Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2017

Анамнеза, статус и изследвания при неврогенен пикочен мехур

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Димитър Младенов
УМБАЛ „Александровска”, гр. София


Изследване на пациентите

Дневник на уринирането

Нормалната дневна диуреза на човек варира от 1 до 3 l за 24 ч. При диуреза от 1.4 l за 24 ч. бъбречната екскреция е от 1 ml/мин.

Приблизително 80% от тази урина човек отделя в будно състояние и затова не е необходимо да уринира през нощта. Промени в количеството на отделената урина могат да настъпят при стрес, социални промени (пенсиониране), сърдечни заболявания, приемане на повече течности (консумиране на плодове и зеленчуци), при работа, по време на почивка и др. Дневникът на уринирането дава информация за честотата на уринирането, наличието на никтурия, общото количество на диурезата, както и на всяка отделна микция. Това е най-подходящият начин да се получи информация за капацитета на пикочния мехур, който е особено важен при тези пациенти.

Klevmark, B. 1989 разделя обема на пикочния мехур на четири вида:

  • Нормален обем на мехура с нормален ритъм на уриниране.
  • Нормален обем с повишена честота на уринирането, което говори за повишен прием на течности, безвкусен диабет или нелекуван захарен диабет.
  • Намален обем с детрузорна нестабилност или променена чувствителност поради интерстициален цистит или карцинома in situ.
  • Нормален сутрешен обем и намален дневен обем – вероятна психосоматична причина.

Пикочният мехур е „огледало на съзнанието”. При някои пациенти причината за нарушеното уриниране не може да се изясни напълно. В тези случаи трябва да се изясни дали причината е обструкция на мехурната шийка, или нарушения във функцията на детрузора (детрузорна нестабилност).


Симптоматика при обструкция на мехурната шийка

Симптомите от страна на долните пикочни пътища могат да бъдат разделени на следните 4 групи – събиране, отделяне, следмикционни и други.


Симптоми, свързани със събирането на урината

Честота на уринирането

Тя е строго индивидуална, но всяка промяна в нея прави впечатление на пациента. Нормалната средна честота на уриниране е между 3 и 7 пъти дневно. Понякога това е единственото оплакване. Обикновено 10-12 уринирания дневно се приемат нормално от пациента. Над този брой той започва да се притеснява. В тези случаи оплакванията трябва да се обективизират чрез дневника на уринирането.

Механизъм на повишената честота на уриниране

Причините за нея са следните и те са свързани с функционалния капацитет на мехура или с обема отделена урина:

  • Нормален капацитет – при възрастни той е между 300 и 600 ml. При деца той се изчислява като към базата от 30 ml се прибавят по 30 ml за всяка година на детето. При пациенти с нормален капацитет повишената честота на уринирането може да се дължи на повишен прием на течности (психична полидипсия, захарен диабет, безвкусен диабет).
  • Намален функционален капацитет – под анестезия капацитетът е нормален, но в нормално състояние той е под 300 ml. Причина за това са детрузорна нестабилност, обструкция в областта на мехурната шийка или детрузорна хипоактивност, повишена чувствителност на мехура, възпалителни промени на лигавицата му, страх от остра задръжка или инконтиненция.
  • Намален мехурен капацитет – това е намален капацитет под анестезия и малки порции урина при микция. Причина за това са възпалителни фиброзни изменения в стената на мехура, интерстициален цистит, пострадиационна фиброза, парциална резекция на мехура.
  • Намалена честота на уриниране – най-често това е свързано с работата на пациентите, намален детрузорен контрактилитет или намалена мехурна чувствителност и не предизвиква оплаквания.

Никтурия

Това е честотата на микциите поради позив за уриниране през нощта, без да се отчитат тези преди лягане и след ставане от сън.

Този симптом е в пряка зависимост от възрастта. Обикновено мъжете над 65 год. и жените над 75 год. уринират по един път през нощта. Трябва да се имат предвид количеството на течностите приети непосредствено преди лягане и спокойствието на нощния сън.

Механизъм на никтурията

Повечето причини са подобни на тези при увеличената честота на уринирането. Понякога това може да се дължи на реабсорбция на отоци през нощта при сърдечна недостатъчност, намалена продукция на антидиуретичен хормон през нощта и др.

Неотложност

Това означава, че пациентът не може да отложи акта на уриниране, когато е получил позив за извършването му. Особено важно е дали той може да отложи микцията, ако извършва любимо занимание и колко време минава от първия позив за уриниране до самото уриниране в минути.

