Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2017

Метаболитен синдром диагностични критерии и методи на оценка

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Мария Миткова Орбецова
Клиника/Секция по Ендокринология и болести на обмяната, УМБАЛ „Св. Георги”, МУ–Пловдив


Въведение

Метаболитният синдром поради стръмно нарастващата си честота, дължаща се основно на пандемията от затлъстяване, се превръща в основен рисков фактор за заболеваемост и смъртност от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) в съвременното общество. Оттам и огромното му социално-икономическо значение.

Ранното откриване и правилно лечение на синдрома заема основно място в профилактиката на захарния диабет тип 2 и ССЗ. Пациентите с метаболитен синдром, дори без наличие на захарен диабет, поддържат висок риск от съдови събития. Патофизиологичните механизми, по които метаболитният синдром увеличава съдовия риск, все още са в процес на изучаване. Той се разглежда като проинфламаторно състояние, последица от оксидативен стрес, което предполага, че всички про- и антиинфламаторни маркери могат да служат за негова характеристика, както и за оценка на последващ сърдечно-съдов риск.


Дефиниция на метаболитния синдром

Международната диабетна федерация (IDF) постига консенсус по отношение на диагностични критерии за метаболитен синдром, въведен от 2005 г. (Табл. 1). В тази дефиниция централното затлъстяване заема ключова позиция, като се отчитат расовите и етнически различия в антропометричните характеристики, отразяващи се на обиколката на талията. Доказването на инсулинова резистентност не се явява задължително – такава се приема при абдоминално отлагане на мастна тъкан.

Таблица 1: Съвременен консенсус за диагноза на метаболитния синдром

Централно затлъстяване

Обиколка на талията ≥94 cm за мъже; ≥80 cm за жени от европеидната раса и специфични стойности при други етнически групи в Китай, Япония и Южна Азия

В съчетание с 2 от следните нарушения:

  • Повишени триглицериди ≥1.7 mmol/l.
  • Понижен HDL-C <1.04 mmol/l за мъже и <1.29 mmol/l за жени или специфично лечение.
  • Повишено артериално налягане ≥130/80 mmHg или лечение на вече диагностицирана хипертония.
  • Повишена плазмена глюкоза на гладно ≥5.6 mmol/l или диагностициран захарен диабет тип 2/НГТ.

   
Методи за оценка на основните компоненти на метаболитния синдром

І. Централно (висцерално) затлъстяване

Наличието на централно затлъстяване (андроиден тип) е основен фактор за възникване на метаболитен синдром и заема определящо място в дефиницията му. Вече е доказано, че това е метаболитно активно затлъстяване, което за разлика от гиноидния (глутео-феморален) тип на преразпределение на мастната тъкан е високорисково.

В практиката масово за оценка на затлъстяването се използва индек­сът на телесна маса (body mass index, BMI), степенуван според критериите на СЗО (Табл. 2), а чрез био-импедансен анализ може да бъде изчислен процентът телесна мастна тъкан, чиито нормални стойности са представени в Табл. 3.

Таблица 2: Степен на наднормено тегло, оценявана по BMI

BMI

Категория

<18,5

Поднормено тегло

18,5-24,99

Нормално тегло

25,0-29,99

Наднормено тегло

30,0-34,99

Затлъстяване І ст,

35,0-39,99

Затлъстяване ІІ ст,

>40,0

Затлъстяване ІІІ ст,

      
Таблица 3: Процент телесна мазнина

 

Мъже

Жени

Нормален

12-20

20-30

Граничен

21-25

31-33

Затлъстяване

>25

>33

    
Количеството на висцералната мастна тъкан най-точно се определя с компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс (томографски срез на ниво L3-4 или L4-5), но тези методи са скъпи и не са подходящи за рутинната клинична практика.

Лесно приложим метод и добър показател за натрупване на висцералната мастна тъкан, който е залегнал в диагностичните критерии за метаболитен синдром е измерването на обиколката на талията. Обиколка над 80 cm за жени и над 94 cm за мъже от европейски произход се приема за маркер за андроиден тип натрупване на мастната тъкан. Широко застъпено в редица проучвания е съотношението талия/ханш, което също дава представа за типа преразпределение на мастната тъкан и може да бъде проследено в хода на лечение. Висцерално затлъстяване се приема при стойности над 1.0 за мъжете и над 0.85 за жените.

