Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2017

Особености в съвременното протичане на тежките и усложнени клинични форми на варицела вирусната инфекция

виж като PDF
Текст A
Попов М.1, Парушева П.2, Колева М.2, Караславова Зл.2, Йосифова Г.2, Пекова Л.2
1Катедра по хигиена, инфекциозни болести и епидемиология, Медицински факултет, Тракийски университет, гр. Стара Загора; 2 Клиника по инфекциозни болести, УМБАЛ „Проф. Ст. Киркович“ АД, гр. Стара Загора


Варицелата е леко и самоограничаващо се заболяване, срещащо се предимно в детската възраст.

Ключови думи: варицела, тежки форми, усложнени форми

Цел: Да се охарактеризират особеностите в съвременните протичане на тежките клинични форми на варицела.

Материали и методи: За периода януари 2012 – април 2015 г. през Клиниката по инфекциозни болести към УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД, гр. Стара Загора са преминали 50 пациенти с тежка клинична форма на варицела. От тях 20 (40%) са от мъжки пол и 30 (60%) от женски. Направени са епидемиологични, клинични, лабораторни, микробиологични и инструментални изследвания.

Резултати и обсъждане: Средната възраст на пациентите е 9.3±1.4 години. Сезонността на заболяването е с пик март–април. При 39 от заболелите (78%) се установи епидемичен контакт. Като най-често срещано усложнение наблюдавахме пневмонията – при 29 пациенти (58%). Веднага след нея е пустулизацията на обривните единици при 19 пациенти (38%), були има при един (2%).

Варицелен енцефалит установихме при един пациент (2%), тромбоцитопенична пурпура – при един (2%), увреждане на черния дроб също при един (2%) пациент. Лечението на пациентите се проведе със симптоматични, антивирусни и антибактериални препарати.

Средният болничен престой възлезе на 6 дни.

Заключение: В направеното проучване преобладават децата. Най-често срещаното усложнение е пневмонията, като при по-голяма част от пациентите тя се демонстрира след като обривните елементи са преминали в крустозен стадий.

Инфекцията с варицела зостер вирус (VZV) протича под формата на две заболявания – варицела и херпес зос­тер. VZV е третият представител на човешките херпесни вируси, отнасящ се към род Simplex вирус, сем. Herpesviridae. Варицелата е заболяване на детската възраст. Заболяването обикновено протича благоприятно, но не са редки случаите на тежки и усложнени клинични форми на варицела вирусната инфекция[1]. Смята се, че те са характерни за възрастните и за децата под 1 година[2].


Цел

Да се охарактеризират съвременните особености в протичането на тежките и усложнените клинични форми на варицела вирусната инфекция.


Материали и методи

Осъществен е ретроспективен анализ на 50 болни с тежки и усложнени клинични форми на варицела, преминали през Клиниката по инфекциозни болести на УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД, гр. Стара Загора за периода януари 2012 – април 2015 г., като 20 от тях са от мъжки пол, а 30 от женски (Фиг. 1).

Фигура 1: Разпределение на пациентите за обследвания период по пол и възраст


  

Използвани са клинични, лабораторни, инструментални и епидемиологични проучвания. За обработката на получените резултати са приложени статистическите методи на програма SPSS 19.0


Резултати и обсъждане

От направените епидемиологични проучвания се установи, че при 39 (78%) от пациентите е налице епидемиологичен контакт с други болни от варицела, като в 72% от случаите заразяването се е осъществило в детските учреждения (градини и училища), а при трима от възрастните пациенти в 6% от случаите заразяването се е осъществило у дома, след контакт с техни болни от варицела близки деца. Разпределението на пациентите по местоживеене сочи, че по-голямата част от тях са градски жители – 82.0%.

Сезонността на заболяването показва пик през месеците март и април. През месец март са били хоспитализирани 24% от всички наблюдавани пациенти, през месец април – 18%. Обичаен спад има през лятото, най-вече през месец юли, като в нашето проучване през този месец няма хоспитализиран нито един пациент. Това съвпада с дан­ните от литературата за предимно зимно-пролетната сезонност на заболяването, но се различава от данните за Плевенския регион през периода 2003-2007, където най-голям дял от хоспитализирани с варицела пациенти е отчетен през месеците юни и юли[2,3] (Фиг. 2).

