Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2017

Влияние на Молсидомин при пациенти с исхемична болест на сърцето и сърдечна недостатъчност

виж като PDF
Текст A
М. Поповска1, П. Петров1, маг. фарм. П. Нинчева2, гл. ас. С. Огнянов, д.ф.3, проф. д-р Мл. Григоров1
1Втора МБАЛ, гр. София; 2УНСС, гр. София; 3Софийски университет, гр. София


Все повече усилия се влагат в разработването на нови терапевтични подходи, целящи забавяне прогресията на сърдечната недо­статъчност (СН). Независимо от напредъка в лечението  обаче тя остава смъртоносен клиничен синдром. ИБС и артериалната хипертония са най-честите сърдечно-съдови заболявания, причиняващи над 75% от случаите на сърдечна недостатъчност.

Въведение

Хроничната сърдечна недостатъчност (ХСН) е най-големият проблем на медицината поради високата смъртност, нарастващия брой хоспитализации, влошеното качество на живот и огромните разходи за лечението . Преживяемостта при това заболяване е по-лоша от злокачествените новообразувания на гърдата при жените и карцинома на простатата при мъжете[1].

Сред най-често срещаните причини за ХСН са исхемичната болест на сърцето, артериалната хипертония, клапните пороци, предсърдното мъждене[2]. Исхемичната болест на сърцето има две основни форми – остра и хронична. Към хроничната форма на ИБС спадат стабилната ангина пекторис, X-синдромът, тихата миокардна исхемия, исхемичната кардиомиопатия, сърдечните аритмии при ИБС, исхемичната митрална инсуфициенция, както и коронарната патология без атероматозни плаки.

Стабилната ангина пекторис (САП) се характеризира с поява на болка зад гръдната кост и/или епигастриума с давност над 2 месеца в резултат на провокативен фактор (физическо усилие, студ, емоция и др.) с продължителност до 10 мин., честа ирадиация към ръцете, гърба, челюстите и успокояване от премахване на провокиращия фактор и/или прием на нитроглицерин за няколко минути[3].

Според препоръките на ESC от 2014 г. стабилната коронарна болест се характеризира най-общо с епизоди на обратимо несъответствие между нуждите и доставката на кислород в миокарда, свързано с исхемия или хипок­сия, индуцирани от физическо усилие, емоционален или друг вид стрес. Такива епизоди на исхемия/хипоксия се свързват с гръден дискомфорт[4].

Нитратите имат важна роля в лечението на исхемичната болест на сърцето и сърдечната недостатъчност. Те са основно средство за купиране симптомите при САП. При сърдечна недостатъчност намаленото от нитратите преднатоварване увеличава ударния обем[5].

Molsidominе е вазодилататор с дейст­вие, подобно на органичните нитрати, но с много по-слаба степен и честота на развитие на толеранс (не изчерпва SH-групи и директно освобождава NO). SH-групите имат мощен антиоксидантен ефект. Изчерпването им намалява значимо ефективността на ендотелните антиоксидантни системи, поради което нараства рискът за прогресия на атеросклерозата. Известно е, че основните ефекти на Молсидомин са артериална и венозна вазодилатация, антиагрегантен ефект, антиоксидантен ефект, противовъзпалителен ефект, антиатеросклеротичен ефект и индиректен антипролиферативен ефект. В резултат на тези ефекти се понижава пред­натоварването и следнатоварването, подобрява се микроциркулацията и коронарният резерв, и се понижава ТДНЛК. Предвид тези данни е възможно Молсидомин, добавен към стандартна терапия при пациенти с ХСН и ИБС, да подобри качеството на живот и да повлияе върху развитието на СН при тази група пациенти. Необходими са големи рандомизирани проучвания в тази насока.

Чрез реперфузията (инвазивна и/или фибринолитична) се провокира (след 3-4-ия час от началото на оклузията) сериозен оксидативен стрес със значимо ограничаване на аеробния метаболизъм. Добре известно е, че Молсидомин ограничава този оксидативен стрес.