Талията се мери по средата между долния ръб на ребрата и илиачните гребени, а ханшът – на нивото на големите трохантери.

ІІ. Въглехидратни нарушения

СЗО официално ревизира дефиницията, класификацията и критериите за диагноза на захарния диабет и неговите усложнения, които много стриктно се спазват при оценка наличието на метаболитен синдром.

Понастоящем се обособяват следните стадии в нарушението на въглехидратния толеранс: нормален глюкозен толеранс; НГТ и/или нарушена гликемия на гладно (НГГ); клинично изявен захарен диабет (Табл. 4).

Таблица 4: Диагностични критерии за оценка на въглехидратния толеранс (mmol/l)

Стадий

Плазмена венозна глюкоза на гладно (ПГГ)

Плазмена венозна глюкоза на 2, час при оГТТ

Глюкоза в цяла кръв на гладно

Глюкоза в цяла кръв на 2, час при оГТТ

Нормален глюкозен толеранс

<6,1

<7,8

<5,6

<6,7

Нарушена гликемия на гладно (НГГ)

6,1-6,9

5,6-6,0

Намален глюкозен толеранс (НГТ)

<7,0

7,8-11,0

<6,1

6,7-9,9

Захарен диабет

>7,0

>11,1

>6,1

>10,0

  
При стойности на глюкоза на гладно над 5.6 mmol/l се препоръчва провеждане на орален глюкозотолерантен тест, но последният не се явява абсолютно необходим за доказване наличието на синдрома.

ІІІ. Атерогенна дислипидемия

Нарушенията във въглехидратния и липидния метаболизъм са тясно интегрирани като компоненти на метаболитния синдром.

Традиционната „атерогенна триада” от високи ТГл, нисък HDL-холестерол и повишен LDL-холестерол се асоциира с 4.4 пъти повишен риск от ССЗ.

Съчетанието с хиперинсулинемия, повишен апо-В и наличие на малки, плътни LDL-частици води до почти 5-кратно нарастване на този риск.

ІV. Хиперинсулинемия

Редица проспективни епидемиологични проучвания (Busselton Study, Helsinki Policemen Study, Paris Prospective Study, Quebec Cardiovascular study) до момента са установили, че хиперинсулинемията (базална и постпрандиална) или на 60-та/120-та минута в хода на оГТТ е независим рисков фактор за ИБС както при диабетици, така и при недиабетици. Има данни за нарушено взаимодействие между инсулина и азотния окис, произвеждан от ендотелните клетки, което е един от потенциалните свързващи механизми между инсулиновата резистентност, от една страна, и артериалната хипертония, тромбогенезата и атеросклеротичните процеси, от друга.

Най-точни методи за оценка са еугликемичната инсулинова кламп-техника, въведена от Andres през 1966 г. и модифицираният минимален модел по Bergman след i.v. ГТТ, разработен през 1979 г. Инсулиновата кламп-техника е „златният стандарт” за обективизиране на дори леки отклонения в инсулиновата чувствителност in vivo, но е скъп и трудоемък метод, изисква сложна апаратура и добре обучен персонал.

Методът на минималния модел определя инсулиновата чувствителност чрез компютърен анализ на нивата на кръвната захар и инсулина, измервани многократно при i.v. ГТТ, като имитира метаболитната система на организма. Тези две техники са трудно приложими в рутинната практика и при обхващане на голям брой болни, особено такива с по-тежки заболявания и съдова патология. Инсулин-толерантният тест е първият разработен метод за оценка на инсулиновата чувствителност in vivo. Преценка се извършва по скоростта на спадане на кръвната захар след болусно венозно инжектиране на инсулина. При инсулин-супресионния тест се въвежда инсулин с фиксирана скорост за компенсиране на предопределено глюкозно-инфузионно ниво.

Достигнатото равновесно състояние на глюкозна концентрация през последните 30 мин. от теста отразяват инсулиновата чувствителност. Посочените два метода също имат място главно в научно-изследователската дейност и не могат да бъдат застъпени в ежедневната клинична практика.