Фигура 2: Сезонно разпределение на заболеваемостта от варицела в %

  

Обикновено заболяването започва остро с температура и с появата на обрив. При възрастните понякога се наблюдават продромални прояви – субфебрилитет, главоболие, отпадналост, гърлобол. При децата обикновено обривът е дебют на заболяването. По литературни данни той започва от лицето и бързо обхваща цялото тяло, като е с центростремителна локализация. Съпровожда се със сърбеж[2,4].

В нашето проучване при повечето пациенти заболяването протече с класическата клинична картина на варицела с дискретни катарални прояви и отпадналост по-често при възрастни пациенти, което съвпада и с данните на Тихолова и Страшимиров[5]. При двама от пациентите в нашето проучване обривът бе локализиран включително по дланите и стъпалата и бе съпроводен не със сърбеж, а с болка.

Токсиинфекциозните прояви се демонстрират с различни симптоми при различните болни, като при 24 от тях – 84% е налице фебрилитет. Средната стойност на температурата е 38°C (Фиг. 4). Астено-адинамия наблюдавах­ме в 42% от нашите пациенти.

Мускулни и ставни болки наблюдавахме в 6% от хоспитализираните. Главоболие регистрирахме в 16% от пациентите предимно сред възрастните (Фиг. 3).

Фигура 3: Прояви на ТИС

  

Обривният синдром се демонстрира при всички пациенти, като в 40% от тях е везикуло-пустулозен, в 2% наблюдавахме були, също в 2% бе с хеморагичен. Кашлица имаше в 54% от пациентите – в 28% с експекторация, а в 2% наблюдавахме хемоптое.

При 26 болни (52%) като усложнение бе наблюдавана пневмония. Бронхит бе налице при 2% от пациентите. Те бяха верифицирани посредством рентгенография на бял дроб. В 40% физикална находка липсваше. В 24% имаше хрипова находка.

Честотата на усложненията според различните автори е различна. При обследваните болни най-често срещаното усложнение е пневмонията (52%), последвана от пустулизацията на обривните елементи в 28%. Енцефалит установихме в 6%, хепатит в 2% (Фиг. 4).

Фигура 4: Разпределение на усложнените клинични форми на варицела по честота в %. Средният болничен престой възлиза на 6.67 дни (3-10) дни

  

Според проучването, проведено в Плевенския регион, усложнения се наблюдават в 9.54% от пациентите, а в СБАЛИПБ „Проф. Иван Киров” усложнения се наблюдават в болшинството болни, което показва, че е налице драстична разлика в честотата на усложненията в различните региони на страната и през различните периоди[3,5].

Според проучване, проведено в Германия, най-честите усложнения са неврологичните – церебелит (61.3%), енцефалит (17.6%) и менингит (1.6%), последвани от парализа на лицевия нерв (0.8%). По-рядко срещани усложнения според това проучване са гнойният артрит в 4.2%, остеомиелитът в 3.3%, некротизиращият фасциит в 2.5%, орбиталният целулит в 1.6% и пневмония в 0.8%[6]. Според друго проучване, проведено в Турция сред имунологично здрави деца, най-често срещаните усложнения са също неврологичните – срещат се в 68% от хоспитализираните[7]. В нашето проучване неврологичните усложнения се срещат в ранната детска възраст до 3 години или след 18-годишна възраст.

Като по-рядко срещащи се усложнения интерес представляваха варицелният хепатит и тромбоцитопеничната пурпура. Усложнения от варицелен хепатит споменатите работещи по темата автори не регистрират. Г. Ганчева и сътр. отчитат дискретни отклонения в чернодробните биохимични показатели, но не установяват усложнения от варицелен хепатит[3].

Варицелeн хепатит наблюдавахме при един пациент на 56 год., чийто обрив бе интензивно представен по цялото тяло с елементи на пустулизация. От анамнезата е заболял с тъпа болка в корема, без ирадиация, която преминавала временно след прием на спазмолитици. На третия ден от заболяването му се появил сърбящ обрив в окосмената част на главата, който впоследствие обхванал цялото тяло. Установихме хепатомегалия с размери – 2–2.5–3 cm и стойности на АЛАТ 316 U/L и АСАТ 225 U/L.

