Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2017

Остри респираторни инфекции в детската възраст

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Пенка Переновска
Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска”, МУ-София


По данни на Световната здравна организация (WHO) острите респираторни инфекции убиват около 2.6 млн. деца годишно. Около 80% от децата до 3-годишна възраст боледуват 4-5 пъти годишно, а посещаващите детските заведения – 6-8 пъти. Заболеваемостта от грип и ОРЗ превишава сумарната заболеваемост на всички останали инфекции. За 1 на 5 деца при амбулаторно посещение при лекар се изписва антибиотик – близо 50 млн. прескрипции на антибиотици годишно в САЩ.

Острите инфекции на горните дихателни пътища си остават проблем и в началото на ХХІ-ви век. Те съставляват голяма полиетилогична група, обединена не само от локализацията на процеса, но в голяма степен и от епидемиологично сходство, трудности при лечението, повишаването на резистентността и необходимостта от преосмисляне на употребата на антимикробни средст­ва.

Острите респираторни инфекции могат да бъдат предизвикани от повече от 250 микроорганизма. Риновирусите (повече от 100 типа) са най-често срещаната група вируси, причиняващи респираторните инфекции при деца и възрастни, най-често през есента, средата на пролетта и лятото. RSV, грипните вируси, корона вирусите и парагрипните вируси са причина за голяма част от инфекциите на горните дихателни пътища през зимните месеци. Честотата е свързана и с краткотрайния имунитет, създаван от някои респираторни вируси. Инфекцията се предава по капков път чрез кихане, кашлица или инокулация в очите. Повечето от големите капки се утаяват бързо, но малките частици с размер от 1-20 µ остават във въздуха продължително време. Риновирусите могат да се предават и чрез ръцете на болния. Трансмисията на риновирусите по въздуха е най-важният начин за тяхното разпространение, както и за RSV.

Коксаки-вирусите, грипният и аденовирусът се предават чрез дребни аерозоли. След инкубационен период от 2 до 7 дни се развива инфекция на епителния слой, последвана от локална инфекция, сублигавичен оток и десквамация на цилиарния епител.

Общите клинични белези на острите респираторни инфекции са: фебрилитет, отпадналост, хрема, кашлица, безапетитие, болки в костите, мускулите и ставите, по-рядко – гадене, повръщане и болки в корема. При децата температурата се покачва значително по-бързо и обикновено е по-висока, отколкото при възрастните. Новороденото, кърмачето и малкото дете имат несъвършена терморегулация в резултат на общата незрялост на организма и на регулаторните му системи. В повечето случаи високата температура при децата е кратковременна и универсална биологична реакция. Температура под 38°С не изисква лечение.

Фебрилитетът не е специфичен признак и показание за антибиотично лечение. Децата между 6 месеца и тригодишна възраст са с повишен риск от фебрилни гърчове, особено при температура над 40°С. Фебрилните гърчове, най-често доброкачествени, обикновено траят само няколко минути, отзвучават спонтанно и не са свързани с трайни неврологични увреждания. Всички деца с висока температура трябва да бъдат проследявани. Нормалната продължителност на неусложнените инфекции на горните дихателни пътища е около 7 дни. При част от болните симптомите могат да продължат повече от 15 дни, най-често при кърмачета и малки деца, отглеждани в колективи (детски ясли и градини).


Фарингит    

През зимата и пролетта до 20% от асимптомните деца могат да бъдат колонизирани с група A beta-hemolytic streptococci (GAS), което води до фалшиво положителни резултати от бързите RADT-тестове и увеличаване на излишната антибиотична експозиция.

Стрептококовият фарингит се среща най-често при деца от 5-15 години и рядко в предучилищна възраст. Само по клинични признаци не могат да се разграничат GAS от вирусен фарингит. Деца със „сочно гърло“ плюс два или повече от изброените симптоми трябва да бъдат изследвани с RADT тест:

  1. Липса на кашлица.
  2. Наличие на тонзиларен ексудат или оток.
  3. Анамнеза за фебрилитет.
  4. Наличие на подути и напрегнати предни шийни лимфни възли.
  5. Деца под 15 години.

При деца и подрастващи негативният RADT тест трябва да бъде потвърден от микробиологично изследване (МБИ) на гърлен секрет.

Препоръчителният курс на лечение при бактериална инфекция с орални бета лактами е 10 дни.


