Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2017

Хирургично лечение на остра дисекация на аортата. Първи тип по DeBakey

виж като PDF
Текст A
З. Въжев, А. Иванов, Т. Гоновски, Хр. Стоев
Клиника пo кардиохирургия, УМБАЛ „Св. Георги” ЕАД, гр. Пловдив


Въпреки драстичния напредък в оперативните техники, методите за диагностика и мозъчна протекция, смъртността от остра аортна дисекация все още остава висока. Навременната диагностика и мениджмънт са ключът към намаляването на заболеваемостта и смъртността от това заболяване. При настъпването  спешната оперативна интервенция е животоспасяваща. Оперативната интервенция се състои най-често в резекция и протезиране на съответния резециран участък. Това е свързано с голям оперативен риск, както и голям процент на постоперативни усложнения. 

Ключови думи: дисекация на аортата, аортно протезиране, резултати  

Представяме клиничен случай на 59-годишна жена с остра дисекация на аортата I тип по DeBakey, Stanford тип А, с оплаквания от внезапни силни болки в гръдната област с ирадиация към долната челюст и дясната ръка, придружено с колапс и загуба на съзнание. Острата ди­секация на аортата е едно от най-драматично протичащите заболявания и е водещата причина за смъртност при болни с аортна патология която се характеризира с разкъсване на интимата (entry), последвано от надлъжно разслояване на двата слоя на медиата на аортната стена от кръвотока, оформяйки фалшив лумен който обхваща 50% или повече от аортния диаметър. Катастрофалният естествен ход на заболяването (50% смъртност в първите 48 часа), изисква бързо поставяне на диагнозата и неотложна хирургична намеса.     


Въведение

Дисекацията на аортата е едно от най-сериозните и най-смъртоносни заболявания. Приблизително 40% от пациентите с остра аортна дисекация умират преди достигане до болнична помощ. Бързото диагностициране и мениджмънт са от ключово значение за намаляване на заболеваемостта и смъртността при пациентите с дисекация на аортата. Този клиничен случай ще се съсредоточи върху диагностиката, мениджмънта, и възможностите за лечение на острата дисекция на аортата.


Клиничен случай    

Представяме случай на 59-годишна жена постъпила в спешно вътрешно отделение към МБАЛ-Кърджали по повод оплаквания от внезапни силни болки в гръдната област с ирадиация към долната челюст и дясната ръка, придружено с колапс и загуба на съзнание. От лабораторните изследвания – в норма, с изключение на левкоцитоза – 18.2 g/l. Направена е компютърна томография (КТ) на глава, гръдна клетка и коремна област, на която не се визуализират патологични промени. Извършена е консултация с кардиолог, на която с трансторакална ехокардиорафия се установяват дилатирана асцендентна аорта до 48 mm и наличие на 300 ml перикарден излив с характеристика на хемоперикард, компресиращ десните сърдечни кухини, суспектни за дисекация на аортата.

Фигура 1: КТ с контрастно усилване, на което се установява интимално разкъсване на дисталната част на възходящата аорта и аортната дъга.

  
Фигура 2: Контролно КТ изследване, на което не се визуализират патологични изменения по протежението на цялата аорта


Фигура 3: Реконструкция на аортата



    

Пациентката е насочена към нашата институция за диагностично доуточняване. Направена е отново компютър-томография (КТ) с контрастно усилване в УМБАЛ „Св. Георги” ЕАД, която е високосуспектна за дисекация на аортата I тип по DeBakey, Stanford – тип А.

Пациентката е приведена в интензивния сектор на клиниката по кардиохирургия в увредено общо състояние. Кожа и видими лигавици – бледи. Бял дроб: б.о. Сърдечно-съдова система: ритмична сърдечна дейност, честота 88 уд./мин., RR: 70/40 mmHg с глухи сърдечни тонове. Корем: б.о. Черен дроб и слезка не се палпират увеличени. Сукусио реналис (-) двустранно. Крайници: без отоци с запазени пулсации двустранно. Електрокардио­графия (ЕКГ): синусов ритъм, Фр. 88 уд./мин., реполаризационни промени. Лабораторни изследвания – в норма с изключение на: левкоцитоза: 25.5 g/l, АСАТ: 100 u/l, АЛАТ: 87 u/l. Ехокардиография (Ехо-КГ): ляво предсърдие: 4.3/3.5 cm2, аортен ринг 17 mm, аортен булбус 32 mm; аорта асценденс 47 mm със задебелена и двойноконтурирана стена; Аортна клапа – трикуспидна с регургитация 0+I степен и пиков систолен градиент 6.4 mmHg; аркус аорте 42 mm с наличие на два лумена. Междукамерна преграда (МКП) 13 mm, задна стена на лява камера (ЗСЛК) 14 mm, Теледиастолен размер (ТДР) 38 mm, Телесистолен размер (ТСР) 29 mm, Теледиастолен обем (ТДО) 56 ml, Телесистолен обем (ТСО) 29 ml, Фракция на изтласкване на лявата камера (ФИЛК) 48%. Митрална клапа: регургитация I-ва степен, среден градиент 0.7 mmHg. Трикуспидална клапа: регургитация I-ва степен. Наличие на перикарден излив зад задната стена на лява камера – 80 ml, и пред десните кухини 200 ml с характер на коагулум с компресия на дясна сърдечна камера.

