Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2017

Eндоскопско стентиране при малигнени билиарни обструкции. Индикации и възможности

виж като PDF
Текст A
Петко Карагьозов, Иван Тишков, Виолета Митова
Отделение по Интервенционална гастроентерология, Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда, гр. София


Малигнените жлъчни стриктури се презентират клинично най-често късно, когато терапевтичните опции са ограничени. При такива пациенти целта на лечението е фокусирана върху палиацията. В исторически план палиативното лечение най-често e свързано с хирургична намеса, но с появата на интервенционалната ендоскопия се откриват нови възможности за подобряване качеството на живот, облекчаване на симптомите и удължаване преживяемостта на тези пациенти по възможно най-миниинвазивен път[1].

Билиарна стриктура трябва да бъде обсъждана при всеки пациент със симптоми, като иктер, потъмняване на урината, „изсветляване“ на изпражненията, пруритус. Следваща основна стъпка в диагностиката и най-често предизвикателство е разграничаването между бенигнена и малигнена етиология. До 15% от стриктурите, преценени като малигнени, се оказват с бенигнен произход. Най-честите причини, довеждащи до злокачествени билиарни обструкции са панкреасният аденокарцином, холангиокарциномът, карцином на Ампула Фатери, метастатичната болест на черния дроб, карцином на жлъчния мехур, хепатоцелуларния карцином, метастатични перипортални лимфни възли[1,2,3].

Панкреасният аденокарцином и холангиокарциномът най-често стават симптоматични късно в хода на заболяването, когато по-голямата част от пациентите не са кандидати за радикално хирургично лечение, което води до 5-годишна преживяемост под 5%. При тези пациенти ролята на ендоскопията е главно терапевтична, като осигурява палиативно лечение, подобряващо качеството на живот с по-бързи темпове при по-ниска цена в сравнение с хирургичните намеси[9].

Ендоскопските интервенции при пациенти със злокачествени жлъчни стриктури включват ендоскопски жлъчен дренаж, интрадуктална радиочестотна аблация (RFA) и фотодинамична терапия (PDT) при холангиокарцином.


Екстрахепатална жлъчна обструкция – малигнени дистални жлъчни стриктури

Първият описан билиарен дренаж, свързан с дистална стеноза на д. холедохус чрез ендоскопска холангиопанкреатография (ЕРХПГ), е направен 1979 г. от Soehendra.

Докато предоперативният дренаж при злокачествени дистални жлъчни стриктури чрез ЕРХПГ остава спорен при хирургично „приемливи“ пациенти, особено при серумен билирубин под 250 μmol/l, ендоскопското стентиране се превърна в златен стандарт за дезобструкция при иноперабилни болни. Те показват по-добри резултати по отношение на смъртност и усложнения, свързани с процедурата, по-бързо възстановяване, по-добро качество на живот, по-нисък риск за чернодробна недостатъчност в сравнение с хирургичния байпас[1,3,6,8].

Изборът на стент за дезобструкция на жлъчните пътища зависи главно от очакваната преживяемост на пациента и потенциалната операбилност. Най-общо протезите се делят на саморазширяващи се метални (SEMS) и пластмасови.

Пластмасовите могат да бъдат с различна форма, диаметър и дължина – биват прави, с единичен пиг-тейл, двоен пиг-тейл и др. Изградени са от тефлон или полиуретан. Предимствата на пластмасовите стентове включват ниска цена и възможност за отстраняване по време на хирургични процедури[9] (Фиг. 1).

Фигура 1: Пластмасови стентове


 
SEMS могат да бъдат изработени от стомана, нитинол или платинол, биват (Фиг. 2):

Фигура 2: SEMS – саморазширяващи се метални стентове


   

  • Непокрити, ucSEMS.
  • Частично покрити, pcSEMS.
  • Напълно покрити, fcSEMS.

В сравнение с пластмасовите стентове металните показват значително по-добър дренаж, по-нисък риск от реокулузия, бактериална колонизация и миграция (ucSEMS, pcSEMS).

Изборът на SEMS при малигнена дистална стеноза е труден, като не съществува идеален вариант. Непокритите стентове врастват в стената на жлъчните пътища, предизвикват хиперплазия на лигавицата, причинена от контакта с метала, което може да доведе до по-лесна и по-краткосрочна оклузия. Ако поставеният стент е прекалено дълъг и проксималният му край доближава вилката на по-малко от 2 cm, той би могъл да затрудни извършването на билиарни анастомози. При напълно покритите и полупокритите стентове реоклузията на жлъчните пътища може да бъде причинена от миграция (най-висок риск на миграция при fcSEMS), прорастване на туморна тъкан в двата края на стента, рефлукс на хранителни материи. Понастоящем се приема, че SEMS не компрометират евентуална бъдеща хирургия[10].