Остър риносинузит

90-98% от риносинуитите са с вирусна етиология. Бактериални патогени, изо­лирани от аспирати от максиларния синус при деца, включват Streptococcus pneumoniae (30-66%), H. influenzae (20%, обикновено нетипизиран) и Moraxella catarrhalis (20%) (O'Brien, 1998). Други важни патогени са Група A стрептококи. Редки причинители са C. pneumonia, Neisseria, анаероби и грам-негативни бактерии.

Диагноза: отпадналост, лош дъх от устата, главоболие, намален апетит. Повечето данни от физикалното изследване са неспецифични и не позволяват разграничаване на бактериална от вирусна инфекция. Образните изследвания вече не са препоръчителни. Бактериален причинител може да се подозира при наличие на един от следните критерии:

  • Персистиране на симптомите без подобрение: назална секреция или кашлица >10 дни.
  • Влошаване на симптомите: влошаване или ново начало на фебрилитет, дневна кашлица или назална секреция след начално подобрение на началната вирусна инфекция на ГДП.
  • Тежки симптоми: фебрилитет ≥39°C, гноевидна назална секреция в продължение на поне три последователни дни.

Лечение: при установена бактериална инфекция:    

  • Amoxicillin или amoxicillin/clavulanate остава първа линия на лечение.

- За деца с не-тип I свръхчувствителност към пеницилин, може да бъде удачна комбинацията clindamycin и трета генерация цефалоспорини.

- Препоръките за деца с анамнеза за тип I свръхчувствителност към пеницилин варират.

- При деца, които повръщат или не могат да толерират перорални медикаменти, може да се използва интравенозен антибиотик.

Усложненията на синузита включват орбитален целулит, субпериостеален абсцес, орбитален абсцес, мастоидит, фронтален или максиларен остеомиелит, субдурален абсцес, тромбоза на кавернозния синус и мозъчен абсцес.

Когато пациентът има орбитален оток, проптоза, некоординирани окуларни движения или диплопия, има съмнение за дълбока тъканна инфекция. Терапията трябва да се започне незабавно, тъй като може да се стигне до слепота и/или мозъчна инфекция.

Тонзилофарингитите са най-честата патология, с която се сблъсква общопрактикуващият лекар. Най-честите причинители са β-хемолитичните стрептококи. В приблизително 25-33% от всички тонзиларни инфекции при децата се изолират група А β-хемолитични стрептококи. При рецидивиращите тонзилити особена роля играят анаеробните Peptostreptoc. spp., Fusobact. spp., които произвеждат инактивиращи антибиотиците β-лактамази и „разгъват протективен щит” върху първичния причинител. Най-честото усложнение на ангините е перитонзиларният абсцес – между 4- и 10-годишна възраст. Проявява се с висок фебрилитет, болка в ухото, тежка дисфагия, понякога тризмус и шийна аденопатия.

Острият среден отит е най-честата причина за допълнителни посещения при лекар по време на първата година от живота. По-късата, по-широка и хоризонтално разположени на Евстахиева тръба, аденоидната вегетация и честите ринофарингити благоприятстват проникването на инфекцията в средното ухо. Острият отит често е бактериална инфекция: S. Pneum. – 42-50%, Haemophillus infl. – 38%, Moraxella cat. – 17%. Серозният отит е наличие на негнойна течност в средното ухо, при деца от 2 до 5 год.

Острият среден отит е най-честата детска инфекция, по повод на която се изписват антибиотици. Дефинитивно диагнозата се поставя при наличие на:

  • Умерено или тежко бомбиране на тъпанчевата мембрана (TM) или начало на оторея в резултат на външен отит.
  • Умерено бомбиране на ТМ, скорошно начало (<48 h) на оталгия (при непроговорили деца – дърпане, триене на ухото) или интензивно зачервяване на ТМ.


Препоръки

При леки случаи с унилатерални симптоми при деца от 6 до 23 месеца или билатерални симптоми при деца >2 години може да бъде удачно активно наблюдение.

Amoxicillin остава първа линия на терапия при деца, които не са приемали този антибиотик в последните 30 дни.

Amoxicillin/clavulanate се препоръчва, ако в предходните 30 дни е приеман amoxicillin или ако е налице съпътстващ гноен конюнктивит, или детето има анамнеза за рекурентни отити, които не отговарят на лечението с amoxicillin. При хиперсензитивност към пеницилин: cefdinir, cefuroxime, cefpodoxime или ceftriaxone са подходящ избор.

