Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2017

Мозъчното сътресение може да се обективизира. Неврофизиологията в помощ на експертите

виж като PDF
Текст A
д-р Диана Цакова1, проф. д-р Красимир Генов, д.м.н.2
1ВМА – София, Консултативно-приемно отделение; 2ВМА – София, Неврологична клиника


Черепно-мозъчните травми (ЧМТ) са обществен здравен проблем с голяма значимост. Стандартният подход при болните с лека ЧМТ включва неврологичен/неврохирургичен преглед и невроизобразяващи методики – КТ/МРТ. Въпреки нормалните резултати от тези изследвания оплакванията на част от пациентите персистират и нарушават тяхната работоспособност и качеството им на живот за различно дълъг период от време. Нашият екип разработва проект, при който с точни неврофизиологични маркери мозъчната дисфункция, причинена от т.нар. лека ЧМТ може да се регистрира, оцени и проследи във времето. Екипът ни бе поканен да представи получените резултати на 12th World Congress on Brain Injury в Ню Орлеанс, САЩ, като анализите бяха публикувани в сп. Brain Injury (6 юли 2017).

Леките черепно-мозъчни травми (ЛЧМТ) често се отнасят към тихите епидемии, защото проблемите, до които водят (вкл. увредите на паметта) обикновено не са видими.

В България годишно се регистрират 200 случая на черепно-мозъчни травми (ЧМТ) на 100 хиляди души население. Според статистиките около 7% от травмите са тежки, около 12% – средни и останалите 80% се причисляват към леките ЧМТ (ЛЧМТ). Много от хората с лека ЧМТ не получават веднага медицинска помощ и посещават ОПЛ или невролог дни, седмици и дори месеци след травмата. Оплакванията им са от персистиращи симптоми и затруднения при връщане към рутинните дневни натоварвания. Някои от тях са в невъзможност да се върнат на работа за различно дълъг период – няколко седмици или месеци. Само това като факт коства на държавата и обществото разходи за временна нетрудоспособност. Също така има хора, които се връщат на работа въпреки непълното възстановяване след травмата. Фактите показват, че т.нар. „леки“ ЧМТ са обществен здравен проблем с голяма значимост. Те са не само най-масовото неврохирургично/неврологично заболяване, но също така поставят изключително важни медицински, социални, експертни и съдебномедицински въпроси.

На първо място обективната оценка на леката ЧМТ касае експертизата на временната нетрудоспособност. В доклад до Конгреса на САЩ за ЛЧМТ (2003 г.) Центърът за контрол и превенция на заболяванията съобщава, че 75% от общо 1.5 млн. пациенти с ЧМТ са с лека ЧМТ, като разходите за тях възлизат на 17 млрд. $ годишно. По тех­ни данни пациентите с лека ЧМТ отсъстват от работа средно 4 седмици, в 34% от тях временната неработоспособност продължава 3 месеца, в 15% от случаите – 12 месеца. В доклада се посочва, че разходите от 17 млрд. $ са само за хоспитализираните пациенти и не включват лекуваните в спешните звена и други амбулаторни медицински практики, не включват цената на загубената продуктивност и промяната в качеството на живот.

У нас стратегия за лонгитудинално проучване на проблема, проследяване на еволюцията на уврежданията и функционалните ограничения, свързани с ЛЧМТ, няма.

Детайлен анализ на ранните и дългосрочни ефекти на мозъчното сътресение върху структурите и функциите на централната нервна система не е разработван задълбочено. Може би защото по инерция приемаме, че мозъчното сътресение, като най-лека степен на закрита ЧМТ, води до нарушения с функционално-динамичен преходен характер. Те обаче са в резултат на едно важно първично поражение, предизвикано от механичната травма, а именно дифузната мозъчна травма. Тя не е свързана с огнищни поражения, но предизвиква дифузна мозъчна увреда (функционална и структурна). Последиците от този вид травма са мозъчното сътресение (с функционални характеристики и без макроскопски доловими структурни промени) и дифузната аксонална травма.

Съдебномедицински аспекти и проблеми на експертизата при лека ЧМТ. Черепно-мозъчният травматизъм е ежедневен проблем. От съдебномедицинска гледна точка при сътресение на мозъка възникват експертни затруднения. Закритата лека ЧМТ (сътресение или контузия на мозъка) може да доведе до травматична церебрастения. Според съдебните медици това е състояние на функционални мозъчни нарушения, проявяващо се с комплекс от субективни оплаквания и неврологични симптоми, чиято продължителност не може да се прогнозира, но може да е месеци или години. В повечето случаи е краткотрайно и лечимо, поради което състоянието се оценява като лека телесна повреда – временно разстройство на здравето, неопасно за живота. Законът приема едно увреждане за временно, ако неговата продължителност (от момента на причиняване до пълното възстановяване на функциите или засегнатата тъкан) е до 1 месец!!! По-голямата част от тези оплаквания са с трайност до няколко дни или седмици, но могат да бъдат и с по-голяма продължителност (включително до месеци и години), което ги извежда извън разбирането за „временно“ според нашия закон.

