Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2017

Изчезна ли пептичната язвена болест?

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Миглена Стамболийска, д.м.
Клиника по Гастроентерология, МБАЛ „Св. Марина”, гр. Варна; Клиника по Гастроентерология, МБАЛ „Г. Странски”, гр. Плевен


Пептичната язвена болест (ПЯБ) е често срещано заболяване, въпреки че случаите на заболеваемост и честота намаляват през последните декади. Около 4% от консултациите при ОПЛ в Англия са заради диспептични симптоми, от тях 10% са насочени за референтни изследвания и 10-15% от тях имат дуоденална язва (ДЯ), а 5-10% – стомашна язва (СЯ).

Съотношението по честота ДЯ/СЯ са типични за развитите страни. Дуоденалната язва се среща 1.5 пъти по-често от СЯ и мъжете боледуват 1.5:1 по-често. Мета-анализи (вкл. 16 рандомизирани проучвания, 2014 г.) сочат честота на ПЯБ сред световната популация от 0.1% до 4.7% и годишна честота от 0.3% до 0.19%. Честотата на ДЯ е 0.04% в световната популация и е най-честото заболяване на ГИТ в целия свят. Честотата на ПЯБ в Европа за ДЯ е 1-1.5%, съответно за СЯ – 0.2-0.3%. Честотата на ПЯБ в България е 1.5-3%, респективно 6-39/1000 души и 0.48% от всички заболявания.

  
Пептичната язвена болест е мултифакторно заболяване. Голям брой фактори (ендогенни и екзогенни) повишават риска от развитие на ПЯ или улцерация чрез различни механизми. Два са основните и главни рискови фактори в етиологията на ПЯБ:

  • Инфекцията с Helicobacter py­lo­ri (Нр)
  • Употреба на НСПВС

Предвид тези два основни рискови фактора е възможно развитие на 4-ри типа ПЯ, които се срещат със съответния риск:

  • НСПВС(-) Нр(-)
  • НСПВС(+) Нр(-) OR – 1.85
  • НСПВС(-) Нр(+) OR – 3.74
  • НСПВС(+) Нр(+) OR – 5.46

Половината от всички ПЯ са причинени от инфекцията с Нр и другата половина са причинени от прием на НСПВС

Рискът за пациент с Нр инфекция да развие ПЯБ през целия си живот е от 3% до 25%. Общият риск е по-висок у пациенти с прием на НСПВС – 6.1% спрямо 4.8% OR при тези без прием. 10% от пациентите, приемащи НСПВС, имат язвена болест. Рискът за развитие на ПЯБ е свързан с годината на раждане и намалява за развитите страни и за всички поколения родени след началото на 20-ти век. Честотата на ПЯБ е 10 пъти по-висока при пациенти във възрастта 75-84 год. (0.84%) в сравнение с възрастта от 0 до 35 год. (0.04%).


Инфекция с Helicobacter pylori и ПЯБ

Нр инфекцията е основен етиологичен и рисков фактор за развитие на ПЯБ:

  • ½ от всички с ПЯ са причинени от Нр инфекция.
  • Нр инфекцията е свързана с развитие на ДЯ и СЯ и приблизително 1 от 7 случаи с Нр развиват ПЯБ.
  • Нр инфекцията е идентифицирана в повече от 95% от случая с ПЯ.
  • Нр инфекцията у пациенти с ПЯБ варира от 36% до 73% в зависимост от географски, етнически и социално-икономически фактори.
  • Нр инфекцията е свързана в 80% с ДЯ и в 60% със СЯ.


Ерадикация на инфекция с Helicobacter pylori

Мета-анализи сочат, че пациенти с успешно третирана Нр инфекция имат сигнификантно по-нисък годишен риск от развитие на ПЯ и рецидив, съответно за ДЯ (64%) v/s 14% и за СЯ (40%) v/s 21% при нетретираните.

  • Успешната Нр – ускорява епителизирането на ПЯ, намалява риска от рецидив и усложнения (кървене).
  • Ежегодната реинфекция след успешна Нр ерадикация намалява и е ниска 1-5%.
  • Язвената ремисия е 97% за СЯ и 98% за ДЯ при пациенти след успешна Нр ерадикация в сравнение с 61% ремисия за СЯ и 65% за ДЯ, в случаите на персистираща Нр инфекция.
  • Успешната Нр ерадикация редуцира риска от кървене в 4% за разлика от продължително лечение с ИПП.
  • Редуциран е рискът от рекървене след успешна ерадикация в 17%.

В последните десетилетия се наблюдава промяна в разпределението на ПЯБ, съобразно рисковия фактор. Намалява пропорцията на ПЯ, причинена от Нр и се увеличава тази, причинена от НСПВС и на т.нар. идиопатични язви – НСПВС(-) и Нр(-).

Промените в честотата на ПЯБ следват промени в посока намаляване честотата на инфекцията с Нр. Честотата на разпределение на Нр инфекцията е свързана с „birth cohorts” ефекта.

По данни на италианско епидемиологично проучване (2015 г.) сред диспептични пациенти относно честотата на Нр инфекцията според годината на раждане, разпределени в 4-ри периода (1995-2013 г.), се налагат следните изводи:

  • Общата честота на Нр инфекцията е 43.8% сигнификантно по-висока при мъжете.
  • Наблюдава се тенденция за намаляване на Нр инфекцията сред децата и младата възраст.
  • Отчита се силно намаляване на честотата на Нр инфекцията от 1-я до 4-я последен период.
  • Честотата на Нр инфекцията, сред тези, родени през 1980 и 2000 г., намалява от 18% на 12%.
  • Честотата на Нр инфекцията е най-много повлияна от ниския социално-икономически статус.

