Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2017

Комбиниран мултиканален интралуменен импеданс. рН-метрия и гастроезофагеална рефлуксна болест в детска възраст

виж като PDF
Текст A
д-р Елена Лазарова
Аджибадем Сити Клиник, Токуда Болница, Детска клиника, гр. София


Гастроезофагеалният рефлукс (ГЕР), представляващ пасивно преминаване на стомашно съдържимо в хранопровода, е нормален физиологичен процес, който възниква през деня у здрави кърмачета, по-големи деца и възрастни. Повечето от епизодите са постпрандиално с продължителност под 3 минути без да обуславят клинична симптоматика, както и промени във физическото развитие на децата. ГЕР е самоограничаващо се състояние и липсва необходимост от медикаментозно лечение. ГЕР е с пик на изява между 1-4-месечна възраст. Засягат се еднакво и двата пола. Ежедневни регургитации се наблюдават в 50% у кърмачета до 3-месечна възраст, над 67% на 4 месеца, от 61% до 27% между 6-7-я месец и в 5% над 12-месечна възраст.

За гастроезофагеалната рефлукс­на болест (ГЕРБ) в детска възраст говорим, когато рефлук­тиралото стомашно съдържимо в хранопровода или орофаринкса обуславя обезпокоителни симптоми и/или усложнения. ГЕРБ е по-рядко, но по-сериозно заболяване и изисква диагностично уточняване. Липсват точни данни за честотата на ГЕРБ в детска възраст. В проучване на Dent и сътр. у възрастни пациенти с най-висока честота от 15.1-20% е заболяването в САЩ, следвано от Великобритания и Швеция (10-15%), а под 1% в Испания. ГЕРБ се наблюдава с по-висока честота у деца, претърпели оперативна интервенция за корекция на езофагеална атрезия, с неврологични заболявания, хиатална херния, бронхопулмонална дисплазия, астма, муковисцидоза, наличие на Х. пилорна инфекция. Известно е, че съществува и генетична предиспозиция. Наличие на хромозома 13 локус (13q14) е предиспозиция за ГЕРБ в детска възраст. Наличие на хромозома 9 локус (9q12; 9q31) се среща по-често у кърмачета с езофагит. Предразполагащ фактор е фамилната анамнеза за ГЕРБ, хиатална херния, езофагит, Баретов езофаг. През последните години все повече публикации определят затлъстяването като важен рисков фактор и за ГЕРБ в детска възраст.

У кърмачета и в ранна детска възраст няма симптом или група от симптоми, определящи диагнозата ГЕРБ или предсказващи добър терапевтичен отговор. Регургитациите са характерен симптом за ГЕР у кърмачета, но недостатъчен симптом за диагнозата ГЕРБ поради ниска специфичност и чувствителност. Типичните симптоми за рефлукс у по-големи деца и юноши са киселини със или без регургитации. У юноши с нормално нервно-психическо развитие диагнозата ГЕРБ може да бъде поставена без да се провеждат допълнителни диагностични тестове. Липсват достатъчно доказателства, че ГЕРБ причинява или обостря синуит, фарингит, серозен отит. Бронхиална астма, хроничен ларингит са мултифакторни заболявания. ГЕРБ може да бъде само утежняващ фактор в тяхното протичане.

При липса на киселини или регургитации малко вероятно е бронхиалната астма да се дължи на ГЕРБ. Необходимо е провеждане на диагностични тестове за доказване на екстраезофагеални симптоми на ГЕРБ.

Изучавайки физиологията и патофизиологията на ГЕР и с напредъка на новите технологии, „златният“ стандарт за диагноза на ГЕРБ (24-часова рН-метрия) отстъпи място на неинвазивния и с по-големи възможности диагностичен метод 24-ч. рН-импеданс метрия. рН-метрията регистрира езофагеално рН<4, т.е. наличие на киселинен рефлукс. Не регистрира рефлукс с рН равно или по-високо от рН в езофагеалния лумен. Не регистрира рефлукс с рН близко до нормалното. Персистирането на симптомите, свързани с ГЕР, въпреки лечението с медикаменти, потискащи киселинната секреция, допуска наличие на рефлукс с рН>4. Не може да се докаже с конвеционална рН-метрия.

В последните години все повече (включително и в Детската клиника на Аджи­бадем Сити клиник, Токуда болница) се прилага комбиниран интралуменен мултиканален импеданс (MII) pH метрия. През 1980 г. в Helmholtz Institut fur Biomedizinische Technik, Aachen, Germany се създава нова техника за изследване на течности в гастроинтестиналния тракт – интралуменен импеданс. През 1990 г. Silny описва принципите на техниката. Работната група по импеданс към Европейската асоциация по детска гастроентерология, хепатология и хранене непрекъснато работи за подобряване индикациите, методологията и интерпретацията на резултатите от това изследване, както и изработване на стандарти за детската възраст.