Механизъм на неотложността

Тя се дължи обикновено на две причини – детрузорна нестабилност (моторна неотложност) и мехурна хиперчувствителност (сензорна неотложност). Чести причини за втората са острият цистит или идиопатичният хиперчувствителен пикочен мехур.

Болка в пикочния мехур

Болката се усеща супрапубично, повишава се бавно и синхронно с постепенното напълване на пикочния мехур. Тя води до увеличаване честотата на уриниране поради страха от нея. Обикновено тя изчезва след уринирането. При интерстициален цистит може и да се запази.

Механизъм на болката в мехура

Тя се дължи на възпаление на пикочния мехур, повишена чувствителност на мускула поради патологични процеси в него.

Инконтиненция

Видът на инконтиненцията трябва да се определи при всеки пациент с оглед поставяне на точна диагноза и адекватно лечение.

Стрес инконтиненция – тя се характеризира едновременно като симптом, знак и състояние. Симптомът означава неволно изпускане на урина по време на физическо усилие. Знакът означава моментът на изпускане на урина по време на физическо усилие (кашляне).

Състоянието означава неволно изпускане на урина, без да има контракция на мехурния детрузор, като вътремехурното налягане е над максималното уретрално налягане.

Механизъм на стрес инконтиненцията

От физиологията на уринирането е ясно, че при инконтиненция има недо­статъчност на нормалното затваряне на мехурната шийка и на външния уретрален сфинктер. Това се наблюдава при отслабване на тазовото дъно (дебели и многораждали жени), нарушения в инервацията на тазовото дъно, високо вътремехурно налягане при неговото преразтягане, ятрогенно увреждане на сфинктерния механизъм, вродена къса уретра. Диференциалната диагноза между истинската стрес инконтиненция и тази, предизвикана от детрузорна нестабилност, е задължителна.

Неотложна инконтиненция – тя се определя като неволно изпускане на урина, съпроводено със силно желание за уриниране.

Обикновено се наблюдава при миене на ръцете, отговаряне на телефонно повикване, отключване на врата и др.

Нейният механизъм е свързан с детрузорна нестабилност, повишена мехурна чувствителност и уретрална нестабилност.

Инконтиненция на капки – наблюдава се при млади жени с детрузорна нестабилност и вродена слабост на урет­рата.

Нощно изпускане – това означава нормален акт на уриниране по време на сън. То може да се причисли към всеки вид инконтиненция – дневна или нощна. Разделя се на първична (пациентът е мокър през цялата нощ) и на вторична (редуват се периоди на континентност и инконтинентност).

Механизмът на нощното напикаване е свързан с функцията на мозъка. Разпъването на пикочния мехур не може да предизвика адекватна реакция от страна на мозъчната кора. Причини за това са повишена нощна секреция на урина, намалена чувствителност на мехура и уретрата, детрузорна свръхактивност, намален мехурен капацитет и др. Децата с нощно напикаване имат обикновено по-дълбок сън в сравнение с другите.

Рефлекторна инконтиненция – тя се дължи на детрузорна хиперрефлексия и/или неволева уретрална релаксация, липса на чувствителност без желания за уриниране. Наблюдава се предимно при пациенти с неврогенен пикочен мехур и/или уретрална дисфункция.

Непрекъсната инконтиненция – тя се дължи на фистула между уретера, мехура и уретрата, и влагалището или на ектопичен уретер.

Някои пациенти имат силно изразена слабост на сфинктера и инконтиненция в право положение, а не в легнало.

Инконтиненция по време на полов контакт – при нея се наблюдават неволни контракции на пикочния мехур поради детрузорна нестабилност. Тя се установява при пациенти със стрес инконтинеция, слабост на уретралния сфинктер. При мъже тази форма на инконтиненция се открива при неврологични заболявания, като спина бифида и др. Тя има силно влияние върху половия контакт и води до нарушения в семейния живот.


Симптоми, свързани с уринирането

Колебливост (изчакване)

Това е отлагане на акта на уриниране, като има наличие на време от позива до момента на уриниране. Това може да бъде нормална реакция при обем на урината по-малък от 100 ml. Пациентът може да има колебливост при уриниране само при пълен пикочен мехур.

Механизмът на колебливост е свързан с обструкция в областта на мехурната шийка, причини, свързани с детрузора (хипоактивност), уретрата (сфинктерна синергия), психологични фактори, ерекция на пениса и др.