Интраоперативно след предварително отпрепарирана и подготвена за канюлиране a.femoralis communis sinistra се извърши стернотомия и перикардиотомия. Намери се остра дисекация, обхващаща асцендентната аорта и аортната дъга. Отпрепарираха се супрааркусните съдове при което се визуализира наличие на дисекация на стената на трункус брахиоцефаликус и лявата обща каротидна артерия. Влезе се в условия на ЕКК чрез канюлиране на феморалната артерия и ухото на дясно предсърдие. Постави се вент в лявата сърдечна камера и се поддаде кардиоплегия ретроградно в синус коронариус и след аортотомията антеградно селективно в остиумите на коронарните артерии. На циркулаторен арест при 20°С и селективна антеградна мозъчна перфузия се извърши оглед на аортната дъга, при което се визуализира циркулярно ентри на остиума на трункус брахиоцефаликус. Извърши се подсилване на дисталния участък на аортата с две филцови ленти и се анастомозира с протезата Albograft №30. Резецира се трункус брахиоцефаликус и двата клона бяха отделно протезирани с протези Albograft №10 и №6. Резецира се и лявата обща каротидна артерия и се анастомозира с протеза Albograft №8. С две филцови ленти се подсили и проксималният участък на асцендентната аорта и се анастомозира с протезата Albograft №30. Излезна се от условия на ЕКК без катехоламинова поддръжка.

В постоперативния период по повод изява на генерализиран клонично-тоничен гърч се извърши консултация с невролог и се започна терапия с Depakine. Медиастиналните дренове са премахнати на 2-ри следоперативен ден, като общата кръвозагуба, която е отчетена, е 330 ml. Болната е екстубирана на третия следоперативен ден. На 8-ми следоперативен ден поради ехокардиографски данни за голям перикарден излив се осъществи дренаж на перикарда. По повод на пристъпно предсърдно мъждене се насити интравенозно и перорално с Amiodarone.    

Пациентката беше дехоспитализирана на 16-ти ден, раздвижена, асимптоматична, афебрилна на поддържаща терапия: Sintrom по схема, Amiodarone 200 mg – 1 tab дневно, Metoprolol 50 mg 2x1/2 tab дневно, Natrium Valproate 500 mg 3x1 tab дневно, Piracetam 2400 mg 1 саше дневно, Pantoprazol 20 mg 1 tab вечер.

На първия контролен преглед (една седмица след изписването) пациентката е с нормални параклинични изследвания. От Ехо-КГ са измерени ФИЛК – 58%, без перикарден и с минимален десностранен плеврален излив от 250 ml.

На втория контролен преглед (един месец след операцията) параклиничните изследвания са в норма. От Ехо-КГ данни: ФИЛК – 70%, без перикарден и плеврални изливи, оставена на поддържаща медикаментозна терапия с: Aspirin Protect 100 mg, Rosuvastatine 10 mg, Bisoprolol 5 mg, Natrium Valproate 3x500 mg, Moxonidine 0.2 mg и Lercanidipine 10 mg.         

На контролно КТ изследване, извършено на шести следоперативен месец се установиха нормални размери на асцендентната, аортната дъга, десцендентната и абдоминалната аорта без патологични отклонения.