Не се препоръчва антибиотична профилактика за намаляване честотата при рекурентен среден отит.

Заболяванията на ларинкса са по-чести в детството, особено до 6 години. Средната годишна честота е 4.7/1000. Най-чести причинители са вирусите – парагрип, RSV – до 5-годишна възраст, грип. Тежестта се оценява по белезите на учестеното и затруднено дишане, сърцебиене, бледост, изпотяване, отпадналост. Ларингеалната кашлица е оприличавана на „кукуригане”, „медна тръба” и т.н. Много по-тежка е клиничната картина при епиглотит. В течение на час детето е с прояви на хипертермия, дисфагия с изтичане на слюнка и тежка диспнея. Необходимо е да се избягват всички травмиращи изследвания и детето да се изпрати спешно в УНГ клиника с готовност за интубация. Терминът „круп“ се отнася към клиничния синдром на: дрезгав глас, остра лаеща кашлица и инспираторен стридор. При деца под 3-4 години е трудно да се извърши индиректна ларингоскопия (оглед на гърлото и гласните връзки на детето) с огледало. Основен метод на лечение е приложението на овлажнен въздух, понякога в съчетание с кортикостероиди.

Важно: оценява се тежестта на обструкцията, а не тежестта на стридора!

Влошаване на обструкцията може да доведе до намаляване на стридора. Мониторирането на клиничното състояние е от ключово значение.

Опасни симптоми

  • Общи: раздразнителност, уморяемост, нарушено съзнание.
  • Респираторен дистрес: стридор в покой, тираж, парадоксален пулс.
  • Цианоза/изразена бледост.

Бронхиолитът е остро, инфекциозно, възпалително заболяване на белодробнитe бронхиоли, характеризиращо се със „свирене” в гърдите и/или респираторен дистрес. Най-често се причинява от RSV, но може да бъде причинен от много други вируси.

Годишно заболяват 11% от децата <1 год. и около 6% от тези на 1-2 год. Боледуват повече момчета, отколкото момичета.

Бронхиолитът възниква най-често при деца под <24 месеца и се характеризира с ринорея, кашлица, свиркане, тахипнея и/или диспнея.

Рутинно провеждане на лабораторни и образни изследвания при леките случаи не е задължително, рентгенография на гръдния кош може да се проведе при атипично протичащи случаи (липса на вирусни симптоми, тежък дистрес, рекурентен ход, липса на подобрение). Назална аспирация и симптоматични средства може да са полезни при всички пациенти. Антибио­тиците не са от полза. Бързодействащи бронходилататори може да се приложат, но по литературни данни само 1 от 4 деца с бронхиолит отговарят на това лечение. В терапията на бронхиолита се включва рехидратация и кислородотерапия (по показания). Не се препоръчват рутинно кортикостероиди и физиотерапевтични процедури на гръдния кош.    

Въведените методи за идентифициране на вирусите – имуно-флуоресценция и ELISA, дават възможност да се изясни значението на различните вируси в етиологията на острите респираторни инфекции. Вирусна култура, бързо откриване на антиген, полимеразна верижна реакция (PCR), тест на грипния вирус върху назофарингеален тампон е показан при пациенти, на които се препоръчва специфична антивирусна терапия.

Бактериологичното изследване на секрети от горните дихателни пътища е рутинна практика, но резултатите се получават късно – след 48-72 часа, а това намалява тяхната практическа стойност. Експресният антигенен тест за група А стрептококи е с висока чувствителност и се позитивира за 10-20 минути.


Лечение

Терапевтичният подход трябва да е комплексен, индивидуален и да включва лечебни, профилактични и организационни мерки.

Немедикаментозното лечение на острите респираторни инфекции включва постелен режим, млечно-растителна диета. Детето трябва да е леко облечено в топла, но добре проветрена среда. Стайна температура около 20-22°С е най-подходяща за малките деца. Лечението на неусложнените случаи се провежда с антипиретици при дискомфорт от високата температура, локални средства.

Препоръчва се антипиретично лечение да се прилага при деца с температура над 38°С. Важно е лечението на основната причина за фебрилитета. Всички деца с висока температура е задължително да бъдат внимателно преглеждани. Обичайната продължителност на антипиретичната терапия е 3-5 дни. NICE е клинично ръководство за подпомагане диагностиката, оценката на риска от сериозно заболяване и началното лечението на фебрилни деца под 5 години в доболничната медицинска помощ.