Съгласно консенсуса на Европейската асоциация по гастроинтестинална ендоскопия (ESGE), имайки предвид разходите, метални стентове се препоръчват при пациенти с очаквана преживяемост по-голяма от 4-6 месеца[3,5].

Малигнените дистални билиарни обструкции, причинени от карцином на главата на панкреаса (най-честа причина), са свързани с лоши резултати по отношение на лечение и преживяемост. Повечето потенциално резектабилни пациенти трябва да бъдат насочени директно към оперативно лечение. У нас предоперативно стентиране се налага често поради забавяне на диагнозата и късно насочване на пациентите към специализирани центрове, което е свързано с повишена честота на периоперативни усложнения. От предоперативно стентиране има полза в случаи, при които хирургичното лечение се забавя. Показано е при пациенти, нуждаещи се от неоадювантна терапия, интензивен иктер (билирубин над 250), холангит, интензивен пруритус, кахексия, невъзможност за хирургия в рамките на 7 дни. Пациенти, подлежащи на неоадювантна терапия, се стентират със SEMS[6].

Ролята на жлъчната декомпресия е с най-ясен и добър ефект в палиативни ситуации с авансирало заболяване – билиарната дезобструкция при тях подобрява качеството на живот и удължава преживяемостта (Фиг. 3 и 4).
  

Фигура 3: Малигнена дистална стеноза на д. холедохус


  
Фигура 4: Поставен SEMS


Интрахепатална жлъчна обструкция – хиларни билиарни стриктури

Хиларните билиарни стриктури са причинени от различни доброкачествени и злокачествени състояния – трудно разграничими. Ендоскопското лечение при тях е истинско предизвикателство (Табл. 1).

Таблица 1: Етиология на бенигнени и малигнени хиларни стриктури

Малигнени хиларни стриктури

Бенигнени хиларни стриктури

Първични тумори – холангиокарцинома

Бенигнени билиарни стриктури

Ятрогенна увреда

PSC

Еозинофилен холангит

HIV-холангиопатия

Индуциран от химиотерапия склерозиращ холангит

Рекурентен пиогенен холангит

Синдром на Мирици

IgG4-автоимунен холангит

Local extension (рак на жлъчният мехур, хепатоцелуларен карцином и рак на панкреаса)

Метастази на лимфните възли (гърда, дебело черво, стомах, яйчници, лимфом и меланом)

  

Малигнените хилусни обструкции са най-често нерезектабилни при поставяне на диагнозата и единствено палиативното лечение е вариант, като ендоскопското се предпочита пред хирургичното. При менажирането на такъв тип стенози от изключителна важност е предварителното стадиране на пациента с образни методи – УЗ, КТ с контраст, магнитно-резонансна холангиопанкреатография – неинвaзивен метод, който не само локализира интрахепаталните жлъчни стриктури (97% точност), но също така позволява създаването на карта „billiary map tree“, която да планира ендоскопската интервенция[1,2] (Фиг. 5).

Фигура 5: MRCP образ на хиларна билиарна обструкция

  
Ендоскопски метод на избор при диференциална диагноза между бенигнен и малигнен характер на стенозата е ЕРХПГ с холангиоскопия – директна визуализация и охарактеризиране, с възможност за целенасочени биопсии и хистологична верификация (Фиг. 6 и 7).

Фигура 6: Холангиоскопия – образ на малигнена стеноза

 

Фигура 7: Рентгенов образ на холангиоскопия при хилусна билиарна обструкция

 

     
Най-удобна за класифициране на стенозите е класификацията на Bismuth-Corlette (Фиг. 8 и 9), подразделяща стенозите на:

  • I тип – една стеноза на нивото на д. хепатикус комунис – най-благоприятният вариант за дренаж на жлъчните пътища след ендоскопско протезиране.
  • II тип – стеноза на д. хепатикус комунис с ангажиране на вилката.
  • III тип – се подразделя на два подтипа:
  • IIIa стеноза на хепатикус комунис, десен хепатикус и сегментни клонове вдясно.
  • IIIb стеноза на хепатикус комунис, ляв хепатикус и сегментни клонове вляво.
  • IV тип – множествени стенози на интрахепаталните жлъчни пътища – най-честите и най-трудните за менажиране по ендоскопски път, при този тип стенози е почти невъзможно да бъде постигнат цялостен билиарен дренаж на жлъчното дърво.

Фигура 8:  I тип – малигнена хилусна билиарна обструкция

 
фигура 9: IV тип – малигнена хилусна билиарна обструкция, транспапиларни биопсии под рентгенов контрол

   

Ендоскопското стентиране в тези случаи може да бъде с метални или пластмасови стентове. Пластмасовите са по-евтини, технически лесни за отстраняване и подмяна, препоръчват се при неясна диагноза и неуточнена резектабилност. В палиативна ситуация се препоръчват SEMS, като е допустимо използване единствено  на непокрити такива (най-често две или повече) за осигуряване на ефикасен дренаж на максимален обем чернодробен паренхим. Непокритите метални стентове имат по-голям диаметър, не блокират страничните клонове, технически са по-лесни за поставяне, но с по-висока цена и трудна или невъзможна екстракция[9]. Преди предприемане на ендоскопска дренажна процедура е нужно добро познаване на анатомията на жлъчното дърво и предпроцедурна оценка на чернодробния паренхим.

