Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2017

Морбили в България през 2017 г. Какво пропуснахме, за да се случи отново?

виж като PDF
Текст A
д-р Надежда Владимирова
Отдел „Епидемиология и надзор на заразните болести“, Национален център по заразни и паразитни болести, гр. София


Морбили е остра вирусна инфекция. Причинителят (морбили вирус) се разпространява по въздушно-капков път с попаднали във въздуха съдържащи вируса пръски от дихателни пътища на болен от морбили или при директен контакт с носни или гърлени секрети на болния.

Вирусът е силно контагиозен. Приема се, че при контакт с болен от морбили около 90% от неимунните хора се заразяват (Фиг. 1).

Болестта се характеризира с висока температура, кашлица, обрив, възпаление на лигавиците на носа и очите, а усложненията (пневмония, отит на средното ухо, диария, ларингити, бронхити, енцефалити, вкл. със смъртен изход) поставят в риск неимунните кърмачета, деца, имунокомпрометирани хора. Неимунните възрастни също са в риск от заболяване.

Морбили е ваксинопредотвратима инфекция. Ваксинациите срещу морбили са въведени в България в края на 60-те години на 20-ти век, а постоянството в изпълнението им е довело до елиминация на заболяването в страната.

Елиминация на морбили остава предизвикателство и цел в Европейския регион, която страните от Европейския регион на СЗО и страните членки на Европейския съюз са си поставили за изпълнение. Въпреки усилията за постигането  в Европа се регистрират заболявания под формата на по-големи или по-малки епидемични взривове/епидемии.


Морбили в Европа (2016-2017 г.)

През 2016 г. в редица европейски страни се регистрира епидемично разпро­странение на морбили, което продължава и през 2017 г. В съседна Румъния епидемията от морбили, започнала през февруари 2016 г. продължава и до днес, с регистрирани до края на първата седмица на м. септември 2017 г. 9 104 заболели и 34 смъртни случая; в Италия заболелите от морбили са над 4 500; морбили е регистрирано в почти всички страни от Европейския съюз[1]. Епидемиологичните проучвания в Европейския регион включително с доказването на генотипната характеристика на морбилния вирус (В3) показаха връзка между епидемиите от морбили в другите европейски страни и епидемията в Румъния (доказана циркулация на В3 в страни от ЕС през 2015 г.).

Интензивното движение на хора, характерно за нашето съвремие и особено свободното придвижване в Европейския съюз, е сериозна предпоставка за пренасяне на морбилния вирус между населението в съюза и за възникване на епидемии там, където има условия за това – големи групи неимунно срещу морбили население.

Данните на Световната здравна организация за имунизационното покритие с ваксина срещу морбили в Европейските страни показват, че този показател в редица страни е субоптимален[3].


Морбили в България (2016-2017 г.)

През пролетта на 2017 г. бе направена оценка на състоянието по достигане и поддържане елиминацията на морбили в страната, а през юни т.г. Регионалният верификационен комитет на Европейското регионално бюро на СЗО излезе със заключение, че в България се отчита прекъсване на ендемичното разпространение на морбили за 2016 г. и декларира, че се поддържа постигнатата в предходната година елиминация на морбили.

За съжаление, по време на изготвянето на оценката, след „внос на морбили“ (най-вероятно от Румъния) в страната, от средата на март до края на август 2017 г. възникнаха три епидемични взрива от морбили, съответно в областите: Пловдив, Пазарджик и Монтана.

Регистрирани са 165 случая на морбили. Заболяванията са предимно при деца: неваксинирани кърмачета (поради ненавършена възраст за имунизация) и малки деца неваксинирани поради различни причини. 89% от всички случаи на морбили са от ромски етнос, живеещи при лоши битови условия, в големи семейства, но на малка жилищна площ. Пренаселените домакинства, събирането на деца от различни семейства за отглеждане или игра през деня, както и постоянното движение в тази общност с гостуване в ромските квартали в града или в близки селища допринася за ефективното разпространение на инфекцията. Основен фактор обаче за възникването и разпространението на взрива в Плов­див и Пазарджик е липсата на имунитет срещу морбили у заболелите, било поради неизвършени имунизации или поради незавършени такива. При обсъждането на данните от епидемиологичните проучвания включително възникнаха съмнения за регистрирани, но неизвършени имунизации срещу морбили.

С опита, придобит в предходната епидемия от морбили и бързата намеса с контролни мероприятия, а също и с активното участие на медиите с информация за епидемичната ситуация и препоръчаните действия за ограничаването , разпространението на морбили се ограничи в посочените области.

Анализът на имунизационния обхват за последните пет години показа, че имунизациите с два приема морбилна ваксина са под оптималните стойности (<95%). През 2014-2016 г. низходяща тенденция в имунизационния обхват се наблюдава при първи прием морбилна ваксина (91.5-93%), но е по-изя­вена при втория прием, който на национално ниво е под 90%.

