатъчност (СН) с остро начало или влошаване на симптомите на съществуваща СН. ОСН е животозастрашаващо състояние, което изисква спешно клинична оценка и болнично лечение.

Острата сърдечна недостатъчност (ОСН) може да бъде първа изява на сърдечната недостатъчност (СН) (de novo) или да бъде изява на остра декомпенсация при съществуваща хронична сърдечна недостатъчност (ХСН), т.е. обострена хронична сърдечна недостатъчност (ОХСН), която се среща по-често в клиничната практика. ОХСН може да бъде изява на първична сърдечна дисфункция или да се провокира от различни фактори при пациенти с ХСН.

Най-честите сърдечни нарушения, които довеждат до ОСН, са: миокардна дисфункция (исхемично, възпалител­но или токсично увреждане на мио­кар­да), остра клапна инсуфициенция, пе­ри­кардна тампонада.

Декомпенсацията на ХСН може да се изяви без преципитиращи фактори, но по-често се установяват един или повече провокиращи фактори, като инфекция, неконтролирана артериална хипертония (АХ), ритъмни нарушения или непридържане към провежданото лечение на ХСН (Табл. 1).

Таблица 1: Тригериращи фактори за ОСН

Остри коронарни синдроми (ОКС)

Ритъмни нарушения – напр. предсърдно мъждене, камерна тахикардия.

Ексцесивно покачване на артериалното налягане.

Инфекции – напр. пневмония, бактериален ендокардит, сепсис.

Непридържане към назначените диета и медикаменти.

Брадиаритмии.

Токсични субстанции (алкохол).

Медикаменти – нестероидни противовъзпалителни средства, кортикостероиди, медикаменти с негативен кардиоинотропен ефект, кардиотоксични химиотерапевтици.

Обостряне на хронично обструктивно белодробно заболяване.

Белодробен тромбемболизъм.

Хирургични или периоперативни усложнения.

Повишена симпатикусова активност – стрес обусловена кардиомиопатия (stress related cardiomyopathy).

Метаболитни и хормонални нарушения (тиреоидна дисфункция, диабетна кетоацидоза, адренална дисфункция, бременност или перипартални нарушения).

Мозъчно увреждане.

Остри механични причини: сърдечна руптура, като усложнение на ОКС (остра руптура на свободната стена на лява камера, руптура на междукамерна преграда, остра митрална инсуфициенция), гръдна травма или сърдечна интервенция, остро нарушение на функцията на нативна или изкуствена сърдечна клапа, вследствие на ендокардит, аортна дисекация или тромбоза.

    

В ръководството на ESC от 2016 г. се предлага класификация на ОСН (Табл. 2, Табл. 3), базирана върху клиничната изя­ва и клиничните белези на синдрома според:

Таблица 2: Клинични белези при ОСН

Клинични белези за

ЗАСТОЙ (КОНГЕСТИЯ):

Клинични белези на ХИПОПЕРФУЗИЯ:

  • Белодробен застой.
  • Ортопнея (пристъпен нощен задух).
  • Двустранни периферни отоци.
  • Разширени (застойни) шийни вени.
  • Застойна хепатомегалия.
  • Чревен застой, асцит.
  • Хепатоюгуларен рефлукс.
  • Студени влажни крайници.
  • Олигурия
  • Обърканост
  • Световъртеж
  • Намалено пулсово налягане (слаб пулс)

 

  • Студени влажни крайници.
  • Олигурия
  • Обърканост
  • Световъртеж
  • Намалено пулсово налягане (слаб пулс)

   

Таблица 3: Клиничен профил на болните с ОСН според симптомите на застой/хипоперфузия

ТОПЪЛ-СУХ

без белези на застой и

без белези на хипоперфузия

ТОПЪЛ-ВЛАЖЕН

с белези на застой и

без белези на хипоперфузия

СТУДЕН-СУХ

с белези на хипоперфузия и

без белези на застой

СТУДЕН-ВЛАЖЕН

с белези на хипоперфузия и

с белези на застой

    

Наличието или липсата на признаци на застой („wet” vs „dry”) („влажен“ срещу „сух“).

Наличието или липсата на периферна хипоперфузия („cold” vs „warm”) („студен“ срещу „топъл“). Хипоперфузията не е синоним на хипотония, но хипоперфузията често е придружена от хипотония.

При пациент с остро настъпил задух и суспекция за ОСН в препоръките на Европейското кардиологично дружест­во от 2016 г. се препоръчва диагностичен определен алгоритъм (Фиг. 1). За потвърждение на диагнозата ОСН и изясняване на причината за ОСН е необходимо при всеки пациент освен пълна анамнеза и физикален преглед да са направят и следните изследвания: рентгенография на сърце и бял дроб, ЕКГ с 12 отв., биохимични изследвания (биомаркери), ехокардиография (Табл. 4).

Фигура 1: Диагностичен алгоритъм при остро настъпил задух

 

Taблица 4: Изследвания при ОСН

Препоръки за диагностични изследвания

Препоръки

Клас

Ниво д-ва

BNP или NT-proBNP при всички болни с остро настъпил задух и съмнение за ОСН

І

А

ЕКГ с 12 отв.

Рентгенография на сърце и бял дроб за оценка степента на белодробен застой и диагностициране на други сърдечни или белодробни заболявания, които може да предизвикат остра диспнея.

Лабораторни изследвания: тропонин, урея, креатинин, електролити (натрий, калий), изследване на чернодробната функция и TSH.

І

І

 

 

І

С

С

 

 

С

Ехокардиография незабавно и в следващите 48 часа за оценка на сърдечната функция и сърдечните структури.