Ехографските данни са за лекостепенна хепатомегалия. Хепатитните маркери са негативни. Пациентът отрича зло­употреба с алкохол. След проведената вирустатична, хепатопротективна и симптоматична терапия, състоянието на пациента се подобри, температурата се нормализира, обривът отзвуча напълно, черният дроб редуцира размерите си, а стойностите на трансаминазите при дехоспитализацията са за АСАТ 81 U/l и за АЛАТ 54 U/L.

Тихолова M. и сътрудници регистрират ниски стойности на тромбоцитите в 67% от пациентите си, но хеморагични прояви само при един[5].

Хеморагичните усложнения при варицела са редки при преморбидно здрави, като по-висок риск от такива усложнения има при възрастните. Тромбоцитопенията при първична варицела се демонстрира с кръвоизливи в обривните елементи, петехии, епистаксис, хематурия и гастроинтестинални кръвоизливи. Хеморагичната диатеза може да прогресира към дисеминирана интравазална коагулопатия (ДИК). Фулминантна пурпура, причинена от артериална тромбоза, е много рядко, но животозастрашаващо усложнение при варицела. Тромбоцитопенията може да започне 1 до 2 седмици или повече след варицела.

Въпреки че кръвоизливите могат да продължат няколко седмици, може да се очаква пълно оздра­вяване[4].

Ние наблюдавахме тромбоцитопенична пурпура при момиче на 8-годишна възраст. Детето постъпи в клиниката в увредено общо състояние, със субфебрилна температура и с хеморагични обриви, представени като петехии и хеморагии около везикуло-пустулозните варицелни обриви на фона на тромбоцити 27.109/L. На следващия ден броят на тромбоцитите се редуцира до 4.109/L.

При това наблюдавахме увеличаване на хеморагичните обривни елементи по брой и по размер. Появиха се екхимози в левия очен булб. Не се проявиха паренхиматозно-кухинни кръвоизливи. Задълбочаването на хеморагичния синдром наложи включването на тромбоцитна маса със субституираща цел, кортикостероидна терапия и прилагане на имуновенин, при което тромбоцитите се нормализираха. Поради това че острата варицела е контраиндикация за кортикостероидна терапия, тя се приложи в рамките само на една седмица с постепенно намаляване на дозата. След спирането  обаче наблюдавахме ретуш на тромбоцитопенията със стойности 40.109/L, което наложи възстановяването на лечението. Проведе се и адекватна етиологична терапия с Ацикловир и АБ терапия предвид пустулизацията. В хода на болничния престой се преустанови приемът на аналгетичните медикаменти предвид вероятността те да синергизират тромбоцитопенията.


Изводи

В нашето проучване тежките и усложнените клинични форми се срещат по-често в детската възраст с пик между 1 и 3 години.
Най-честото усложнение е пневмонията, последвана от пустулизацията на обривните елементи. Пневмонията се диагностицира тогава, когато обривните единици са или везикуло-пустулозни, или са преминали в стадий на крусти.

При наличие на клиника, но отсъстваща физикална находка за пневмония, рентгенографията на бял дроб остава основното средство за диагностика на варицелозната пневмония.

 

  

  
книгопис:
1.    Тихолова М. Инфекциозни болести, АРСО, 129-130.
2.    Генев Г. Инфекциозни болести, МФ София 2012, 181-182.
3.    Г. Ганчева, Ц. Дойчинова, И. Симова, Хр. Цветанова, П. Илиева, Б. Бонев. Kлинико-лабораторна и епидемиологична характеристика на варицела в Плевенския регион; сп. Мединфо брой 10; 2008:32-37.
4.    Г. Ганчева. Варицела-клинично протичане, лечение и превенция; списание Мединфо, брой 10; 2012:27-32.
5.    Тихолова М., Д. Страшимиров,М. Славова и съавт. Анализна клиничното протичане на варицела при пациенти, хоспитализирани в СБАЛИП „Проф. Ив. Киров“. Сборник с начуни трудове от ХІ национален конгрес по клинична микробиология и инфекции на БАМ, стр. 39.
6.    Ziebold C, vonKries R, Lang R, Weigl J, SchmittHJComplications of varicellainpreviouslyhealthychildreninGermany: a 1-year survey. Nov;108(5):E79.
7.    Koturoglu G, Kurugöl Z, Cetin N, Hizarcioglu M, Vardar F, Helvaci M, Capar Z, Ozkinay F, Ozkinay С. Complications of varicellainhealthychildreninIzmir, Turkey.2005 296-9.