Така възникващото несъответствие е възможно да се отстрани чрез медико-биологичен признак „продължително разстройство на здравето, неопасно за живота“, по подобие на руския НК, но който не съществува в нашето наказателно право. В съдебномедицинската практика това са именно случаите на травматична церебрастения, чиято продължителност не може да се прогнозира. В литературата има разногласия по въпроса колко често и колко дълго персистират симптомите. Пристъпно главоболие, смущения в равновесието, увредено внимание, забавено мислене, намалена концентрация и скорост на обработка на информацията и засягането на паметта са най-честите персистиращи оплаквания, следващи ЛЧМТ. Другите включват вегетативни вазомоторни смущения (лабилност на пулса, изпотяване, червен дермографизъм), слабост, емоционални проблеми, раздразнителност, тревожност, промени в настроението. Въпреки това обаче тези симптоми не са специфични за ЛЧМТ и често се срещат в общата популация.

По принцип субективните оплаквания не могат да служат за основа на експертно заключение. В медицинската практика анамнезата има основна стойност и цел да насочи лекаря към търсене на обективна находка (чрез преглед, консултации и съответни изследвания) в потвърждение или отхвърляне на събраната информация. Това налага определяне на обективни показатели за оценка състоянието на тези пациенти.

Стандартният подход при болните с лека ЧМТ включва неврологичен/неврохирургичен преглед. При показания се прилагат невроизобразяващи методики – КТ или МРТ. Това са случаите на ЧМТ със загуба на съзнание, пост­травматична амнезия, фокален неврологичен дефицит, рискови механизми на травмата, възраст над 65 год. и др. Докато структурните промени (исхемия, фрактури, тумори и др.) могат да бъдат регистрирани с КТ или рутинен МРТ, то функционалните нарушения в резултат на лека ЧМТ е трудно да бъдат обективизирани. Конвенционалната образна диагностика има ограничени възможности за установяване на микроструктурни промени, неврометаболитен дисбаланс и зони с нарушено функциониране, предизвикани от т.нар. лека ЧМТ.

Усилията на учените в световен мащаб напоследък са насочени в разработване на иновативни технологии и биомаркери, които биха могли да подпомогнат диагностицирането на леката ЧМТ. В търсенето на нови показатели и тестове за обективизиране на последиците от лека и средна ЧМТ активно се включват и българските учени – невролози и неврохирурзи. Нашето становище, че неврофизиологични изследвания могат да бъдат прилагани заедно с утвърдените клинични и невроизобразяващи методики за оценка на претърпяна ЧМТ намира подкрепа в научната литература, вкл. българската. Д-р И. Вълков (2014) изследва ролята на когнитивен Р3 потенциал при оценка на изхода от лека и средна степен на черепно-мозъчна травма.

Развита и въведена в медицината през 80-те години на миналия век магнитно-резонансната томография (МРТ) е най-развиващата се и прогресираща част от спектъра на образните технологии. Еволюцията на софтуерните модули и протоколи е непрекъснат процес, който води до постоянната поява на иновации и подобрения. Съвременните ЯМР техники и протоколи, като дифузия тензор изображения (DTI), функционален магнитен резонанс чрез получаване на кислород зависими (BOLD) изображения, магнитно-резонансна спектроскопия (MRS) и молекулярен магнитен резонанс с таргетни контрастни вещества, имат важна роля при поставяне на първоначална диагноза, мониторинг и проследяване при някои заболявания на ЦНС. Приложението им при лека ЧМТ все още е на етап научно изследване. Големи възможности дава прилагането на DTI, които регистрират промени в микростуктурния интегритет на бялото вещество в острата, подостра и хронична фаза на лека ЧМТ. Персистиращи хронични промени в бялото вещество в резултат на еднократна лека ЧМТ са проследявани с DTI до 6-12 месеца след травмата. Магнитно-резонансната спектроскопия използва метаболитни анализи, за да определи регионите с нарушено функциониране след лЧМТ. Въвеждат се нови диагностични стратегии: новите диагно­стични техники се прилагат в комбинация с невропсихологично тестуване. Те доказват корелации на персистиращите симптоми (затруднено внимание, концентрация, памет), установени с невропсихологични батерии и регионите на увредено функциониране, демонстрирано с авангардните технологии за невроизобразяване при пациенти след лека ЧМТ.