І

С

    

При пациент с остро настъпил задух и съмнение за ОСН трябва да се изследва плазменото ниво на натриуретичните пептиди (BNP, NT-proBNP или MR-proANP) за диференциална диагноза на остро настъпил задух. Натриуретичните пептиди (НП) са високосензитивни по отношение на изявата на СН. Нормални плазмени нива на натриуретичните пептиди (BNP <100 pg/mL, NT-proBNP <300 pg/mL, MR-proANP <120 pg/mL) при пациент с остро настъпила диспнея изключват диагнозата ОСН. Повишените плазмени нива на НП обаче не потвърждават категорично диагнозата ОСН, тъй като нивото им може да се повиши и поради други сърдечни и извънсърдечни причини. Ниски нива на НП може да се установят и при болни в краен стадий на СН, при белодробен оток с флаш или при десностранна ОСН.

  • Други лабораторни тестове:

- сърдечни тропонини;

- урея, креатинин;

- електролити (натрий, калий);

- изследване на чернодробната функция;

- тиреотропен хормон (TSH);

- кръвна захар;

- кръвна картина;

D-димер при съмнение за белодробен тромбемболизъм (БТЕ).

Кръвно-газов анализ с изследване на парциалното налягане на O2 и CO2 е препоръчително (артериална кръв) за прецизиране нивата на O2 и CO2. Изследване на венозна кръв е приемливо относно оценка на pH и парциалното налягане на CO2.

Повишените нива на сърдечните тропонини подпомагат диагностицирането на остър коронарен синдром (ОКС) като причина за ОСН, но повишени нива на тропонините се установяват не само при миокардна исхемия и миокарден инфаркт, но и при други увреждания на кардиомиоцитите. От друга страна, при болни с БТЕ с прояви на остра сърдечна декомпенсация, повишените нива на тропонин имат значение за стратификацията на рис­ка при тези пациенти и подхода за лечението им.

Препоръчва се изследване на урея и креатинин на всеки 1-2 дни по време на болничното лечение, както и непосредствено преди дехоспитализацията. Изследване на НП преди изписването от болницата има значение за оценка прогнозата на пациента.

Чернодробната функция често е нарушена при болни с ОСН поради хемодинамични нарушения (намален кръвоток и венозен застой). Установяването на нарушена чернодробна функция при бол­ни с ОСН е лош прогностичен белег.

Тъй като както хипотиреоидизмът, така и хипертиреоидизмът са преципитиращи фактори за ОСН, TSН трябва да се изследва при пациенти с новодиагностицирана ОСН.

Проучва се значението на множество биомаркери за: възпаление, оксидативен стрес, неврохуморални нарушения и на биомаркери за миокардно и матриксно ремоделиране, но за сега тяхното изследване не се препоръчва за рутинно приложение за диагностициране и определяне прогнозата на ОСН.

Рутинна хемодинамична оценка с катетър в белодробната артерия, както и рутинно приложение на артериален или централен венозен път не се препоръчват.

Според препоръките на Европейското кардиологично дружество от 2016 г. лечението на болните с ОСН се определя от клиничния профил на пациента в началната ранна фаза на ОСН (Фиг. 2):   

Фигура 2: Алгоритъм за лечение на ОСН според хемодинамичния профил 

    

  • Симптоми и клинични белези на за­­­стой (конгестия): ортопнея, при­стъпен нощен задух, задух в покой, тахидиспнея (>25/min), влажни хрипове двустранно в белодробните основи, абнормна реакция на АН при пробата на Валсалва (левостранна ОСН).
  • Симптоми на чревен застой: застойни шийни вени, хепатоюгуларен рефлукс, хепатомегалия, асцит и периферни отоци по крайниците (десностранна ОСН).

  

  

  
  
книгопис:
1.   2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Authors/Task Force Members: Piotr Ponikowski* (Chair person) (Poland), Adriaan A. Voors* (Co-Chairperson) (The Netherlands), Stefan D. Anker (Germany), Hector Bueno (Spain), John G. F. Cleland (UK), Andrew J. S. Coats (UK), Volkmar Falk (Germany), Jose Ramon Gonzalez-Juanatey (Spain), Veli-PekkaHarjola (Finland), Ewa A. Jankowska (Poland), Mariell Jessup (USA), Cecilia Linde (Sweden), Petros Nihoyannopoulos (UK), John T. Parissis (Greece), Burkert Pieske (Germany), Jillian P. Riley (UK), Giuseppe M. C. Rosano (UK/Italy), Luis M. Ruilope (Spain), Frank Ruschitzka (Switzerland), Frans H. Rutten (The Netherlands), Peter van der Meer (The Netherlands). Еur Heart J, (2016), 37:2129-2200.

Препоръки за диагностични изследвания

Препоръки

Клас

Ниво д-ва

BNP или NT-proBNP при всички болни с остро настъпил задух и съмнение за ОСН

І

А

ЕКГ с 12 отв.

Рентгенография на сърце и бял дроб за оценка степента на белодробен застой и диагностициране на други сърдечни или белодробни заболявания, които може да предизвикат остра диспнея.

Лабораторни изследвания: тропонин, урея, креатинин, електролити (натрий, калий), изследване на чернодробната функция и TSH.

І

І

 

 

І

С

С

 

 

С

Ехокардиография незабавно и в следващите 48 часа за оценка на сърдечната функция и сърдечните структури.

І

С

 

фигура 2:
Алгоритъм за лечение на ОСН според хемодинамичния профил