New Infectious Diseases Society of Ame­rica (IDSA) guidelines (21.03.2012) посочват, че най-честите случаи на ОРЗ са причинени от вируси. Според публикуваните съобщения, придружаващи препоръките, до 98% от случаите са причинени от вируси и поради това „няма да отговорят на лечение с антибиотици“. Добре документирано в амбулаторната помощ е неподходящо изписване на антибиотици, особено при инфекции на горните дихателни пътища (ИГДП) с вирусен произход. В света се изписват над 200 млн. рецепти само за лечение на тонзилофарингите. Антибиотици не са показани при грипоподобни състояния, когато бактериалните причинители са изключени клинично. Антибиотикотерапията е показана при бактериалните усложнения в зависимост от причинителя. Обширни проучвания (напр. Alexander Project) са демонстрирали нарастваща резистентност на най-честите причинители на инфекции в дихателния тракт – към лактами и дори към някои флуорохинолони. Ролята на антихистамините е доказана при алергичните ринити и риносинуити. Витаминотерапиятa може да намали тежестта на симптомите. Антивирусната терапия при ОРВИ цели включването на медикаменти, които да облекчат клиничния ход на заболяването, без да имат сериозни нежелани ефекти. Поради бързото възникване на устойчиви към етиотропните препарати вирусни щамове, са нужни медикаменти, които стимулират клетъчната устойчивост, синтезата на интерферон и имунната защита.

Имунизацията е най-добрата профилактика срещу грип. Грипните вируси мутират много бързо, това налага грипната ваксина да се променя ежегодно.

Важно е подходящо използване на лични предпазни средства, изолация, както и други антиинфекциозни мерки.

 

 

 
книгопис:
1.    Гълъбов И. – Инфекции на горните дихателни пътища – в Практическа педиатрия, 2001, бр. 3, стр. 3-6.
2.    Рекомендации НИИ Гриппа Российской Академии медицинских наук 2009.
3.    American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics. 2006;118(4):1774-93.
4.    Coker TR, Chan LS, Newberry SJ, et al. Diagnosis, microbial epidemiology, and antibiotic treatment of acute otitis media in children: A systematic review. JAMA. 2010;304(19):2161-9.
5.    Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012;54(8):e72-e112.
6.    Eropkin, M.Y., et al. [Effect of Influcid in-vitro against the pandemic strain 2009 A (H1N1) […] (2009).
7.     Galant, S. P. et R. Wilkinson. Clinical prescribing of allergic rhinitis in the preschool and young school-age child: what are the options? – Biodrugs, 15, 2001, 7, 453- 463.
8.    Jacobs MR, Felmingham D, Appelbaum PC, Grüneberg RN, The Alexander Project Group. The Alexander Project 1998–2000: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents. J Antimicrob Chemother2003; 52: 229–246.
9.    Hersh AL, Jackson MA, Hicks LA, et al. Principles of judicious antibiotic prescribing for upper respiratory tract infections in pediatrics. Pediatrics. 2013;132(6):1146-54.
10.    Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3):e964-99.
11.    MacLeod C., et al.Adv. Ther. 2001, 18:75-78.
12.    Michael K. et al – Pediatric Inf. 2003, 223, s. 131-138.
13.    Minjer, K.R.- Early childhood otitis media in relation to children, s attention- related behavior in the first six years of life. – Pediatpics, 107, 2001, 5, 1037- 1042.
14.     National Institute for Health and Clinical Excellence (May 2013). NICE Clinical Guideline. Feverish illness in children.
15.    New Infectious Diseases Society of America (IDSA), 2012.
16.    O’Brien K, et al. Acute Sinusitis – Principles of Judicious Use of Antimicrobial Agents. Pediatrics. 1998;101:174-77.
17.    Pelton S. Otitis Media In: Principes and practice of pediatric inf. Disease, 2003.
18.    Prof. Maydannik, Kiev; Dr. Thinesse-Mallwitz, Munich [INFI – Influcid in Feverish Infections], 2011.
19.    S. O. Mokiya-Serbina; T. K. Mavropulo; N. V. Molochek, Dnepropetrovsk State Medical Academy [Possibility and prospects for using Influcid in classical SRVY prophylaxis [severe respiratory viral infections] – 2010.
20.    Wald ER, Applegate KE, Bordley C, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics. 2013;132(1):e262-80.