Ако се върнем назад към епидемията от морбили през 2009-2010 г. в България, проучването  показа, че тя възникна и се разви в резултат от натрупването на голям брой възприемчиви хора, въпреки регистрирания на национално ниво висок имунизационен обхват срещу морбили. На фона на продължително епидемично благополучие, в продължение на две години заболяха от морбили над 24 000 лица и 24 смъртни случая бяха съобщени при заболели неимунизирани деца в кърмаческа възраст. Тази епидемия показа отчетливо засягане на ромските общества в България, с преобладаващ контингент от хора, неваксинирани срещу морбили.

Тя показа, че характерните за ромските малцинства поведенчески модели, вкл. отказът от ваксинации са в основата на широкото разпространение на инфекцията сред тях.

Изводите, които бяха направени се отнасяха към последващо организиране на резултатни подходи в превенцията на ваксинопредотвратимите болести, вкл. на морбили и постигането на необходимия оптимален имунизационен обхват с морбилна ваксина в обществото.


Обсъждане

Както посочихме по-горе, имунизационният обхват в страната с ваксина срещу морбили с първи (М1) и втори (М2) приеми в

България е субоптимален през периода 2012-2016 г. и е 92% за М1 и 88% за М2, като в някои области на страната е и по-нисък[2].
Ако приемем сценарий, в който съобщения брой неимунизирани деца, навършили 13-месечна възраст в периода 2011-2016 г. е запазен, и нито едно от тези деца не е имунизирано през този период, то би следвало към края на 2016 г. в България да се е кумулирал контингент от около 22 000 деца на възраст между 13 месеца и 5 години, които нямат ваксинален имунитет срещу морбили и са възприемчиви към инфекцията. Част от тези деца са с трайни противопоказания за ваксинация с морбилна ваксина, поради което те няма да бъдат ваксинирани и съответно ще бъдат изложени на риск от заразяване с морбили. Друга част от децата не са имунизирани поради временни противопоказания или поради други причини, предимно поради отсъствие от страната, отказ на родителите (антиваксинални групи, религиозни подбуди, липса на здравна грамотност особено в ромските общества)[4].

Съществува вероятност известна част от последните две групи неимунизирани деца, да бъде ваксинирана, но поради съществуващите технологични ограничения в надзора на имунизациите този брой не може да бъде определен с точност.

Размерът на контингента на възприемчивите, незащитени спрямо морбили деца може да се увеличи с добавянето на т.нар. първични загуби сред имунизираните, което представлява около 5% от ваксинираните лица, които поради индивидуални, често генетични причини не изграждат ваксинален имунитет. Съвсем ориентировъчно за петгодишния период след голямата морбилна епидемия може да се очаква, че това са поне около 19 000 деца до 5-годишна възраст.

Съществуват съмнения за недобросъвестно регистриране на неизвършени имунизации – лица „ваксинирани на хартия“. Тези конкретни случаи също влизат в масата незащитени от морбили.

В резултат възниква хипотезата, че към момента в страната съществува реален риск от епидемично разпро­странение на морбили, особено сред групи от населението, с липсващ имунитет срещу морбили.

При ваксинопредотвратимите болес­ти изграждането и поддържането на колективен имунитет (КИ) играе основна роля за епидемичното благополучие. Намаляването на колективния имунитет е предпоставка за възникването на епидемичен взрив/епидемия. В случая с морбили, защитата, която КИ осигурява е илюстрирана на Фиг. 1.

Фигура 1: Липсващ колективен имунитет. Контактът на 1 заразен с морбили човек в група от 100 възприемчиви лица (напр. неваксинирани срещу морбили) ще доведе до 90 заболели от морбили в групата, от които 7 ще развият усложнения на болестта

Предвид продължителния имунитет, който се изгражда след боледуване, значителна част от възрастните лица, родени до края на 60-те години на 20-ти век, повечето от които са боледували от морбили преди въвеждането на имунизациите срещу морбили, както и боледувалите от морбили през последните десетилетия, вкл. през последната епидемия, не са в риск от заразяване, респ. боледуване от морбили.

Съществува обаче друга част от населението, което би могло да бъде в риск, а именно млади хора, които са в детеродна възраст, не са имунизирани срещу морбили и не са боледували от морбили. Такива лица са изложени на риск от заразяване при условия за такова, но представляват риск и за своите деца (неимунизирани кърмачета и деца; вътреутробно заразяване на плода по време на бременност).


Все пак, какво пропуснахме, за да се случи отново епидемична ситуация с морбили?

