Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


Дискомфорт при дълбока палпация в горен десен квадрант на корема у здрава жена


37-годишна жена посещава кабинета на лекаря си за рутинен профилактичен преглед. Тя няма оплаквания или придружаващи заболявания. Има анамнеза само за пролапс на митралната клапа. Жената не пуши, не пие алкохол и не употребява наркотици. От клиничния преглед се установява систоличен шум 2/6 над аускултаторното място на митралната клапа. Дълбоката палпация в десен хипохондриум провокира лек дискомфорт и болка. Останалата част от прегледа е нормална.

Назначени са лабораторни и образни изследвания. Лабораторните изследвания, включващи пълна кръвна картина и измерване на серумната глюкоза, креатинин, общ холестерол, триглицериди, АЛАТ, АСАТ, ГГТ и алкална фосфатаза, са в референтни граници. Скоростта на утаяване на еритроцитите е леко ускорена (26 mm/час – нормални стойности <20 mm). При ехография на коремни органи се установява добре отграничена зона с разнородна ехографска характеристика в десен чернодробен дял. Проведена е КТ на корем с контрастна материя (Фиг. 1и Фиг. 2).


ВЪПРОС:

Въз основа на анамнезата, статуса и КТ находката, кое от следните е вярната диагноза?

А.    Хепатоцелуларен карцином.
Б. Пиогенен абсцес.
В. Киста.
Г. Ехинококова киста.
Д. Метастатичен карцином.

Отговор:

Обсъждане

Верен отговор:
Г: Ехинококова киста

Единични или множествени кистични лезии на черния дроб могат да бъдат причинени от множество състояния, включително първични и метастатични неоплазми, не-неопластични кисти и инфекции.

Ехинококозата (хидатидна киста) е паразитно заболяване, което най-често се причинява от Echinococcus granulosus. Кучетата са крайни гостоприемници, които отделят яйцата на паразита в изпражненията си.

Ехинококозата винаги следва да бъде включена в диференциалната диагностика на симптоматични или асимптоматични маси на горния квадрант, особено при пациенти, които са от или са пътували до ендемични зони. Екстрахепатални локализации са костите, мозъкът и белите дробове.

Основополагащи за поставяне на диагнозата, оценка на прогресията и определяне на лечебен подход са ултразвуковата и компютър-томографската диагностика. Възможно е да се изследва наличие на ехинококови антигени в кръвта, въпреки че трябва да се вземат предвид някои ограничения:

чувствителността на серумните ехинококови антигени варира от 80 до 95% за чернодробна ехинококоза и е по-ниска за солитарни екстрахепални ехинококови кисти. Специфичността е между 88 до 96%. Могат да се приложат иглена или аспирационна биопсия, но често се избягват поради риска от руптуриране на кистата.
Компютър-томографската находка при тази пациентка не е типична за ехинококоза. Ехинококовите кисти могат да имат много разнообразни характеристики, в зависимост от това кои части на кистата се визуализират и в какъв стадий е заболяването. Въпреки че КТ сериите от долната и централната част на лезията показват типичната добре демаркирана хиподенсна киста (Фиг. 1), КТ сериите на горната част на лезията показват хиперденсните, сепарирани периферни области (Фиг. 2). Те могат да представляват калцирани дъщерни хиатидни кисти, разделени от фиброзна тъкан или, по-вероятно, от нагъната вътрешна герминативна стена на кистата. Ендемични области с висока заболяемост са Средиземноморието, Близкия изток, Централна Азия, Чили и Аржентина.

Серологичното изследване при тази пациентка бе негативно, но биопсията потвърди диагнозата ехинококоза. Лечението включи хирургична ексцизия на лезията, както и Albendazole 400 mg дневно 7 дни преди и 14 дни след оперативната интервенция.

Хепатоцелуларният карцином е малко вероятна диагноза поради образните характеристики на чернодробната лезия. Обикновено такива лезии са с неправилни граници. При повечето пациенти хепатоцелуларният карцином се проявява след петата декада от живота и е свързан с анамнеза за хронично чернодробно заболяване (например вирусен хепатит, цироза).

Пиогенният абсцес на черния дроб обикновено се проявява с висока температура. Възможно е да има втрисане, тревожност, общо неразположение или септично състояние.

Обикновената киста на черния дроб няма калцирани области. Също така, ако не са инфектирани или руптурирали, нямат смесена ехогенна характеристика.

Чернодробните метастази често се представляват с множество чернодробни лезии. Обикновено пациентът вече има симптоми от първичния процес.

Състояние

Характеристики

Хепатоцелуларен карцином

Обичайно е налице хронично чернодробно заболяване.

Пиогенен чернодробен абсцес

Обикновено се проявява с фебрилитет, втрисане, болки и общо неразположение.

Обикновена киста на черния дроб

Асимптомно протичане; симптоматична при руптура или инфектиране на кистата.

Ехинококоза (хидатидна киста)

Ендемично заболяване в много области на света; хроничен клиничен ход; драматична анафилактична реакция при руптуриране; характерен образ при КТ.

Метастатична чернодробна лезия

Често са налични множество лезии; обичайно са налице признаци и на първична туморна локализация.