Таблица 1: Симптомите при ГЕРБ се разделят от клиницистите на езофагеални и екстраезофагеални

Езофагеални

прояви

Екстраезофагеални прояви

Кърмачета

Деца до 8 г.

Деца над 8 г.

Юноши

Усложнения

Белодробни

Регургитации и/или повръщане

Незадоволителен тегловен прираст

Неспокойствие у кърмачетата

Коремни болки

Стернална болка

Епигастрална болка

Дисфагия, одинофагия

Киселини

Хематемеза

Рефлукс езофагит

Баретов езофаг

Стриктура на           хранопровода

Аденокарцином

Астма

Ларингит

Фарингит

Отит

Синуит

 

 

 

Неврологични

 

 

 

Sandifer’s s-m

Дентални ерозии у кърмачета

Апнея

Брадикардия

 


Какво е импеданс (Z)?

Това е съпротивление на потока. Измерва се в омове. Импедансът е биполярно измерване между двойка електроди. Импедансът зависи от електрическото съпротивление на заобикалящия ги материал. Разстоянието между двойката електроди определя един импедансен канал. Сондата за рН-импеданс изследване има 6 импедансни пръстена. Те създават импедансна верига, т.е. електричес­ко напрежение, приложено през импедансни пръстени. Йоните в лумена поддържат съпротивлението. Когато липсва съпротивление, омоветe намаляват (Фиг. 1).

Фигура 1:


   

Промяната в импеданса зависи от електрическото съпротивление на заобикалящия ги материал. Ето защо е създадена т.нар. импедансна класификация. С най-ниска проводимост и съответно висок импеданс е рефлуксът, следван от храна, слюнка, езофагеална лигавица, а с най-висока проводимост е въздухът и съответно с най-нисък импеданс (Фиг. 2).

Фигура 2:

 
Промяната в импеданса зависи и от фазата на контракционната вълна на мускулатурата (Фиг. 3, Фиг. 4).

Фигура 3:

     

   
Фигура 4:  

 
Увеличаване на импеданса с 50% от базисния за повече от 2 сек. в най-малко два канала се отчита при рефлуктиране на газ. Рефлуксни епизоди >70/24 ч. за деца над 1 година е патология, а за деца под 1 година рефлуксни епизоди >100/24 ч. Чрез този метод се изчисляват също рефлуксен индекс; химичен клирънс – времето от спадане на рН под 4.0 до възстановяването му; болус клирънс – времето необходимо болу­сът да премине през хранопровода (времето за възстановяване на базисния импеданс) и от особено значение състава на болуса – течност, смесен (газ и течност), само газ. Симптомен индекс (SI) уточнява броя на симптомите, свързани с рефлукс спрямо всички отразени от пациента симптоми. За патологичен се смята когато е над 50%. За доказване на рефлукс с екстраезофагеални прояви допълнително допринася и изчисления симптомен корелационен индекс (SAP). Връзката между симптомите и ретроградното движение на болуса е положителна, ако симптомът възниква 30 сек. след болуса за белодробни и неврологични симптоми и 120 сек. за гастроентерологични симптоми. Само pH не може да диференцира рефлукс от киселинен артефакт, причинен най-често от храни, а импедансът може (Фиг. 5).

Фигура 5:

 
Индикациите за рН-МІІ метрия са същите като за рН-метрия, но особено подходящ е методът за доказване на рефлукс при екстраезофагеални симптоми и при пациенти, неотговарящи на конвенционалната терапия за ГЕРБ, при пациенти на постоянно сондово хранене. При хронична кашлица например е доказано, че в повечето случаи рефлуксът е алкален и слабо киселинен, което не може да се докаже само с рН-метрия (Табл. 2).  

Таблица 2: Сравнение между рН метрия и импеданс

Параметри

рН

Импеданс

Киселинен ГЕР

Да

Да

Некиселинен ГЕР

Не

Да

Слабо киселинен

Не

Да

Газ рефлукс

Не

Да

Височина на рефлукса

1-2 нива

6 нива

Химичен клирънс

Да

Да

Болус клирънс

Не

Да

Постпрандиален ГЕР

Не

Да

   

Германската група за изследване на импеданс и гастроезофагеален рефлукс публикува едно голямо проучване, проведено в болницата в Ахен за периода от януари 2004 г. до юни 2008 г. Изследвани са 700 пациенти, разделени в следните групи:

С гастроентерологични симптоми (коремни болки, повръщане, киселини, метеоризъм, безапетитие) – 329 пациенти.

С белодробни симптоми (хронична кашлица, хроничен бронхит, апнея, тахидиспнея, аспирационна пневмония, стридор, хронични ларингити, дисфония, отити) – 325 пациенти.

Пациенти с неврологични симптоми (дистония, синдром на Sandifer, тикови заболявания) – 46 пациенти.