Цел

Целта на настоящото проучване е да проследи ефекта на реваскуларизацията и адитивния ефект на Молсидомин, добавен към стандартна медикаментозна терапия при пациенти с ХСН и САП.


Материали и методи

Проучването е проведено върху 9 пациенти на възраст 55-78 год. (средна възраст 71 год.), постъпили за лечение в Кардиологична клиника на II-ра МБАЛ гр. София, за периода от 26.07.2016 до 07.10.2016 г. Всички пациенти са подписали информирани съгласия за участие в проучването при постъпване в отделението. Снета е подробна анамнеза, включваща насочен разпит за симптоми на СН и ИБС и е направена съответна оценка на функционалния клас според New York Heart Association (NYHA) и Canadian Cardiovascular Society (CCS). Всички пациенти са попълнили и стандартизирания въпросник ЕQ5D за оценка качеството на живот.

Включените пациенти са с диагностицирана сърдечна недостатъчност NYHA клас I-III, като диагнозата СН е поставена въз основа на изискванията на Европейското дружество по кардио­логия от 2016 г. Болните са имали и гръдна болка по типа на стабилна ангина пекторис (САП), висок функционален клас. Ехокардиографията на болните е показала систолна и/или диастолна дисфункция на лявата камера. Всички от тях са имали показания за провеждане на инвазивно изследване – СКАГ.

В проучването не са включени пациенти с първична пулмонална хипертония, остър миокардит/ендокардит, остър миокарден инфаркт три месеца преди включване, кардио-пулмонална ресусцитация в рамките на три месеца преди включване, неконтролирана хипертония или тахиаритмия, камерна тахикардия, високостепенни клапни пороци, тежка чернодробна или бъбречна увреда, белодробен тромбемболизъм или некомпенсирано щитовидно заболяване.

Кръвни проби за изследване на серумните нива на NT-proBNP са взети непосредствено преди извършване на инвазивното изследване. Биохимичният анализ е осъществен с апарат за имунен анализ FIA8000, като е използвана кръв, обработена според инструкциите на производителя на теста.

Всички пациенти са подложени на селективна коронарна ангиография с достъп през дясната радиална артерия след подписване на информирано съгласие за инвазивни процедури. Инвазивните изследвания са проведени с апарат Shumdzu-Dar9. При пациентите със сигнификантни стенози на коронарните артерии е проведена перкутанна коронарна интервенция с инсерция на медикамент излъчващ стент.

Пациентите са разделени в две групи на случаен принцип. При първата група към стандартната медикаментозна терапия при дехоспитализация е добавен Молсидомин. Другата група е провела медикаментозна терапия без Молсидомин.

Изследваните пациенти са проследени след период от 6 месеца. Контролният преглед включва снемане на анамнестични данни и физикален статус, съдържащ идентична информация, както при индексната визита. Всички пациенти са попълнили отново въпросник за оценка качеството на живот ЕQ-5D. Изследвани са контролно серумните нива на NT-proBNP. Направено е сравнение на всички показатели преди реваскуларизацията и шест месеца по-късно.

Данните от проучването са анализирани чрез t-test за зависими извадки със софтуерен продукт Statsoft Statistica 8.


Резултати

При 7 от общо 9 пациенти е проведена реваскуларизация чрез инсерция на стент, останалите двама са имали коронарни плаки, неподлежащи на стентиране. Шест пациенти са получили Молсидомин, а останалите трима са били лекувани без този медикамент или друг вид нитрат.

При анализ на данните на шестия месец след началото на проучването се отчита статистически значимо понижаване на функционалния клас по CCS в групата, приемаща Молсидомин и липса на такова в групата, неприемаща медикамента (Фиг. 1 и Фиг. 2). Класът по NYHA и оценката по EQ5D също показват положителна тенденция, без обаче да се достига стати­стическа достоверност (Фиг. 3 и Фиг. 4). При стойностите на NT-pro-BNP не се наблюдава понижение, свързано с приема на Молсидомин. Подробните резултати са представени в Табл. 1 и Табл. 2.