Обещаващите данни идват от проучванията върху биомаркери – S100B, Neuron Specific Enolase (NSE) и Cleaved-Tau Protein (CTP), които биха могли да бъдат потенциални скринингови инструменти за идентифициране на ЛЧМТ. Това са специфични протеини, отделяни след травмата в церебро­спиналната течност, които при нарушаване на кръвно-мозъчната бариера могат да бъдат намерени и в периферната кръв. S100B се обсъжда като най-надежден за диагностициране на лека ЧМТ. Той може да бъде установен най-рано – 30 мин. след травмата, с полуживот 97 мин. Повишените му нива се асоциират с неблагоприятен изход от лека ЧМТ с персистиращи невропсихологични нарушения, касаещи скорост на обработка на информацията и увредено внимание. S100B има висока сензитивност, но ниска специфичност, разработен е подробно при тежка ЧМТ, но за приложението му при лека ЧМТ проучванията все още са в начална фаза. Други биомаркери, асоциирани с леката ЧМТ, са Neuron Specific Enolase (NSE), който може да бъде установен до 24 часа, и Cleaved-Tau Protein (CTP), за който в експериментални модели са установени повишени нива на шестия час след травмата с пик до 168 ч. Провеждат се изследвания с комбинация от два, три биомаркери с цел по-добро разграничаване на пълно от непълно възстановяване след ЛЧМТ. Въпреки огромния ресурс, приложението на тези нови технологии за диагностициране на лека ЧМТ все още са на етап научно изследване.

Нашият екип разработва проект, при който с точни неврофизиологични маркери мозъчната дисфункция, причинена от т.нар. лека ЧМТ може да се регистрира, оцени и проследи във времето. Екипът ни бе поканен да представи получените резултати на 12th World Congress on Brain Injury (29.03-01.04.2017, New Orleans) и анализите бяха публикувани в сп. Brain Injury (6 юли 2017). Цел на нашите насочени проучвания в последните няколко години е да се изследват промените в мозъчно-стволовите слухови евокирани потенциали (МССЕП) при пациенти с мозъчно сътресение като диагностичен и прогностичен неврофизиологичен маркер за мозъчно-стволова дисфункция и да се установи тяхното значение при оценка динамиката на патологичния процес. По наш авторски алгоритъм се прилагат стимулации с различен интензитет на стимула, за да се оценят латентно-интензитетните характеристики на регистрирания отговор. За да се изключи въздействието на други фактори, които могат да влияят на МССЕП и за да се оцени единствено ефектът на леката ЧМТ върху мозъчното функциониране, в анализа се включват пациенти на възраст до 45 год. без придружаващи хронични соматични и/или неврологични заболявания, с негативна находка от образните изследвания (КТ/МРТ).

Евокираният потенциал представлява сумарната активност на невронна популация, активираща се синхронно. Ако провеждането не е едновременно, е налице закъснение и елекрическият сигнал е десинхронизиран. Процесът се нарича темпорална дисперсия (както в ЕМГ-то) и се проявява със закъснение или липса на вълнов компонент и/или удължаване на стволово-мозъчното проводно време. И двата типа промени са показател за дисфункция, но не непременно пълна загуба на активност. Това съответства на характеристиката на патологичния процес при мозъчно сътресение.

МССЕП могат да бъдат в помощ при експертната оценка на пациенти с нормална находка от КТ/МРТ, защото те могат да регистрират невронална дисфункция, която не е клинично изявена при неврологичния преглед. Резултатите до момента показват, че провеждането на контролни МССЕП има важна роля в проследяване динамиката на патологичния процес. Персистиращите отклонения в МССЕП биха могли да се използват като диагностичен и прогностичен неврофизиологичен маркер за непълно възстановяване след ЛЧМТ – при експертна оценка на временната неработоспособност и при искове за обезщетения и компенсации.

Диагностичният алгоритъм при пациенти, претърпяли лека ЧМТ с нормална находка от КТ/МРТ, би могъл да бъде допълнен с този метод като обективен, чувствителен, високоинформативен показател за мозъчно-стволова дисфункция.

В съответствие с нашето разбиране, че подходът при оценката на последиците от една ЧМТ трябва да бъде комплексен, за уточняване на състоянието на нашите пациенти освен КТ/МРТ (за изключване на по-тежка степен на ЧМТ) са проведени допълнителни изследвания и консултации със специалисти. С оглед на персистиращи оплаквания от увредено внимание, концентрация и паметови нарушения при част от пациентите са проведени невропсихологични изследвания (вкл. контролни) за обективизиране на тези нарушения.


Изводите

Оценката на ранните и дългосрочни ефекти на леката ЧМТ върху структурите и функциите на централната нервна система ще бъде по-пълноценна, когато се базира на комплекс от методики – клинични, невроизобразяващи, невропсихологични, електрофизиологични. Анализът на черепно-мозъчния травматизъм и цената на обществото за посрещане разходите, които той предизвиква, изисква съвместни оценки от епидемиолози, невролози, неврохирурзи, неврофизиолози и статистици.