Обсъждане

Аортната дисекация е най-смъртоносното заболяване на аортата. Според международния регистър за остри аортни дисекации (IRAD) честота  се движи около 3 на 1000 случая. Ако не се лекува, 33% от хората умират в рамките на първите 24 часа от появата на клиничната симптоматика, и 50% в първите 48 часа[1]. В 90-95% от случаите разкъсването на интимата е първото събитие, с което аортната дисекация започва. Кръвта минава през интималното разкъсване, разслоява аортната медиа и причинява интрамурален хематом, разпространяващ се лонгитудинално, по протежението на циркумференцията, или и двете, образувайки фалшив лумен[2]. Приема се, че изтъняването на медиата се дължи на дегенерацията на колаген и еластин или на мускулния слой в медиата (кистична медионекроза). Това отслабва интимата и я предразполага към разкъсване. Това може да се дължи на генетични заболявания на съединителната тъкан, като синдром на Marfan, Ehlers-Danlos синдром и т.н. Дегенеративният процес също така може да бъде активиран при обструкция на ваза вазорум на аортата, причинена от атеросклеротична плака. Този механизъм обяснява аортната дисекация с разкъсване на ваза вазорум в медиата, което довежда до разкъсване на интимата[1]. Този тип дисекация се среща в 5-10% от случаите. Около 90% от аортните дисекации са лоцирани в проксималните 10 cm от аортния корен, и другите 10% – дистално от лявата артерия субклавия[1]. Най-честият клиничен симптом е болката. Тя е рязка и силна от самото начало. Мeстоположението на болката често е показателно за мястото на дисекация: гръдна болка – възходяща аорта, болка във врата и шията – аортна дъга и каротидни артерии, докато болките в гърба са индикативни за дисекация в низходящата част на аортата. Другите симптоми са свързани с намалена органна перфузия (парестезия и/или слабост на крайник, фокална неврологична симптоматика) или компресия (дисфагия, диспнея, дрезгавост, синдром на горна празна вена) и т.н. С физикалния преглед може да се установи артериална хипер- или хипотензия. Хипотензията най-често е белег за сериозно усложнение (руптура на аортата, сърдечна тампонада). Пулсовият дефицит е по-чест при пациенти с III-ти тип дисекация по DeBakey (19%), сравнено с пациентите с I-ви и II-ри тип (9%)[3]. Tой се определя като белег свързан с увеличение на честотата на усложненията и смъртността с 15%.
Първоначалният мениджмънт при пациенти с установена дисекация на аортата включва контрол на артериалното кръвно налягане и сърдечната честота, за да се намали напрежението върху дисецираната аорта. Интравенозното прилагане на β-блокери, а при нужда и на вазодилататори или Ca2+ антагонисти, е в основата на медикаментозното лечение. Хирургичното лечение се състои в резециране на дисецирания участък от аортата и големите съдове, излизащи от нея, както и тяхното протезиране. Според IRAD болничната смъртност при оперирани пациенти е 26.9%, сравнена с 56.2% при пациентите, лекувани само медикаментозно. Това говори за несъмненото предимство на хирургичното над конвенционалното лечение при този определен тип патология, и поради този факт съвременните препоръки са за незабавна хирургична интервенция. С подобряването на диагностиката, оперативните техники и методите за мозъчна и миокардна перфузия, прогнозата при тези пациенти е все по-добра.


Заключение

Застаряващата световна популация на развитите страни ще допринесе сърдечно-съдовите заболявания да останат една от водещите причини за заболеваемост и смъртност в световен мащаб и за в близкото бъдеще. Аортната патология, и в това число острата дисекация на аортата, е рядко, но потенциално фатално състояние. Клиничното мислене в тази насока и бързата диагноза остават ключови за ограничаване на опустошителните последствия от острите аортни синдроми.

 

  

  
   
книгопис:
1.    Wiesenfarth JM: Dissection, Aorta. Emedicine. 10/2005.
2.    Knaut AL, Cleveland JC: Aortic emergencies. Emerg Med Clin North Am 2003, 21(4):817–845.
3.    Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite D, Russman PL, Evangelista A, Fattori R, Suzuki T, Oh JK, Moore AG, Malouf JF, Pape LA, Gaca C, Sechtem U, Lenferink S, Deutsch HJ, Diedrichs H, Robles JMY, Llovet A, Gilon D, Das SK, Armstrong WF, Deeb GM, Eagle KA: The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 283(7):897–903. 2000 Feb 16.
4.    Cigarroa JE, Isselbacher EM, DeSanctis RW, Eagle KA. Diagnostic imaging in the evaluation of suspected aortic dissection – old standards and new directions. N Engl J Med.1993; 328:35–43.
5.    Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/ SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. Circulation. 2010;121:e266–369.
6.    T.Brett Reece, G. Randall Green, Irving L. Kron et al. Aortic Dissection. Lawrence H. Conn-cardiac surgery in the adult 2008;51:1195–1222.
7.    Kazui T., Washiyama N., Bashar A. et al. Surgical outcome of acute type A aortic dissection: analysis of risk factors. Ann Thorac Surg 2002;74:75–82.
8.    Tsai TT, Nienaber CA, Eagle KA. Acute aortic syndromes. Circulation. 2005;112:3802–13.
9.    Braverman AC. Aortic dissection: Prompt diagnosis and emergency treatment are critical. Cleveland Clin J Med 2011;78:685–96.