Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2017

Вагинални инфекции

виж като PDF
Текст A
-р Мажена Панова, д-р Гергана Гогова
Началник на Отделение по патологична бременност, I-ва САГБАЛ „Света София“


Най-честите заболявания на ЖПО са вагиналните инфекции (статистика). Те представляват възпаление на вагиналната мукоза, а причинителите са много и разнообразни – бактерии, вируси, дрождеподобни гъби и др. Вагинитите се срещат във всяка възраст, но предвид факта, че голяма част от причинителите са полово-предавани, по-голямата им честота е сред младите, сексуално-активни жени.

 
Етиопатогенеза

Влагалището не е стерилно. Богатият на гликоген многослоен плосък епител, който изгражда стените на влагалищната мукоза, служи като хранителна среда за млечно-киселите бактерии. Последните съставляват нормалната влагалищна флора и като такива служат за бариера между здравата мукоза и патогенните микроорганизми. Съществуват редица предразполагащи фактори за развитието на колпит:

  • Промискуитет.
  • Лоша хигиена.
  • Прекалено използване на силно алкализиращи сапуни и душ-гелове.
  • Травми на влагалището.
  • Хормонален дисбаланс.
  • Конгинетални аномалии.
  • Метаболитни нарушения (диабет, хи­потиреоидизъм, болест на Кушинг).
  • АБ терапия.
  • Имунокомпрометирани пациенти.

Инфекцията може да възникне екзогенно и ендогенно. В първия случай инфекциозният причинител навлиза в организма отвън (полово-предаване), а във втория инфекцията се развива на фона на отслабен имунитет и възникването на „суперинфекция”.


Клинична картина

Симптомите на вагиналните инфекции в по-голямата част от случаите са сходни. Те са по-силно изразени преди и непосредствено след менструация, а при хроничните инфекции често липсва субективна симптоматика, поради анергия на организма. Най-честите оплаквания от страна на пациентите са:

  • Чувствителност и слаба болка ниско в корема двустранно.
  • Промяна в количеството, цвета и неприятна миризма на вагиналния секрет.
  • Локални признаци на възпаление: зачервяване, оток, локално повишаване на температурата, чувствителност в областта на влагалището и ВПО.
  • Диспареуния и намалено либидо.
  • Дизурия, често уриниране и др.

Острите колпити често са с изразена субективна симптоматика. Хроничните колпити могат да са с продължителност от месеци и години, с периоди на обостряне и ремисия. Често последните изискват продължително лечение и по-стриктен контрол.


Видове вагинални инфекции

Причинителите могат да са много и разнообразни – аеробни и анаеробни бактерии, гъбички, паразити, вируси.


Бактериална вагиноза

Това е най-честата влагалищна инфекция. Причинителят на бактериалната вагиноза е Gram (-) кокобацил – Gardnerela vaginalis.

Често той присъства във влагалищната флора на здрави жени, но при определени условия става патогенен. Промискуитетът, АБ лечение, употребата на тампони, честите влагалищни промивки – това са основните предразполагащи фактори за възникване на инфекцията. Инкубационният период е около 7-10 дни. Симптомите включват по-обилен, сивкав влагалищен флуор, с характерна миризма на „развалена риба”, зачервяване на вулвата, диспареуния, дизурия. Обективно се установяват хиперемирани влагалищни стени, покрити със сивкав, течен филм.

Диагнозата се поставя на базата на субективната симптоматика, обективните и микроскопски признаци. Понижаването на киселинността на влагалището (pH>4.5), положителният аминен тест с 10% KOH, наличието на „clue cells” в нативен препарат, поставят диагнозата категорично.

Лечението на бактериалната вагино­за е изключително с Метронида­зол p.o. и локално под формата на та­блет­ки, глобули, вагинални кремове. Про­дължителност­та на лечението е между 10 и 12 дни. При хронична форма е препоръчително лечение и на партньора.


Паразитозни колпити

Най-честият причинител от тази група е Trichomonas vaginalis. Изключително неустойчив на факторите на външната среда, инфекцията се предава предимно сексуално-трансмисивно. Съществуват данни за асимптомно носителство, особено при жени, а извънполовото предаване е казуистика. Въздействието на паразите върху влагалищната лигавица е директно – то причинява дистрофично-некротични изменения върху покривния епител, като по този начин нарушава целостта на последния. Промените са огнищни, което придава характерен вид на инфекцията, т.нар. макуларен колпит.