Определянето на базалното ниво на инсулина е лесно достъпно и намира широко приложение, но не разкрива секреторните възможности на β-клетките. Значимите промени на базалните нива на кръвната захар и инсулина обикновено отразяват настъпили вече сериозни нарушения във въглехидратния метаболизъм. Все пак, имайки предвид, че при здрави хора инсулиновото ниво отговаря съответно на нивото на кръвната захар, всяка неадекватно висока за съответната кръвна захар на гладно стойност на инсулина говори за хиперинсулинизъм. По тази причина съотношението между базалните нива на кръвната захар и инсулина може да се използва като показател за неадекватна секреция на инсулин. Въведен е и математически индекс: НОМА-индекс – хомеостазен модел за оценка на инсулинова резистентност, който много добре корелира с показателите на инсулиновата кламп-техника и минималния модел. Моделът се базира на принципа, че контролът на инсулина и глюкозата в състояние на гладно (хомеостатично състояние) се регулират от самоподдържаща се система на обратна връзка между панкреаса, черния дроб и периферните таргетни органи. Въведен е и друг математически индекс: QUICKI – индекс за количествена оценка на инсулиновата чувствителност с логаритмична трансформация на стойностите на инсулина и глюкозата, което се счита за по-точна оценка спрямо изолираните стойности на гладно. Математическите индекси вече широко се прилагат в проучвания при различни инсулин-резистентни състояния, което позволява и сравняване на данните между тях.

Една добра алтернатива за оценка на инсулиновата секреция и съпоставка с нарушенията във въглехидратния метаболизъм за ежедневните клинични нужди е провеждането на оГТТ с проследяване на инсулина. Освен стандартизираните критерии на СЗО за диагностициране на захарен диабет и НГТ тестът също може да даде известна информация за наличие на инсулинова резистентност и хиперинсулинемия.

Интерпретират се параметри, като максимално покачване, сума от нивата, както и площ под кривата на инсулина в хода на теста. Това, което следва да се има предвид е, че инсулинът в хода на теста не е зависим само от глюкозата. В инсулиновия отговор вземат участие чревните хормони, изпразването на стомаха и абсорбцията. Кривата на инсулинемията (както и на кръвната захар) би могла да бъде провокирана от състояния на малабсорбция и по-тежки стомашно-чревни разстройства.

Най-често използваните методи за оценка на инсулиновата чувствителност са представени в Табл. 5.
Както става ясно, най-новата дефиниция на метаболитния синдром не включва оценка на инсулиновата резистентност, която е в основата на предишната дефиниция на СЗО и улеснява до голяма степен поставянето на диагнозата в клиничната практика. Но инсулинова резистентност се установява в болшинството носители на метаболитен синдром и оценката на нейната степен и проследяване в хода на лечението е от изключителна важност.

Таблица 5: Методи за оценка на инсулиновата чувствителност

Еугликемична инсулинова кламп-техника

Минимален модел – многократно определяне при i.v. ГТТ

Тестове за чувствителност към инсулинова инфузия

инсулин-толерантен тест

инсулин-супресионен тест

Параметри на инсулина при оГТТ:

сума от стойностите на инсулина

площ под кривата на инсулина

максимален инсулин/максимално отклонение

Базален инсулин и производни индекси, съобразно базалната кръвна захар:

Съотношение глюкоза/инсулин

НОМА-индекс (Homeostasis Model Assessment): инсулин на гладно (µIU/ml) x кръвна захар на гладно (mmol/l)/22.5

QUICKI (Quantitative Insulin Sensitivity Check Index): 1 / [log (инсулин на гладно) + log (кръвна захар на гладно)]

  

V. Проинфламаторно и протромботично състояние

Въпреки че не са поставени като диагностични критерии за наличие на метаболитен синдром, тези състояния са тясно асоциирани с него и се откриват при много от засегнатите лица, като увеличават сърдечно-съдовия риск. Клинично се откриват с измерване на пикочна киселина, С-реактивен протеин, фибриноген, PAI-1, адипоцитокини (адипонектин, лептин, TNFα, интерлевкини и пр.).