В последните 20 години се наблюдава определена тенденция за намаляване честотата на ПЯБ, паралелно с намаляване честотата на инфекцията с Нр предимно в западния свят. Отчита се стабилна тенденция за намаляване заболеваемостта от ПЯ, свързана с Нр инфекцията, както и на ПЯ Нр-негативна. За периода 1998-2005 г. броят на хоспитализациите заради ПЯБ е намалял с 21% на 100 000 души.

Това явление е несъмнено резултат на усилията за провеждане на модерно етиопатогенетично лечение на язвената болест, респективно успешна ерадикация на инфекцията и широката употреба на ИПП. Оказват влияние и други фактори, като подобреният социално-икономически статус на населението в развитите страни и подобрената здравна култура. Паралелно се отчита зачестяване на случаите с лекарствено-индуцираните язви (НСПВС и аспирин) в сравнение с предишни декади, като резултат на неконтролирано предписване, повишена употреба и отсъстваща гастропротекция в рисковите пациенти. Наблюдава се и парадоксално явление на нарастване честотата на усложнената ПЯБ, основно кървенето. Кървенето от ПЯБ е най-честото и е свързано със смъртност от 5-10%. Мета-анализи (2014 г.) сочат, че честотата на кървящата ПЯ е 42%, като варира и има тенденция към нарастване.

По данни на проспективно проучване за период от 24 години (2016 г.), имащо за цел да отчете годишната честота на ПЯ спрямо общия брой годишно проведени ендоскопии, ясно може да се види значимо намаление на честотата на ПЯБ (както ДЯ, така и СЯ), въпреки че не се наблюдава промяна в броя на пациентите с кървене. Всъщност годишният брой на пациентите с кървене остава по-скоро константна величина (Фиг. 1).

Фигура 1: Годишна честота на ПЯБ и кървящата язва за период от 24 г.

 
Подобни са резултатите от наше проучване, включващо 3 433 ендоскопирани диспептични пациенти за 5-годишен период (2014):

  • При 271 случаи (17.8%) от всички ендоскопирани се установи ПЯ.
  • Наличие на ПЯ, свързана с Нр, се установи при 132 пациенти (25.7%).
  • Честотата на инфекцията с Нelicobacter pylori е 32.3% в сравнение с 68% през 1998 г. (Фиг. 2).

 
Фигура 2: Честотата на ПЯ и ПЯ, свързана с Нр инфекция

  
При съпоставяне с данните от предишно наше проучване се наблюдава стабилна тенденция за намаляване честотата на Нр инфекцията, намаляване на случаите с ПЯ, предимно за сметка на ДЯ и значимо повече на ПЯ, свързана с Нр инфекцията.

Въз основа на представените данни за еволюционното развитие на ПЯБ могат да се набележат следните закономерности:

  • Стабилно намаляване честотата на ПЯБ във всички страни по света (особено западните) през последните 20 години.
  • Явлението се обяснява най-вече с намаляване на заразяването с Нр инфекция.
  • Намаляване на ПЯ, свързана с Нр инфекцията, предимно ДЯ, както и на ПЯ Нр-негативна и на т.нар. идиопатични язви, докато НСПВС индуцираната язва показва леко нарастване.
  • Броят на случаите с кървящи язви не намалява и това най-вероятно се дължи на увеличения прием на антикоагуланти у възрастни пациенти заради кардиопротекция.

В заключение: Приведените доказателства дават достатъчно основание да се възприеме пептичната язвена болест за наистина изчезващо заболяване!
  

  

  
  
книгопис:
1.    Arents NL, Thijs JC, van Zwet AA, Kleibeuker JH (2004) Does the declining prevalence of Helicobacter pylori unmask patients with idiopathic peptic ulcer disease? Trends over an 8 year period. Eur J GastroenterolHepatol 16: 779-783.
2.    Axon A (2014) Helicobacter pylori and public health. Helicobacter Suppl 1: 68-73.
3.    Carli DM, Pires RC, Rohde SL, Kavalco CM, Fagundes RB (2015) Peptic ulcer frequency differences related to H. pylori. Arq Gastroenterol 52: 46-49
4.    Chen TS, Luo JC, Chang FY (2010) Prevalence of Helicobacter pylori infection in duodenal ulcer and gastro-duodenal ulcer diseases in Taiwan. J Gastroenterol Hepatol 25: 919-922.
5.    Dore MP, Marras G, Rocchi C, Soro S, Loria MF, et al. (2015) Changing prevalence of Helicobacter pylori infection and peptic ulcer among dyspeptic Sardinian patients. Intern Emerg Med 10: 787-794.
6.    Loffeld RJLF*, Liberov B and Dekkers PEP(2016) Peptic Ulcer Disease: A Vanishing Disease! J Gastric Disord Ther 2(4): doi http://dx.doi.org/10.16966/2381-8689.
7.    Milosavljević T, Kostić-Milosavljević M, Krstić M, Sokić-Milutinović A (2014) Epidemiological trends in stomach-related diseases. Dig Dis 32: 213-216.
8.    Xia B, Xia HH, Ma CW, Wong KW, Fung FM, et al. (2005) Trends in the prevalence of peptic ulcer disease and Helicobacter pylori infection in family physician-referred uninvestigated dyspeptic patients in Hong Kong. Aliment Pharmacol Ther 22: 243-249.