Отслабена струя

Силата на струята зависи от количеството на урината. Интерес представлява фактът дали струята е тънка или дебела.

Механизмът на отслабената струя е свързан с обема на урината, обструкция на мехурната шийка или някаква друга пречка, стигаща до външния отвор на уретрата, намалена детрузорна контрактилност (неврогенна или миопатична).

Прекъсване на струята

Тя се изразява в отслабване силата на струята без истинско прекъсване на тока на урината.

Механизмът е свързан с уретрална хиперактивност, детрузорна хипоактивност.

Напъване при уриниране

Пациентите се напъват при уриниране по навик или по необходимост. Понякога е необходимо леко напъване, за да започне детрузорната контракция, ако мехурът съдържа малко урина. При липса на обструкция напъването може да усили струята на урината и обратно. Напъването помага пълното изпразване на мехура.

Дизурия

Това е затруднено и болезнено уриниране. Дизурията се наблюдава при наличие на цистоуретрит. Най-често тя се дължи на инфекция на пикочните пътища или повишена мехурна чувствителност.

Терминално капене на урина

Това е изтичане на урината на капки в края на уринирането. То може да продължава от 30 до 60 сек. Най-често се дължи на намалена детрузорна контрактилност, свързана с обструкция на мехурната шийка.


Симптоми след завършване акта на уриниране

Следмикционно капене на урината

То се наблюдава след завършване акта на уриниране или скоро след това. Най-често се установява при мъже.

Механизмът му се свързва с увреждане на булбо-кавернозните и булбо-спонгиозните мускули и невъзможност за изтласкване на урината навън от външния сфинктер. При жените се дължи на изтичане на попаднала във влагалището урина.

Чувство за неизпразване на мехура

Обикновено след уриниране човек усеща пикочния си мехур празен. Персистирането на симптомите се изразяват в чувство за неизпразване на мехура и желание за уриниране.

Механизмът е свързан с повишена чувствителност на мехура (цистит, уретрит, простатит), продължителна детрузорна контракция (мехурът се контрахира след изпразването си и налягането в него е повишено). Това предизвиква желание за уриниране и чувство за непълно изпразване. Резидуалната урина също може да предизвика това усещане.

Следмикционна мехурна или уретрална болка – най-често тя е показателна за мехурна или уретрална патология и налага по-нататъшно изследване.

  
Други симптоми

Хематурия

Тя налага задължително по-нататъшно изследване на пациентите и не трябва да се пренебрегва.

Болка в слабините

Обикновено тя не е свързана с оплаквания от долните пикочни пътища. Понякога се дължи на везико-уретерален рефлукс, пиелонефрит или обструкция на дисталната част на уретера от конкремент. Тя е показание за по-нататъшно изследване на пациентите.

Пикочна инфекция

При определяне причинителите на пикочната инфекция е необходима голяма прецизност. Обикновено се взема средна порция урина за урокултура с антибиограма в специализирани лаборатории.

Ретенция на урината

Най-честата причина за ретенция на урината са ДПХ, хирургия в областта на таза, неправилно проведена медикаментозна терапия или неврогенна етиология. Този симптом е показателен за детрузорна хипоактивност, асимпотоматична обструкция на мехурната шийка или друга неврологична причина.

Сексуална анамнеза

Сексуалната функция и долните пикочни пътища имат една и съща инервация и причините за нарушенията им са често взаимно свързани. Най-често това са смущения в ерекцията (операции на ректума, психогенни фактори, увреждане на гръбначния стълб, мултиплена склероза и др.), еякулацията при мъжете и оргазмът при жените.


Общо изследване на пациентите

За поставяне на точна диагноза и осъществяване на адекватно лечение е необходимо да се извършват някои допълнителни специализирани изследвания на ДПП на пациентите.

Изследване на корема

Определяне точното местоположение на пикочния мехур се извършва по отношение на корема и чрез перкусия в областта над симфизата. При възрастни мъже той трябва да съдържа над 300 ml урина, за да може да палпира. Понякога това е трудно да се направи дори при пациенти с ретенция на урината. Отпуснатият пикочен мехур се дължи на ниско вътремехурно налягане и нормални ГПП. От друга страна, стегнатият мехур се свързва с повишено налягане в пикочния мехур и дилатирани ГПП. При натиск в супрапубичната област и пълен пикочен мехур пациентите обикновено съобщават за позив за уриниране. Изследването на коремната област показва и степента на чувствителност на пикочния мехур при пациенти с болезнен мехур. Задължително трябва да се обърне внимание и на степента на натрупване на мазнини в тази област.