В заключение, метаболитният син­дром е широко разпространено и социално-значимо заболяване в съвременното общество, водещо до силно изразен риск от сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност.

Познаването на етиологичните му фактори, отделните негови компоненти и начините на откриването им ще спомогне, от една страна, за предотвратяване на възникването му в разгърнат вид с прилагане на целесъобразни мерки, а от друга, при вече възникнали нарушения – за навременно и адекватно лечение.

 

 

 
  
книгопис:
1.    Орбецова М. Биомаркери за метаболитен синдром. В „Факти, противоречия, дебати в диагностиката и лечението на сърдечните и съдовите заболявания”. Изд. Арбилис 2016 г., стр. 59-109.
2.    Alberti KGGM, Zimmet P, Shaw J. IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome – a new worldwide definition. Lancet 2005; 366: 1059-1062.
3.    Bloomgarden ZT. Dyslipidemia and the metabolic syndrome. Diabetes Care 2004; 27: 3009–3016.
4.    Carr DB, Utzchneider KM, Hull RL, et al. Intra-abdominal fat is a major determinant of the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III criteria for the metabolic syndrome. Diabetes 2004; 53(8): 2087-1094.
5.    Chen CH, Lin KC, Tsai ST, Chou P. Different association of hypertension and insulin-related metabolic syndrome between men and women in 8437 Nondiabetic Chinese. Am J Hypertens 2000; 13; 846-853.
6.    Chen SJ, Yen CH, Huang YC, et al. Relationships between inflammation, adiponectin, and oxidative stress in metabolic syndrome. PLoS One 2012;7:e45693.
7.    De Fronzo RA, Ferrannini E. Insulin resistance: a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease (Review). Diabetes Care 1991; 14: 173-194.
8.    Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet 2005; 365: 1415–1428.
9.    Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-2497.
10.    Ferrannini E, Buzzigoli G, Bonadonna R, et al. Insulin resistance in essential hypertension. N.Engl J Med 1987; 317: 350-357.
11.    Grundy SM. Metabolic syndrome pandemic. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008; 28: 629–636.
12.    Haffner SM. Epidemilology of insulin resistance and its relation to coronary artery disease. Am J Cardiol 1999; 339: 229-234.
13.    Ingelsson E, Pencina MJ, Tofler GH, et al. Multimarker approach to evaluate the incidence of the metabolic syndrome and longitudinal changes in metabolic risk factors: The Framingham Offspring Study. Circulation 2007; 116: 984–992.
14.    Kaur J. A comprehensive review on metabolic syndrome. Cardiol Res Pract 2014; 2014: 943162.
15.    Lann D, LeRoith D. Insulin resistance as the underlying cause for the metabolic syndrome. Med Clin North Am 2007; 91: 1063–1077.
16.    Liese AD, Mayer-Davis EJ, Tyroler HA, et al. Familial components of the multiple metabolic syndrome: the ARIC Study. Diabetologia 1997; 40: 963-970.
17.    Monteiro R, Azevedo I. Chronic inflammation in obesity and the metabolic syndrome. Mediators Inflamm 2010; 2010:ii.
18.    Onat A, Uyarel H, Hergenc G, et al. Serum uric acid is a determinant of metabolic syndrome in a population-based study. Am J Hypertens 2006; 19: 1055–1062.
19.    Pyorala M, Miettinen H, Laakso M, Pyorala K. Plasma insulin and all-cause, cardiovascular, and noncardiovascular mortality: the 22-year follow-up results of the Helsinki Policemen Study. Diabetes Care 2000; 23(8): 1097-1102.
20.    Robberecht H, Hermans N. Biomarkers of Metabolic Syndrome: Biochemical Background and Clinical Significance. Metab Syn Relat Disord 2016; 14(2):47-93.
21.    Rutter MK, Meigs JB, Sullivan LM, et al. C-reactive protein, the metabolic syndrome, and prediction of cardiovascular events in the Framingham Offspring Study. Circulation 2004; 110: 380–385.
22.    The IDF consensus worldwide definition of the Metabolic syndrome, International Diabetic Federation, 2006.
23.    World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO consultation 1999.

Методи за оценка на инсулиновата чувствителност