Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


Остра поява на полиартралгия и кожни лезии


52-годишен испанец постъпва с оплаквания от две седмици за силна болка и подуване на коленете и китките, които са влошили походката му. Налице е обрив по бедрата, коленете, ръцете и долната част на гърба. Няма фебрилитет, дизурия или болки в очите.

Няма анамнеза за придружаващи заболявания.

Виталните показатели са нормални. При прегледа се установяват червено-лилави кръгловати плаки по дол­ните крайници, повърхността на ръцете, в сакралната област, както и в ингвиналните гънки (Фиг.1). Дланите на ръцете са без изменение, но ходилата са покрити с плътни, жълтеникави, кератотични плаки. Не се наблюдават промени по ноктите. В гривнените и коленните стави се наблюдава подуване и излив (Фиг. 2), с лека болезненост и намален обем на движение. Десният палец е дифузно оточен и с дистрофичен нокът.

Лабораторните изследвания показват повишено ниво на С-реактивен протеин от 222 mg/l и скорост на утаяване на еритроцитите от 113 mm/час. Серологичните тестове са положителни за IgG и IgM от Chlamydia trachomatis.


ВЪПРОС:

Въз основа на анамнезата, клиничния преглед и лабораторните резултати, коя от следните е най-вероятната диагноза?


Отговор:

Обсъждане

Верен отговор:
B: Реактивен артрит

Реактивният артрит е синдром, който класически включва полиартрит, уретрит, увеит и подобни псориазисни кожни находки, развиващ се в отговор на генитоуринарна или гастроинтестинална инфекция. Острата поява на два от тези признаци, заедно с положителните серологични тестове за хламидия и HLA-B27 и маркерите за възпаление, потвърждават диагнозата при този пациент.

Само около една трета от пациентите се представят с класическата триада. Симптомите обикновено се развиват в рамките на четири седмици след инфекцията. Най-често срещаните патогени са Chlamydia trachomatis, Shigella, Campylobacter, Salmonella, Yersinia и Clostridium difficile. Механизмът, чрез който тези организми задействат артрита и свързаните с него симптоми, не е добре изяснен. Болестта обикновено е самоограничаваща се, като повечето пациенти оздравяват напълно в рамките на 12 месеца.

Пациентите с реактивен артрит могат да имат широко разно­образие от симптоми. Кожните лезии при този пациент включват плътни лющещи се плаки по плантарната повърхност (keratoderma blennorrhagicum) и дистрофия на ноктите. Артритът обикновено се изявява като асиметричен полиартрит, най-често засягащ коленните и глезенните стави. Болките в гърба и ходилата също са чести.

Конюнктивитът е най-честата очна находка, засягаща приблизително 30% до 60% от пациентите. Увеитът се проявява при 12% до 37% от пациентите и може да доведе до перманентна загуба на зрението, ако не бъде лекуван. Кожните лезии се срещат при 5% от пациентите и представляват червени плаки по екстензорните повърхности на долните крайници и гърба на ръцете и пръстите.

Диагнозата на реактивния артрит се основава на анамнезата и резултатите от клиничния преглед. Серологичното изследване е положително за HLA-B27 при около 70% до 80% от пациентите с реактивен артрит и може да предсказва по-тежко протичане на заболяването. Ускореното СЕ и повишеният С-реактивен протеини също се срещат често. Пациентът трябва да бъде изследван за C. trachomatis, а по отношение на предполагаемата гастроинтестинална инфекция следва да се извърши микробиологично изследване на фекални проби. Могат да се открият левкоцити в ставния аспират. Рентгенографиите на засегнатите стави показват мекотъканен оток.

Псориатичният артрит е хронично възпалително, имуномедиирано заболяване, което може да наподобява реактивния артрит, особено по отношение на кожните прояви. Състоянието обикновено засяга ръцете, краката, коленете и/или гръбначния стълб, а пациентите често имат анамнеза за псориазис. Хламидия и HLA-B27 не са често свързани с псориатичен артрит. Маркерите за възпаление могат да бъдат повишени, но обикновено не толкова високи, колкото при реактивен артрит.

Ревматоидният артрит е хронично възпалително заболяване, което се проявява с полиартралгия и полиартрит, обикновено засягащи проксималните интерфалангеални и метакарпофалангиалните стави на ръцете. Рентгеновото изследване разкрива деформации и ставни ерозии. Подкожните (ревматоидни) възли са типичната кожна находка. Серологичното изследване обикновено е положително за ревматоиден фактор.

Системният лупус еритематозус е хронично възпалително заболяване, проявяващо се с болки в ставите на ръцете, китките и коленете. Кожните прояви обикновено са по излаганите на слънце области, като пеперудообразен обрив по носа и бузите, който не засяга назолабиалните гънки. Налице са положителни резултати за антинуклеарни антитела.

Състояние

Характеристики

Лабораторни резултати

Псориатичен артрит

Хроничен възпалителен полиартрит, засягащ ръцете, краката, коленете и/или гръбначния стълб; често срещана анамнеза за псориазис.

Липсва специфичен серологичен тест; рентгенологични промени тип "молив в чаша"; деформации при рентгенография; възможно е да се позитивира HLA-B27, но е по-рядко срещано.

Реактивен артрит

Остър полиартрит, уретрит, увеит, псориазни кожни лезии; развива се в рамките на четири седмици от инфекцията.

Положителни резултати за генитоуринарна или гастроинте­стинални инфекции; позитивни за HLA-B27.

Ревматоиден артрит

Хроничен възпалителен полиартрит; обикновено засяга проксималните интерфалангеални и метакарпофалангиалните стави на ръцете; ставни деформации и ерозивни промени; подкожни (ревматоидни) възли.

Положителен ревматоиден фактор; деформации по ставите и ерозивни промени.

Системен лупус еритематозус

Хроничен полиартрит на ръцете, китките и коленете; пеперудообразен обрив по бузите, без назолабиалните гънки.

Позитивни антинуклеарни антитела.

 HLA-B27 = human leukocyte antigen B27