Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2017

Антикоагулантна терапия при венозни заболявания

виж като PDF
Текст A
Д. Луканова, Н. Николов, Л. Кацарска, Б. Стоянова, М. Станкев
Клиника по нервни болести, НКБ, гр. София


Дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) е заболяване, при което се формира тромб в лумена на вена на дълбоката венозна система на крайниците. Засяга 0.1% от населението годишно и може да се усложни с белодробен тромбоемболизъм (БТЕ). Целите на лечението са: да облекчи симптомите на ДВТ; да намали риска от пропагиране на тромба и емболизация на белодробната артерия; да предотврати смърт и инвалидност от БТЕ, венозна хипертония и хронична венозна болест; да намали риска от рецидив на ДВТ[1].

Повече от шест десетилетия антикоагулантите (АК) са средство на избор за лечение и профилактика на венозния тромбоемболизъм (ВТЕ). Приетата като стандарт терапия има три фази: начална (остра), междинна (продължително лечение) и фаза на вторична профилактика (Фиг. 1) [2].

Фигура 1: Фази на антикоагулантната терапия

    
Доскоро стандартната терапия включваше нефракциониран хепарин (НФХ), нискомолекулни хепарини (НМХ) и витамин К антагонисти (ВКА). От 2012 г. в арсенала се включиха т.нар. нови орални антикоагуланти (НОАК) или директни орални антикоагуланти, които освен предимството на пероралния прием не се нуждаят от мониториране на антикоагулантния ефект. Някои от тях могат да се използват като монотерапия през целия период на лечението[3].


Медикаменти

1. Нискомолекулен хепарин (НМХ)

Има добра бионаличност при подкожно приложение и дълъг биологичен полуживот, неналагащ често дозиране. Има бърз и предсказуем антитромботичен ефект и по-слаб антикоагулантен, което обуславя липсата на нужда от лабораторен мониторинг. Не се инхибира от тромбоцитен фактор[4]. Дава възможност за приложение в амбулаторни условия за профилактика и терапия.

Прилага се s.c., за предпочитане еднократно дневно, в терапевтична доза. Не се налага мониториране на антикоагулантния ефект.

Някои от утвърдените НМХ са: Nadroparin – 0.1 ml/10 kg/24 h; Enoxaparin – 1.5 mg/kg/24 h; Dalteparin – 200 UI/kg/24 h.

2. Fondaparinux s.c. в доза 7.5 mg/24 h.

3. Нефракциониран хепарин (НФХ) i.v.

Болус 5000 UI и последваща инфузия 18 UI/kg/h до удължаване на активираното парциално тромбопластиново време (аРТТ) 1.5-2.5 пъти спрямо контролата. Дозата се мониторира и коригира до постигане на терапевтично ниво, като при 5000 UI болус + 30 000 UI/24 h инфузия 71% от болните достигат терапевтично аРТТ за 24 часа.

При тежка бъбречна недостатъчност (Creat Cl <30 ml/min) се налага корекция на дозата, като за предпочитане е НФХ.

Продължителност на терапията – минимум 5 дни или до INR >2 в два последователни дни слад застъпване с антагонист на витамин К[4].

4. Индиректни антикоагуланти – антагонисти на витамин К (ВКА)

При пациенти с дълбока венозна тромбоза на крайниците се препоръчва застъпване на парентералния антикоагулант с индиректен антикоагулант р.о. Например за Аcenocumarol се прилагат две схеми на насищане: бърза – с първоначална по-висока натоварваща доза (в първия ден от 4 до 8 mg и поддържаща от 1 до 4 mg/дн.) или бавна – с по-ниски дози. Препоръчва се ранно застъпване на парентералния АК с ВКА от първия ден. Задължително е мониторирането на антикоагулантния ефект на ВКА при таргет на стойностите на международното нормализирано отношение INR – 2.5 (2.0-3.0). Не е препоръчително започване на терапията на остра ДВТ само с ВКА без парентерален антикоагулант[5]. При пациенти със стабилни стойности на INR е добре лабораторният контрол да бъде на всеки два месеца вместо всеки месец[6].

5. Директни орални антикоагуланти

Макар и наскоро одобрени от клиничните ръководства за лечение на ДВТ и БТЕ, те навлязоха бързо в клиничната практика, защото могат да бъдат използвани за профилактика и терапия във фиксирани дози. Тези медикаменти имат перорален прием и предвидим антикоагулантен ефект, инхибирайки ключови ензими в коагулационната каскада – фактор IIa (тромбин) и фактор Xa. Това ги прави подходящи за амбулаторно приложение поради липсата на необходимост от лабораторен мониторинг[1,3].

  • Директен тромбинов инхибитор – Dabigatran etexilate

Лечението трябва да започне след терапия с парентерален АК за най-малко пет дни. Приема се във фиксирана доза независимо от приема на храна и по време на лечението не се налага титриране на дозата: 2х150 mg дневно или 2х110 mg дневно (при пациенти ≥80 год. и такива, приемащи верапамил). Една от двете посочени дози се прилага по индивидуална оценка на баланса между тромбоемболичния риск и риска от кървене: при пациенти от 75 до 80 год., умерена бъбречна увреда и повишен риск от кървене.

Преминаване от лечение с Dabigatran etexilate към парентерален антикоагулант. Препоръчва се изчакване от 12 часа след последната доза преди да се премине от Dabigatran etexilate към парентерален антикоагулант, т.е. започва се, когато трябва да се приеме следващата доза.

Преминаване от лечение с парентерален антикоагулант към Dabigatran etexilate. Парентералният антикоа­гу­лант трябва да се прекъсне и да се започне Dabigatran etexilate 0-2 часа преди часа, назначен за приема на следващата доза от алтернативното лекарство, или при прекратяване на лечението в случай на непрекъснато лечение (напр. НФХ).