Изследване на външните гениталии

При жените стенозата на външния отвор на уретрата се открива случайно. При мъжете се има предвид наличие на фимоза и стеснение на меатуса. Задължително се извършва палпация на уретрата за откриване на фиброзни изменения, показващи прекарана инфекция или стриктури.

Изследване на влагалището

Пациентката се поставя в легнало положение по гръб, с разтворени и свити крака в коленните и тазобедрените стави.

  • Лабиите се разтварят и се оглежда влагалищният отвор. Търсят се изменения в областта на уретралния отвор и лигавицата му (атрофия).
  • Извършване на тест за континентност – пациентката се кара да каш­ля продължително, а след това тя се навежда напред и се проследява дали изтича урина през отвора на уретрата.
  • Търсят се данни за пролапс на влагалището.
  • Оценка за подвижност и обем на влагалището – чрез нея се избира подходящ вид оперативна интервенция при пациентки с първична стрес инконтинеция. Задната влагалищна стена, мехурната шийка и пикочният мехур се оглеждат в спокойно състояние чрез поставяне на спекулум и се преценява възможността на пелвикалната мускулатура за волеви съкращения. За тази цел може да се използва и пелвиометър.

Изследване на ректума

То се извършва по класическия начин.

  • Оглед на ануса и околната лигавица.
  • Определяне на перианалната чувствителност – нервните разклонения на S2, S3 и S4 участват в инервацията на перианалната област. Запазената инервация означава добра функция на пикочния мехур, уретрата, ануса и ректума.
  • Анален рефлекс – той е нарушен при пациенти с травма в областта на горните моторни неврони и особено в горната част на гръбначния стълб.
  • Анален тонус – той се оценява чрез вкарване на показалеца в аналния отвор. При леки лезии (мененгомиелоцеле) тонусът обикновено е добър, но след изваждане на пръста аналният отвор остава отворен.
  • Волеви съкращения – пациентите трябва да могат да извършват волеви съкращения на m. levator ani.
  • Оценка на простатата – големина, форма, консистенция и данни за патологични отклонения.

Неврологично изследване

При всички пациенти трябва да се извърши неврологично изследване за оценка на чувствителност, рефлекси и мускулна активност на краката. Особено внимание се обръща на моторните неврони на S2, S3 и S4, които отиват до пикочния мехур. При данни за отклонения трябва да се направи пълен неврологичен статус.

Основно се оценяват няколко рефлек­са – аналният (при убождания на перианалната кожа аналният сфинктер се съкращава рефректорно), булбо-кавернозният (при дразнене на пениса или клитора при 70% от здравите хора аналният сфинктер се съкращава рефректорно).

Други изследвания

  • Урина – извършва се общо и микробиологично изследване на урина. При данни за бактерии уродинамичното изследване може да се отложи след антибиотичната терапия.
  • Цитология – при някои пациенти (особено жени) трябва да се извърши цитологично изследване на урина или материал (цитонамазки) от влагалището и шийката на матката.

Рентгенови изследвания

  • Обзорна графия на корема и таза – търсят се отклонения в областта на пикочния мехур, костите и данни за калкулоза.
  • Венозна урография – понякога информацията от нея е недостатъчна. Тя се извършва задължително при наличие на хематурия, неуточнена инконтиненция и други.
  • Микционна цистоуретрография – тя дава ценна информация в динамика и резултатът може да бъде филмиран за допълнителна интерпретация.
  • Уретроцистоскопия – извършва се само при определени показания (болка, хематурия).

Ултразвуково изследване

Съвременните постижения в тази област го правят широко приложим в няколко насоки:

  • Скринингов метод, който може да замени донякъде обзорната графия.
  • Служи за динамична оценка на изпразването на пикочния мехур в амбулаторни условия.
  • Бързо отхвърля заболявания на горните пикочни пътища.
  • Влагалището и ректумът могат да бъдат изследвани чрез ултразвук.

При нормални уретроцистоскопия и уродинамични изследвания се препоръчва извършването на видеоуродинамика на пикочните пътища, което е метод на избор в тези случаи.
  

  

  

 
книгопис:
Klevmark, B – Objective assessment of urinary incontinence. The use of pad-weighing and frequency-volume charts – Dan. Med. Bull. Special Supplement Series, 1989, 8, 28-30.