Този кратък обзор би могъл да помогне за очертаване контурите на проблема с леките ЧМТ. Следва нашия екип да завърши изследванията и да проведе детайлен и многостранен анализ на получените резултати, за да може светът да се събуди с едно решение повече на другия ден. Мотивацията ни е, че то ще бъде практически полезно за пациентите. Не е ли това основната мисия на нашата професия?!

  

  

   
книгопис:
1.    Б. Китов, И. Кехайов: Черепно-мозъчни травми, Основи на неврохирургията, ИК ВАП Пловдив, 89-120.
2.    И. Вълков: Лека и средна степен на черепно-мозъчна травма. Когнитивен Р3 потенциал за оценка на изхода. Дисертационен труд за присъждане на образователна и научна степен „доктор”, научна специалност „Неврохирургия”.
3.    П. Лисаев: Съдебномедицинска експертиза на телесните повреди, 2010, 102-127.
4.    П. Лисаев: Практикум по съдебна медицина, глава 2: Съдебномедицинска травматология, 2011, 14-21.
5.    Р. Георгиев: Съвременни невроизобразителни магнитно-резонансни техники. Клинично приложение. МУ-Варна, 2016.
6.    Ст. Габровски, М. Маринов: Невротравматология, Хирургия, БАН, том V, изд. Знание ЕООД 2000, 123-158.
7.    Ст. Раданов: Телесните повреди по Наказателния кодекс на РБ. Медико-биологична характеристика. Съдебномедицинска експертиза, 2003, 176-183.
8.    Т. Ефтимов: Травми на главата, Военна хирургия, Ръководство по хирургия с атлас, издателство на БАН „Проф. Марин Дринов“, 2015, стр.279-295.
9.    Bazarian JJ, Zhong J, Blyth B, Zhu T, Kavcic V, Peterson D. Diffusion tensor imaging detects clinically important axonal damage after mild traumatic brain injury: a pilot study. J Neurotrauma. 2007; 24:1447–59.
10.    Dash PK, Zhao J, Hergenroeder G, Moore AN. 2010. Biomarkers for the diagnosis, prognosis, and evaluation of treatment efficacy for traumatic brain injury. Neurotherapeutics 7(1):100–14.
11.    Gerberding J.L., Binder S.: Report to Congress on Mild Traumatic Brain Injury in the United States: Steps to Prevent a Serious Public Health Problem. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; Sept. 2003.
12.    Soustiel JF, Hafner H, Chistyakov AV, Barzilai A, Feinsod M. Trigeminal and auditory evoked responses in minor head injuries and post-concussion syndrome. Brain Inj. 1995 Nov-Dec;9(8):805-13.
13.    Kukacka J, Vajtr D, Huska D, Prusa R, Houstava L, Samal F, Diopan V, Kotaska K, Kizek R. 2006. Blood metallothionein, neuron specific enolase, and protein S100B in patients with traumatic brain injury. Neuro Endocrinol Lett 27 Suppl 2:116–20.
14.    Kraus MF, Susmaras T, Caughlin BP, Walker CJ, Sweeney JA, Little DM (2007) White matter integrity and cognition in chronic traumatic brain injury: a diffusion tensor imaging study. Brain 130:2508-19.
15.    Lo C, Shifteh K, Gold T, Bello JA, Lipton ML. Diffusion tensor imaging abnormalities in patients with mild traumatic brain injury and neurocognitive impairment. J Comput Assist Tomogr. 2009; 33:293–7.
16.    Michael Gaetz, Hal Weinberg : Electrophysiological indices of persistent post-concussion symptoms, J Brain Injury, vol.14, 2000-Issue 9, p. 815-832.
17.    McCrea M, Guskievicz KM, Marshal SW et al.: Acute Еffects and Recovery Time Following Concussion in Collegiate Football Players: the NCAA Concussion Study. JAMA 2003, vol. 290, 19: 2556-63.
18.    McCrea M., Kelly J.P., Randolf C. et al.: Immediate Neurocognitive Effects of Concussion, Neurosurgery, 2002; 50: 032-40.
19.    Pratt H., Aminoff M., Nuwer M.R., Starr A.: Short-Latency Auditory Evoked Potentials, Recommendations for the Practice of Clinical neurophysiology: Guidelines of the International Federation of Clinical Physiology (EEG Suppl. 52), chapter 2.3., editors E.Deuschl and A. Eisen, 1999.
20.    Rutgers DR, Toulgoat F, Cazejust J, Fillard P, Lasjaunias P, Ducreux D. White matter abnormalities in mild traumatic brain injury: a diffusion tensor imaging study. AJNR Am J Neuroradiol. 2008; 29:514–9.