Фигура 1: Промяна на функционалния клас по CCS при пациентите, приемащи Молсидомин

 

Фигура 2: Промяна на функционалния клас по CCS при пациентите, неприемащи Молсидомин

 

Фигура 3: Промяна на функционалния клас по NYHA при пациенти, приемащи Молсидомин

 

Фигура 4: Промяна на самооценката по EQ5D при пациентите, приемащи Молсидомин

   

Таблица 1: Сравнение на изследваните параметри при пациентите на Молсидомин

 

Mean

Std. Dv.

N

Diff.

Std. Dv.

t

df

p

CСS-v1

2,666667

0,516398

CСS-v2

1,166667

0,983192

6

1,500000

1,224745

3,000000

5

0,030099

NYHA-v1

1,666667

0,516398

NYHA-v2

1,000000

0,632456

6

0,666667

0,816497

2,000000

5

0,101939

NT-pro-BNP-v1

872,333

848,299

NT-pro-BNP-v2

1010,500

1100,823

6

-138,167

1228,035

-0,27559

5

0,793888

EQ5D-v1

57,500

22,528

EQ5D-v2

75,833

12,416

6

-18,333

32,965

-1,36229

5

0,231263

  

Таблица 2: Сравнение на изследваните параметри при пациентите без Молсидомин

 

Mean

Std. Dv.

N

Diff.

Std. Dv.

t

df

p

CСS-v1

2,666667

0,577350

CСS-v2

2,000000

1,000000

3

0,666667

0,577350

2,000000

2

0,183503

NYHA-v1

2,333333

0,577350

NYHA-v2

1,333333

1,527525

3

1,000000

1,000000

1,732051

2

0,225403

NT-pro-BNP-v1

4296,333

4800,802

NT-pro-BNP-v2

2524,000

3678,713

3

1772,33

1557,315

1,97119

2

0,187480

EQ5D-v1

50,000

0,000

EQ5D-v2

56,667

5,774

3

-6,67

5,774

-2,00000

2

0,183503

     


Изводи

На този етап резултатите показват, че Молсидомин, добавен към стандартна медикаментозна терапия при пациенти със стабилна стенокардия и сърдечна недостатъчност, след 6 месеца води до статистическо значимо понижаване класа на САП. Забелязва се също тенденция към подобряване на функционалния клас по NYHA и качеството на живот, оценен по EQ5D при пациентите на Молсидомин, без обаче резултатите да достигат статистическа значимост. Бройката на включените пациенти е прекалено малка, за да се правят по-задълбочени анализи. Необходими са по-големи проучвания, изследващи влиянието на този медикамент върху останалите параметри.

  
   

 

  
книгопис:
1.    М. Григоров, Вл. Григоров – Патофизиология на ХСН, сп. Мединфо, януари 2016, 20-35.
2.    Louyd–JonesDM, Larso MG, Leip EP et al. Lifetime risk for developing heart congestive heart failure: The Framingham Heart Study. Circulation 20002 106 (24):3068-72.
3.    М. Григоров, стр. 562.
4.    Гайдлайн, стр. 7.
5.    Abrams J. Nitrats. Medical Clinics of Nfrth America. 72: 1-35. 1988.

 

Mean

Std,Dv,

N

Diff,

Std,Dv,

t

df

p

CСS-v1

2,666667

0,577350

 

 

 

 

 

 

CСS-v2

2,000000

1,000000

3

0,666667

0,577350

2,000000

2

0,183503

NYHA-v1

2,333333

0,577350

 

 

 

 

 

 

NYHA-v2

1,333333

1,527525

3

1,000000

1,000000

1,732051

2

0,225403

NT-pro-BNP-v1

4296,333

4800,802

 

 

 

 

 

 

NT-pro-BNP-v2

2524,000

3678,713

3

1772,33

1557,315

1,97119

2

0,187480

EQ5D-v1

50,000

0,000

 

 

 

 

 

 

EQ5D-v2

56,667

5,774

3

-6,67

5,774

-2,00000

2

0,183503