Осигуряването на цялостен билиарен дренаж по ендоскопски способ е най-успешно при стриктури тип I по Бисмут – тогава най-често един стент е до­статъчен. При комплексни и множествени билиарни стриктури целта е дрениране на поне 50% от чернодробния паренхим, постигащо се с повече на брой стентове при аплициране на минимални количества контраст в жлъчните пътища. Оставяне на контрастирани и недренирани сегменти, както и дрениране на атрофичен лоб крият висок риск от постпроцедурен холангит и сепсис.

Предимствата в използването на метални или пластмасови протези при хилусни билиарни обструкции са все още дебат на обсъждане. Металните стентове са за предпочитане при палиативни пациенти, които не са кандидати за хирургично лечение – осигуряват по-добър дренаж, по-добра дългосрочна проходимост, по-нисък риск от рецидивиращи холангити и по-добър комфорт на живот[7] (Фиг. 10 и 11).

Фигура 10: Ендоскопски и рентгенов образ на два метална стента

 
Фигура 11: Малигнена хилусна билиарна обструкция – поставени три пластмасови стента

  
При неуспех на ЕРХПГ поради невъзможен ендоскопски достъп до Папила Фатери във връзка с авансирало онкологично заболяване или хирургично променена анатомия, съществуват други методи на палиативен билиарен дренаж – перкутанна трансхепатална холангиография с възможност за перкутанно стентиране или „рандеву” техника, комбинираща перкутанен и последващ ендоскопски достъп, практикуващи се рутинно в специализираните центрове.

Все по-голяма популярност добива и билиарният дренаж под ехо-ендоскопски контрол (EUS) при такива ситуации.

Избягването на палиативна хирургия при малигнени билиарни стриктури и прилагането на миниинвазивни дренажни процедури е свързано с по-добра преживяемост, по-бързо възстановяване, нисък процент усложнения и значимо по-добро качество на живот.

 

 
  

 
книгопис:
1.    Sanjay M Salgado, Monica Gaidhane, and Michel Kahaleh – Endoscopic palliation of malignant biliary strictures.
2.    Rajiv Ranjan Singh and Virendra Singh – Endoscopic management of hilar biliary strictures.
3.    Brian R Boulay and Mayur Parepally – Managing malignant biliary obstruction in pancreas cancer: Choosing the appropriate strategy.
4.    Indications, results, and clinical impact of endoscopic ultrasound (EUS), European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline – Updated January 2017 Authors: Marcin Polkowski, Christian Jenssen, Philip Kaye, Silvia Carrara, Pierre Deprez, Angels Gines, Gloria Fernández-Esparrach, Pierre Eisendrath, Guruprasad P. Aitha, Paolo Arcidiacono, Marc Barthet, Pedro Bastos, Adele Fornelli, Bertrand Napoleon, Julio Iglesias-Garcia, Andrada Seicean, Alberto Larghi, Cesare Hassan, Jeanin E. van Hooft, Jean-Marc Dumonceau.
5.    Biliary stenting: Indications, choice of stents and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline Authors: J.-M. Dumonceau, A. Tringali, D. Blero, J. Devière, R. Laugiers, D. Heresbach, G. Costamagna.
6.    Moss AC, Morris E, Leyden J, MacMathuna P. Malignant distal biliary obstruction: a systematic review and meta-analysis of endoscopic and surgical bypass results. Cancer Treat Rev. 2007;33:213–221.[PubMed].
7.     Martin RC, Vitale GC, Reed DN, Larson GM, Edwards MJ, McMasters KM. Cost comparison of endoscopic stenting vs surgical treatment for unresectable cholangiocarcinoma. Surg Endosc. 2002;16:667–670. [PubMed].
8.    Artifon EL, Sakai P, Cunha JE, Dupont A, Filho FM, Hondo FY, Ishioka S, Raju GS. Surgery or endoscopy for palliation of biliary obstruction due to metastatic pancreatic cancer. Am J Gastroenterol. 2006;101:2031–2037. [PubMed].
9.    Yeoh KG, Zimmerman MJ, Cunningham JT, Cotton PB. Comparative costs of metal versus plastic biliary stent strategies for malignant obstructive jaundice by decision analysis. Gastrointest Endosc9. [PubMed].
10.    Yoon WJ, Lee JK, Lee KH, Lee WJ, Ryu JK, Kim YT, Yoon YB. A comparison of covered and uncovered Wallstents for the management of distal malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc. 2006;63:996–1000. [PubMed].