Преминаване от лечение с Dabigatran etexilate към ВКА. При Creat Cl ≥30-50 ml/min ВKA се започва 2 дни преди прекъсването на Dabigatran etexilate. Тъй като Dabigatran etexilate може да повиши INR, INR ще отрази по-добре ефекта на ВКА едва след спирането на Pradaxa за най-малко 2 дни. Дотогава INR стойностите трябва да се тълкуват с внимание[1].

  • Перорален директен инхибитор на ф-р Ха – Rivaroxaban

Прилага се като монотерапия за лечение и профилактика на ДВТ и БТЕ. Приема се във фиксирана доза: 15 mg два пъти дневно през първите 3 седмици, последвано от 20 mg дневно до края на лечението. Не се налага мониториране на антикоагулантния ефект на

Rivaroxaban или на броя на тромбоцитите. Лечението може да започне до 48 ч. след начална терапия с подкожно прилаган НМХ.

Таблетките трябва да се приемат по време на хранене. При умерено и тежко бъбречно уврежда (Creat Cl 15-50 ml/min) трябва да се обмисли намаляване на дозата от 20 mg на 15 mg един път дневно, ако оцененият риск от кървене надхвърля риска от рецидив на ДВТ.

Преминаване от един към друг анти­коагулант (switching).

Преминаване от НМХ (или Fondapa­rinux) s.c. към Rivaroxaban p.o. 24 часа след последната апликация на НМХ може да се приеме съответната доза Rivaroxaban и обратно; 24 часа след последния прием на Rivaroxaban може да започне апликацията на НМХ или Fondaparinux.

Преминаване от НФХ i.v. към Rivaro­xa­ban p.o. и обратно. Първата доза Ri­va­roxaban се приема при спиране на инфузията на НФХ; инфузията на НФХ се започва тогава, когато трябва да се приеме следващата доза Rivaroxaban.  

Преминаване от ВКА към НФХ, НМХ, Fondaparinux или Rivaroxaban p.o. Спира се приложението на ВКА за 2-5 дни и при достигане на INR <2.5 се започва терапия с НФХ, НМХ, Fondaparinux или Rivaroxaban p.o.; при лечение с НФХ, НМХ, Fondaparinux или Rivaroxaban p.o. се извършва застъпване на тези препарати с ВКА до достигане на INR >2.0 за два последователни дни и тогава те се спират[1].

  • Перорален директен инхибитор на ф-р Ха – Apixaban

Прилага се като монотерапия за лечение и профилактика на ДВТ и БТЕ. Таблетките се приемат независимо от храненето. За лечение на ДВТ и БТЕ се приема във фиксирана доза: 10 mg два пъти дневно през първите 7 дни, последвано от 5 mg два пъти дневно до края на лечението (6 месеца). За профилактика на рецидивиращ ВТЕ: 2.5 mg два пъти дневно след завършване на 6-месечния курс на лечение с Apixaban – 5 mg два пъти дневно или друг антикоагулант.


Преминаване от един към друг анти­коагулант (switching)

Преминаване от лечение с парентерален антикоагулант към Apixaban и обратно може да се извърши при следващата планирана доза. При преминаване от ВКА към Apixaban, лечението с ВКА се спира и се започва лечение с Apixaban, когато INR <2.0. При преминаване от Apixaban към ВКА, приложението на Apixaban продължава поне 2 дни след започване на терапията с ВКА до достигане на INR ≥2.0 и тогава се преустановява приемът му[1].


Продължителност на лечението на ДВТ и вторична профилактика на ВТЕ

ДВТ се приема за ограничено във времето заболяване, което се лекува ефективно с антикоагуланти за минимален срок от 3 месеца (Фиг. 2). Продължителността на лечението зависи от локализацията и разпространението на ДВТ, както и от наличието на БТЕ или други придружаващи заболявания. Тя се определя чрез проследяване на реканализацията на ангажираните венозни сегменти чрез дуплекс Доплер-компресионна ултрасонография или цветно кодирано дуплекс скениране[1,3,6].

Фигура 2: Медикаменти и терапевтични стратегии


  
  

   

  
книгопис:
1.    Драмов А, Б. Магаев, В. Червенков, Д. Луканова, Е. Горанова, Е. Иванов, М. Станева, С. Генадиев, Хр. Запрянов. Редактори К. Гиров и Е. Пазванска. Лечение на дълбока венозна тромбоза и вторична профилактика на венозен тромбемболизъм. Клинично ръководство. Второ допълнено издание. Българско национално дружество по съдова и ендоваскуларна хирургия и ангиология. София, 2015.
2.    Луканова Д, А. Андреев. Дълбока венозна тромбоза (ДВТ), флеботромбоза. В: Съдови заболявания. А. Андреев (ред), „Проф. Марин Дринов”. София, 1998; 177-183.
3.    Луканова Д. Препоръки на Българското национално дружество по съдова и ендоваскуларна хирургия и ангиология за лечение на дълбока венозна тромбоза и вторична профилактика на венозен тромбемболизъм. В: Профилактика, диагностика, терапия. Актуални проблеми. 2016. Хавитис, София, 2016; 517-535.
4.    Луканова Д, А. Драмов. Съвременни антикоагуланти – механизъм на действие, фармакокинетика и фармакодинамика. Флебология и ангиология. 2009;3:19-27.
5.    Brandjes DPM, Heijboer H, Büller HR. et al. Acenocoumarol and heparin compared with acenocoumarol alone in the initial treatment of proximal vein thrombosis. N Engl J Med. 1992; 327(21): 1485 – 1489.
6.     6. NICE [Web site]. NICE clinical guideline 46. April 2007.