Отговорът не е един, но все пак основният пропуск е поддържането в продължение на пет години имунизационен обхват с морбилна ваксина под 95%, който е недостатъчен за прекъсване циркулацията на морбилен вирус при условия за разпространението му.

Добрият имунизационен обхват е резултат от комплекс от дейности, както от и сред медицинското общество, така и от и сред гражданското общество, насочени основно към разясняване и убеждаване на населението за ползата от ваксинациите (в случая срещу морбили). Очевидно е съществуването на групи от неимунно население и достигането до тях, работата с тях биха допринесли за предотвратяване на подобни епидемични взривове.

В България са създадени необходимите условия за успех в превенцията на морбили: всички деца имат равен достъп до имунизациите и осигурени безплатни ваксини, включени в имунизационния календар; модерни ваксини, квалифициран медицински персонал; здравни медиатори в ромските общности; постижения на „Националната програма за елиминация на морбили и рубеола, 2005-2010 г.“; изпълнени проекти за повишаване на здравната информираност на лекари, родители и здравни медиатори, и тяхното сътрудничество в превенцията на ваксинопредотвратимите болести[5].

Въпреки това поради различни причини част от населението не се ползва от предоставените възможности. Необходимо е да се определят тези причини и да се приложат подходящи практики, така че да се постигне и поддържа оптималният имунизационен обхват с двата приема на ваксина срещу морбили.

Някои предложения в тази посока:

  • Въвеждане на улесняващ работата на здравните работници метод за установяване на неимунизираните лица, както и тези с незавършена имунизационна схема. Такъв метод би било въвеждането в действие на интернет-базирана Информационна система за имунизациите (имунизационен регистър)[6].
  • Провеждане на ежегодни „целеви имунизационни кампании“ по график, приет на национално ниво, с необходимата организация за имунизиране на неваксинирани своевременно деца.
  • Въвеждане на допълнителни възможности за извършване на пропуснатите имунизации, тяхното популяризиране и прилагане: напр. използване хоспитализациите на деца поради заболявания, които по своя характер не са противопоказание за имунизация, за изпълнение на пропуснати имунизации (тук имунизационният регистър и добрата комуникация с родители, личен лекар и регионалните структури за превенция и контрол на заразните болести биха помогнали за имунизациите на децата от маргилизираните групи от обществото, вкл. ромския етнос).
  • Постоянна комуникация с общест­вото по темата за ваксинопредот­вратимите болести (в случая морбили – начин на заразяване, клинично протичане и усложнения) и възможностите за ограничаването им, като се използват работещи подходи, в съответствие с нееднаквата здравна информираност и грамотност на различните групи и малцинства в българското общество[7].
  • Поддържане и повишаване квалификацията на здравните медиатори в ромските общности и активното им включване в работата по превенцията на морбили и други ваксино­предотвратими болести, особено при срещите с неграмотни родители и близки на деца, подлежащи на имунизации.
  • Провеждане на сероепидемиологични проучвания на колективния имунитет срещу морбили на ниво област/национално и последващо провеждане на епидемиологично обосновани контролни мерки при необходимост.
  • Постигане на управленско разбиране и политическа воля за осигуряване на работеща национална програма за елиминация на морбили в страната.

  

  

 
книгопис:
1.    European Centre for Disease Prevention and Control. Ongoing outbreak of measles in Romania, risk of spread and epidemiological situation in EU/EEA countries– 3 March 2017, Stockholm. ECDC; 2017.
2.    Анализ на изпълнението на дейностите по имунопрофилактиката в България през 2016 година, НЦЗПБ, 2016 г., http://www.ncipd.org/index.php?option=com_docman&view=download&alias=122-analysis-immuno-activities&category_slug=epidemiologiya-i nadzor&Itemid=1127&lang=bg
3.    6th meeting of the Regional Verification Commission for Measles and Rubella Elimination (RVC), 15–17 June 2017 in Bucharest, Romania, http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/measles-and-rubella/publications/2017/6th-meeting-of-the-regional-verification-commission-for-measles-and-rubella-elimination-rvc
4.    Lim TA, Marinova L, Kojouharova M, Tsolova S, Semenza JC. Measles outbreak in Bulgaria: poor maternal educational attainment as a risk factor for medical complications. Eur J Public Health (2013).
5.    L. Marinova, K. Parmakova, D. Dilkova, M. Kojouharova. Reaching hard to reach: Roma community in Bulgaria, ESCAIDE, 2013.
6.    Пармакова, К. Л. Маринова, Н. Владимирова, Имунизационният регистър Инструмент на общественото здравеопазване за защита на обществото от ваксинопредотвратими заболявания, сп. MEDICAL MAGAZINE бр. 17/ 05.2015, стр. 18-22.
7.    Как да се справим със здравно-необразованите пациенти?, сп. МЕДИНФО, бр. 10/2016.