Клиничната картина при жените се свързва с оплаквания от по-обилно, в някои случаи „пенесто” течение, понякога с жълто-зеленикав характер. Пациентките съобщават за тазов дискомфорт, болка при полов акт, болка при уриниране, вагинална миризма, вагинален сърбеж. При мъжете в повечето случаи инфекцията протича безсимптомно. Рядко пациентите се оплакват от болка при уриниране, сърбеж на уретрата, белезникаво течение от уретрата. Обективно са налице възпалителни промени – зачервяване и оток на влагалищната лигавица. Последната е с характерен вид – червеникави, точковидни изменения, които личат още по-ясно при покриването им с Луголов разтвор.

Диагнозата се поставя на базата на анамнезата, обективното състояние, микроскопско изследване на нативен препарат, културелно изследване и/или PCR диагностика.

Лечението включва препарати с антитрихомоназна активност от групата на нитроимидазолите, като има различни схеми на приложение. Най-често се прилага Метронидазол 2 000 mg еднократно за двамата партньори. При жените е показано локално лечение като допълнение към оралната терапия. Лечението е изключително успешно, но и заразяването възниква лесно, поради което терапията се предписва на всички партньори.


Микотични колпити

Гъбичните вагинални инфекции заемат второ място по честота след бактериалната вагиноза. Етиологичният агент са дрождеподобните гъби от род Candida. Съществуват под две форми – вегетативна и размножител­на. Понякога те могат да бъдат нормална флора върху кожа и лигавици. При имуносупресия, понижаване на локалния имунитет, повишаване на гликогенното съдържимо на влагалището (диабет, метаболитни синдроми), понижаване на лактобацилите на Дьодерлайн, гъбичките се проявяват като патогени и предизвикват колпит. Това е т.нар. автогенно заразяване. Такъв тип е и заразяването по съседство – преминаването на микроорганизма от ануса към влагалището. При екзогенната инфекция микроорганизмите се поселяват отвън – полово предаване. Клинично микотичният колпит може да протече остро или хронично.

При острите форми пациентките се оплакват от силен влагалищен дискомфорт и сърбеж, парене, дори болка при уриниране, диспареуния. При мъжете протичането е безсимптомно, понякога могат да имат слаб дискомфорт и/или сърбеж по glans penis.

Обективно се установява еритемно-едемни вулва и влагалищни стени, покрити със специфичен влагалищен флуор – бял, като „пресечено мляко”, с налепи, които лесно могат да се отстранят. При мъжете може да има преходен сърбеж, хиперемия на glans penis, оток на препуциума.

Хроничните форми протичат с по-оскъдна симптоматика. Оплакванията се засилват предменструално или след полов контакт.

Диагнозата на кандидомикотичната инфекция се поставя на базата на анамнезата, гинекологичния преглед, микробиологичната находка, микроскопско изследване на нативен препарат, оцветен по Gram или с метиленово синьо, или културелно изследване върху специфични среди (агар на Сабуро).

Лечението е системно и локално и включва антимикотични препарати. В основата на механизма на лекарствените средства стои нарушаването на различни нива на синтезата на клетъчната стена на гъбичните микроорганизми. Локалното лечение включва редица препарати под формата на вагинални глобули, овули, кремове и таблетки, поставени в различни схеми. Едновременно с това се препоръчва системното перорално лечение при двамата партньора.


Сенилен (атрофичен) колпит

Това е специфична форма на вагинална инфекция, която настъпва ендогенно при жени в менопауза или оперативно кастрирани жени. Възпалението възниква на базата на хормонален дисбаланс, който води и до локално намаляване на нормалната влагалищна микрофлора. Липсата на адекватна локална защита от своя страна води и до по-лесно поселяване на екзогенни микроорганизми и развитие на смесена инфекция. Пациентките най-често се оплакват от сухота във влагалището, белезникаво течение, понякога примесено с кръв, хиперемия на вулва и влагалищните стени, изразена диспареуния, поради намалената лубрикация. Обективно поставянето на спекулум често е свързано с болка, предвид сухотата. Влагалищните стени са хиперемирани, често с петнисто зачервяване.

Диагнозата се поставя на базата на клиничната симптоматика, обективната находка, лабораторните показатели, биопсия от влагалищната мукоза.

Вагиналното приложение на естрогени има добър и бърз ефект. Продължителното лечение не се препоръчва предвид опасността от хиперплазия на ендометриума. Използването на лубриканти, фитоестрогени и млечно-кисели бактерии е препоръчително.