Пациентите са на възраст от 3 седмици до 16 години, а разпределението по пол е 291 момичета и 409 момчета.

Резултатите показват по-висок процент на доказване на рефлукс с рН-МІІ при неврологични и екстраезофагеални симптоми (Табл. 3).

Таблица 3:

 

Пациенти с

ГИ симптоми (325)

Пациенти с белодробни

симптоми (329)

Пациенти с неврологични симптоми (46)

Общ брой

пациенти (700)

Възраст

1 мес. – 16 год.

1 мес. – 16 год.

3 седм. – 15 год.

6 седм. – 16 год.

Пол

48 жени/66 мъже

57 жени/76 мъже

11 жени/12 мъже

116 жени/154 мъже

Само пат. рН

23%

16%

9%

18%

Пат. МІІ и рН

48%

26%

48%

37%

Пат. МІІ

29%

58%

43%

45%

  

Провеждането на импеданс метрията не е свързано с риск и усложнения. Много рядко може да се наблюдава кървене, улцерации на лигавицата при поставяне на сондата, неправилна локализация и риск за попадане в бронхиалното дърво, както и по време на изследването нарушена локализация, технически неудачи (неработещо устройство и сонда).

Причините и броят на тези неудачи са съпоставими с тези, наблюдавани при рН-метрията. Броят на усложненията е твърде нисък. Бъдещите интереси на изследователите са насочени към комбинация на импеданс с фидеофлуроскопия и манометрия. Разработването на комбиниран импеданс със сатурация, сърдечна честота би било полезно за доказване на рефлукс като причина за кърмаческа апнея.

Импеданс рН-метрията предоставя много повече информация за тежестта и вида на рефлукса, което определя правилния терапевтичен подход. Редица проучвания в детската възраст доказва преобладаване на алкален рефлукс. Това допринася за ограничаване на широко използваните в практиката РРІ, антиацидни препарати. За съжаление, методът все още е доста скъп и не намира широко приложение.

 
  
    

  
книгопис:
1.    Tobias G. Wenzl, Marc A. Benninga, yClara M. Loots, Silvia Salvatore,Yvan Vandenplas, on Behalf of the ESPGHAN EURO-PIG Working Group, Indications, Methodology, and Interpretation of Combined Esophageal Impedance-pH Monitoring in Children: ESPGHAN EURO-PIG Standard Protocol, JPGN, Volume 55, Number 2, August 2012.
2.    Detection of Gastroesophageal reflux in children, using combined multichannel intraluminal impedance and pH-measurement- Data from the German Pediatric impedance group The Journal of Pediatrics, Vol. 158, 4, 2011.
3.    J.Pandolfino,M.Vela, Esophageal-reflux monitoring, Gastrointestinal endoscopy, Vol. 69, 4, 2009.
4.    Y.Vanderplas and C.Rudolph, Pediatric Gastroesophageal reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society of pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition and the European Society of Pediatric Gastroenterology, Herpatology and Nutrition, JPGN, Vol. 49, No4, Oct 2009.
5.    D.Sifrim, Fonari, Esophageal impedance-pH monitoring, Digestive and Liver disease, 40, 161-166, 2008.
6.    Michiel P. van Wijk, Marc A. Benninga, and Taher I. Omari ,Role of the Multichannel Intraluminal Impedance Technique in Infants and Children, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 48:2–12, 2008.
7.    J Dent, H B El-Serag, M-A Wallander, S Johansson, Epidemiology of Gastrooesophageal refluxs disease:A systematic review, Gut 2005;54:710–717.
8.    Rachel Rosen, The importance of multichannel intraluminal impedance in evaluation of children with persistent respiratory symptoms, Am J Gastroenterology 2004, 99:2452-2458.
9.    Т.Wenzl, Investigating esophageal refluxs with intraluminal impedance technick, JPGN, 34:261-268, 2002.
10.    S.Salvatore, S.Arrigo, Y.Vandenplas, Esophageal impedance in children: Symptom-Based Results, The Journal of Pediatrics, Vol. 157, No6.
11.    Tobias G. Wenzl ET.AL., Esophageal pH Monitoring and Impedance Measurement: A Comparison of Two Diagnostic Tests for Gastroesophageal Reflux, JPGN34:519–523, May 2002.

 

Пациенти с

ГИ симптоми (325)

Пациенти с белодробни

симптоми (329)

Пациенти с неврологични симптоми (46)

Общ брой

пациенти (700)

Възраст

1 мес. – 16 год.

1 мес. – 16 год.

3 седм. – 15 год.

6 седм. – 16 год.

Пол

48 жени/66 мъже

57 жени/76 мъже

11 жени/12 мъже

116 жени/154 мъже

Само пат. рН

23%

16%

9%

18%

Пат. МІІ и рН

48%

26%

48%

37%

Пат. МІІ

29%

58%

43%

45%